溫陽(yáng)法治療大腸癌術(shù)后腹瀉臨床研究

譚林深，樸 瑛，鄭振東

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腫瘤科，遼寧 沈陽(yáng)110016)

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)大腸癌年發(fā)病率約30～50萬(wàn)，大腸癌的發(fā)病率占惡性腫瘤的第1、2位[1-2]。目前結(jié)直腸癌的治療首選手術(shù)根治切除，但術(shù)后一部分患者經(jīng)常發(fā)生腹瀉，有文獻(xiàn)報(bào)道大腸癌術(shù)后腹瀉發(fā)生率高達(dá)47.93%[3-4]。大腸癌術(shù)后腹瀉嚴(yán)重影響患者的身心恢復(fù)和生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以止瀉為主，雖暫時(shí)達(dá)到止瀉效果，但停藥后腹瀉又會(huì)出現(xiàn)。有研究表明運(yùn)用中藥可以顯著改善大腸癌患者的腹瀉癥狀[5-6]。筆者在臨床實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)法治療大腸癌術(shù)后長(zhǎng)期腹瀉患者臨床療效確切，且無(wú)明顯毒副作用，患者生活質(zhì)量也明顯提高。本研究選擇自2018年1月至12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腫瘤科對(duì)27例大腸癌術(shù)后腹瀉患者應(yīng)用中藥湯劑溫陽(yáng)法對(duì)比西藥進(jìn)行療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腫瘤科自2018年1月至12月大腸癌術(shù)后腹瀉患者共54例的臨床資料，其中升結(jié)腸癌10例，橫結(jié)腸8例，降結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸16例，直腸癌(保肛)10例 。按照治療方案不同將其分為觀察組(27例)和對(duì)照組(27例)。觀察組中，男 15 例，女 12 例；年齡42～57 歲，平均(40.16±5.22)歲；病程 2～5 年，平均(2.12±0.55)年。對(duì)照組中，男 14 例，女 13例；年齡 43～58 歲，平均(41.19±5.27)歲；病程 1～4 年，平均(1.50±0.30)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )，具有可比性。本研究經(jīng)患者知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前均行全腹部增強(qiáng)CT或 全身PET/CT 影像學(xué)檢查，同時(shí)行結(jié)腸鏡檢查，活檢病理結(jié)果均是結(jié)腸或直腸腺癌，且均行開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)；②預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；③術(shù)后入院檢查依據(jù)TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)屬于ⅡB～ Ⅲ期；④符合西醫(yī)腹瀉病診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)改司編寫《慢性腹瀉及功能性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]、《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》及第九版《內(nèi)科學(xué)》第二十三章慢性腹瀉)[8]、中醫(yī)泄瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照新世紀(jì)第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)化療禁忌證及藥物過(guò)敏史者[10]；②合并其他重要臟器疾病者，例如：嚴(yán)重心血管疾病、周圍神經(jīng)系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③正在接受持續(xù)行皮質(zhì)類固醇治療者；④入組前3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)；⑤存在感染性腹瀉、痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩、腸結(jié)核、腸傷寒及直腸造口等患者。

1.2 治療方法 兩組患者按指南規(guī)范行術(shù)后化療，低位直腸癌(距肛門10 cm以下)給予放療?；煼桨妇捎肵ELOX方案。

1.2.1 對(duì)照組：患者給予蒙脫石散治療，生產(chǎn)批號(hào)：M23925，1袋/次，3次/d，共口服28 d。

1.2.2 治療組:患者采用溫陽(yáng)法治療。自擬中藥湯劑：基本方是附子理中丸，由黑順片、黨參、干姜、炒白術(shù)各10 g,炙甘草6 g組成，偏腎陽(yáng)虛加吳茱萸3 g、肉豆蔻8g、補(bǔ)骨脂10g、五味子15 g，偏熱加葛根15 g、黃芩10 g、黃連3 g，偏濕重加蒼術(shù)10 g、炒薏苡仁30 g、車前子15 g，伴有腹痛、里急后重加防風(fēng)、陳皮、炒白術(shù)各10 g，白芍20 g。其中附子先煎60 min。每日1劑，水煎2次，每次取藥汁200 ml，每天2次口服，14 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程,由我院中藥房統(tǒng)一提供。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]進(jìn)行臨床療效判定。其中總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/本組受試患者總數(shù)×100%。兩組患者均以第一次腹瀉緩解的時(shí)間和術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的時(shí)間開(kāi)始計(jì)算，記錄結(jié)果，并進(jìn)行比較。

1.3.2 生活質(zhì)量:根據(jù)生活質(zhì)量評(píng)分(KPS)標(biāo)準(zhǔn)確定[12]。

1.3.3 肝腎功能及血常規(guī)：2周化驗(yàn)1次肝腎功能和血常規(guī)，高于正常值范圍判定為指標(biāo)異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹瀉患者治療后療效比較 見(jiàn)表1。觀察組和對(duì)照組兩組間腹瀉有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組腹瀉患者治療后療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療后胃腸道功能恢復(fù)情況 見(jiàn)表2。觀察組和對(duì)照組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較(d)

2.3 兩組患者治療后生活質(zhì)量變化比較 見(jiàn)表3。觀察組和對(duì)照組治療前KPS評(píng)分比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后的KPS評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 觀察組治療期間未出現(xiàn)附子中毒癥狀，定期化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能未出現(xiàn)異常。

表3 兩組患者治療后KPS評(píng)分情況比較(分)

