腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療腹股溝疝的效果對(duì)比

倪 銘

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)病，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腹股溝缺損區(qū)向體表突出，站立時(shí)可見(jiàn)明顯的突出包塊。腹股溝疝一旦確診，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，避免治療不及時(shí)出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻、疝嵌頓、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。腹股溝修補(bǔ)術(shù)是臨床治療腹股溝疝的主要方法，開(kāi)放腹股溝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單，直接將突出臟器回納至腹腔，對(duì)腹膜進(jìn)行修補(bǔ)[1]。但是手術(shù)創(chuàng)傷性強(qiáng)，術(shù)后感染、疼痛、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率高，影響手術(shù)的整體治療效果。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)在有效治療腹股溝疝的同時(shí)提高了手術(shù)安全性，取得了滿意成效[2]。本文探討開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹股溝疝的療效，內(nèi)容報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月-2020 年1 月收治的88 例腹股溝疝患者，根據(jù)不同手術(shù)方法將患者為觀察組（44 例）和對(duì)照組（44 例）。對(duì)照組44 例患者中男患者41 例，女患者3 例；年齡42～87 歲，平均年齡（64.91±1.47）歲。研究組44 例患者中男患者40 例，女患者4 例；年齡43～86歲，平均年齡（63.39±1.51）歲。兩組患者性別和年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)關(guān)于腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)超聲檢查、X檢查、體格檢查確診；年齡42～87 歲；均為單側(cè)腹股溝疝；首次發(fā)??；符合手術(shù)治療指征；所有患者均知曉研究目的，主動(dòng)配合研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)腹股溝；血液疾??；合并有尿潴留、前列腺增生、頑固性便秘；急癥手術(shù)；復(fù)發(fā)性或嵌頓性腹股溝疝；惡性腫瘤；長(zhǎng)期服用激素或免疫抑制劑患者。

1.3 方法 ①對(duì)照組行開(kāi)放手術(shù)，引導(dǎo)患者取仰臥位，經(jīng)尿道插入尿管，固定好尿管，行硬膜外麻醉。取下腹部腹股溝韌帶上方2 cm斜切口，逐層分離皮下組織至腹外斜肌腱，切開(kāi)腹外斜肌腱膜、腹股溝淺環(huán)，暴露髂恥束、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶。對(duì)精索、疝囊進(jìn)行高位游離，將疝囊經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)回納至腹腔。在疝環(huán)、疝囊頸與腹橫筋膜交界的疝環(huán)處將腹橫筋膜切開(kāi)，進(jìn)入腹膜前間隙，取適量網(wǎng)片覆蓋于恥骨肌孔，確保完全覆蓋后用粗絲線對(duì)缺損部位進(jìn)行間斷縫合，然后固定住網(wǎng)片，依次縫合皮下組織、切口。②觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，取仰臥位，腳抬高15°。術(shù)前經(jīng)尿道插入尿管，固定好尿管。麻醉方式為全身麻醉，氣管插管后在臍下緣置入10 mm Trocar，建立CO2人工氣腹，壓力維持12～14 mmHg。在臍兩側(cè)腹直肌外緣分別置入5 mm、10 mm Trocar，先觀察疝囊位置及周?chē)?、組織情況，疝內(nèi)環(huán)口上2 cm處將腹膜打開(kāi)，建立Retzius及Bogros間隙。分離髂恥束、圓韌帶、腹股溝韌帶、恥骨疏韌帶、腹壁及髂周血管，游離腹股溝疝囊。清理疝囊周?chē)闹窘M織，將疝囊牽引至腹腔，切斷疝囊結(jié)頸部。對(duì)預(yù)備的補(bǔ)片進(jìn)行裁剪，經(jīng)操作口送至腹腔平鋪于腹壁缺損處，修補(bǔ)范圍：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過(guò)中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方至精索成分腹壁化，完全覆蓋股環(huán)、海氏三角區(qū)、疝內(nèi)環(huán)口。打釘固定補(bǔ)片，可吸收縫線逐層縫合，然后關(guān)閉腹膜。觀察出血情況，無(wú)出血時(shí)放氣結(jié)束手術(shù)。③術(shù)后用毛巾墊高陰囊，減輕陰囊疼痛、紅腫癥狀。術(shù)后24 h用1 kg食鹽壓迫腹股溝，減少出血。術(shù)后指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)，不要用力咳嗽，咳嗽時(shí)要壓住術(shù)區(qū)。待通氣功能恢復(fù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食，保持大便通暢。堅(jiān)持功能鍛煉，術(shù)后半年不能劇烈運(yùn)動(dòng)和從事重體力勞動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度），隨訪6 個(gè)月，記錄兩組患者復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥（尿潴留、感染、麻痹性腸梗阻、陰囊血腫）發(fā)生率、生活質(zhì)量（SF-36 評(píng)分）、腹股溝疼痛問(wèn)卷量表（IPQ評(píng)分）。SF-36 評(píng)分通過(guò)生理職能、精神健康、社會(huì)功能等八個(gè)項(xiàng)目評(píng)估患者的生活質(zhì)量，總分100 分，得分越高，提示患者的生活質(zhì)量越高。IPQ評(píng)分越高，提示患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 研究組患者術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均比對(duì)照組短，且研究組患者術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（ ±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（ ±s）

住院時(shí)間(d)觀察組44 80.4±11.7 26.9±6.5 1.1±0.3 3.9±0.7 3.8±0.6對(duì)照組44 81.8±12.1 45.1±8.1 5.2±0.6 8.5±1.4 5.9±0.9 t 0.5517 11.6243 40.5419 19.4940 12.8781 P 0.5826 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)(次)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較 觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者'發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較 例(%)

2.3 兩組患者SF-36、IPQ評(píng)分比較 觀察組患者SF-36 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，且IPQ評(píng)分明顯更低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SF-36、IPQ評(píng)分比較（ ±s，分）

表3 兩組患者SF-36、IPQ評(píng)分比較（ ±s，分）

組別 n SF-36 評(píng)分 IPQ 評(píng)分治療前 治療6 個(gè)月后 治療前 治療6 個(gè)月后觀察組 44 63.4±3.7 88.9±4.5 5.1±0.7 0.9±0.2對(duì)照組 44 62.8±4.1 81.1±6.9 5.2±0.6 1.4±0.4 t 0.7207 6.2808 0.7195 7.4162 P 0.4731 0.0001 0.4738 0.0001

3 討 論

腹股溝疝好發(fā)于老年人、肥胖癥、肺心病患者，男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性[3]。主要與先天性解剖異常、后天性腹壁缺損、腹壁強(qiáng)度低、腹壁薄弱有關(guān)，患者有腹痛、腫脹、惡心嘔吐等癥狀，對(duì)患者的生殖系統(tǒng)、泌尿功能、消化功能有影響。如不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致小腸壞死，不利于患者的預(yù)后。

手術(shù)是根治腹股溝疝的主要方法，開(kāi)放手術(shù)對(duì)醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、