3 討 論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，大腸癌檢出率明顯升高，大腸癌手術(shù)也明顯增多，而大腸癌術(shù)后常常引起腹瀉，引起大腸癌術(shù)后腹瀉的原因從西醫(yī)角度可以概括以下幾方面：首先大腸癌手術(shù)將結(jié)、直腸部分切除后，腸黏膜受損，引起腸黏膜吸收功能障礙；其次直腸癌手術(shù)過(guò)程中行保肛時(shí)，與盆神經(jīng)叢不同程度損傷影響括約肌功能有關(guān)[12-13]，臨床表現(xiàn)為便次多，便意頻繁，肛門墜脹感，便失禁等，稱為直腸癌前切除術(shù)后綜合征[14-15]；再次放化療或手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)引起感染，在使用藥物預(yù)防或治療感染的同時(shí)，使腸道菌群失調(diào)；放化療時(shí)，藥物對(duì)腸壁細(xì)胞的破壞也是重要的原因；手術(shù)并發(fā)癥，如低蛋白血癥，會(huì)使腸壁水腫及癌細(xì)胞刺激5-羥色氨釋放，引起腸梗阻、貧血等，從而導(dǎo)致患者的消化吸收功能降低，也會(huì)導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為大腸癌術(shù)后腹瀉,屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。從中醫(yī)的角度則可分為以下四個(gè)方面：首先大腸癌患者大多數(shù)飲食不節(jié)、嗜食肥甘、釀生濕熱，濕熱容易導(dǎo)致大腸發(fā)??；其次部分大腸癌患者術(shù)前已脾氣虧虛、中氣不足，加上手術(shù)耗氣，致脾陽(yáng)更損，引起泄瀉；再次情緒也是大腸癌患者的常見(jiàn)致病因素之一，患者對(duì)手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂抑郁，常引起肝木不舒，肝脾不和，脾運(yùn)失常而至泄下；雖然結(jié)直腸癌術(shù)后積滯已經(jīng)消失，但在手術(shù)前后已經(jīng)持續(xù)了很長(zhǎng)時(shí)間，加之手術(shù)對(duì)人體正氣的損傷，常引起脾腎陽(yáng)虛，腸失固攝，大腸滑脫不禁而發(fā)生泄瀉。大腸癌術(shù)后腹瀉也與濕邪有關(guān)，濕為陰邪，易傷機(jī)體之陽(yáng)。泄瀉有虛實(shí)之分，大腸癌術(shù)后腹瀉多偏于虛證。李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治瀉九法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。筆者在臨床工作中應(yīng)用溫陽(yáng)法治療大腸癌術(shù)后腹瀉，溫陽(yáng)散寒，益氣健脾，對(duì)腸道的生理功能恢復(fù)有顯著的作用。

附子理中丸由《傷寒論》中理中丸加附子組成，能夠溫中健脾，針對(duì)脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，手足不溫有良好的功效。附子理中丸出自宋朝《太平惠民和劑局方》，由制附子、人參(黨參)、干姜、炙甘草、白術(shù)組成，每丸9 g,每次1丸，每天2～3次。其中制附子是中藥的主要藥物和重要藥物之一，附子為烏頭的子根，其有效成分主要為生物堿，具有補(bǔ)火助陽(yáng)的功效，可以用于治療陽(yáng)虛癥，有很好的回陽(yáng)功效，筆者認(rèn)為附子具有改善腸道微循環(huán)的作用，合理應(yīng)用療效顯著，且未發(fā)現(xiàn)中毒現(xiàn)象，值得臨床進(jìn)一步研究、挖掘。但附子有毒，所以在煎煮時(shí)要格外注意，要先煎60 min以上；黨參、炒白術(shù)有補(bǔ)中益氣、生津止渴、養(yǎng)血和營(yíng)的作用，可以用于脾肺氣虛、氣血雙虧等癥；人參主補(bǔ)五臟，有調(diào)和人體氣血、陰陽(yáng)的作用；干姜能夠溫中散寒，回陽(yáng)通脈，用于脘腹疼痛、嘔吐泄瀉；甘草具有健胃補(bǔ)脾、益氣復(fù)脈等功效，可用于脾胃虛弱、食少便溏等癥。綜上所述，附子理中丸具有溫脾散寒，止瀉止痛的功效，在治療脾胃虛寒、腹痛、嘔吐泄瀉有顯著作用。但有研究表明，附子理中丸長(zhǎng)期反復(fù)給藥對(duì)大鼠肝腎功能和脊髓有一定的影響[16]。

筆者在臨床工作中采用辨證與辨病相結(jié)合的方法，筆者發(fā)現(xiàn)結(jié)、直腸部分切除后，采用溫陽(yáng)法對(duì)大腸癌術(shù)后腹瀉有顯著療效，觀察組治療2個(gè)療程后，腹瀉改善、胃腸功能恢復(fù)、KPS評(píng)分提高明顯高于對(duì)照組，同時(shí)對(duì)腹瀉的伴有癥狀，腹痛、里急后重、排便不盡感、肛門墜脹等也改善明顯。隨著腹瀉癥狀的緩解，患者體力狀態(tài)評(píng)分明顯增加，生活質(zhì)量明顯提高，且患者對(duì)治療疾病的信心也大大增加。治療期間未出現(xiàn)明顯毒副作用。表明溫陽(yáng)法治療大腸癌術(shù)后腹瀉，經(jīng)臨床觀察，療效確切。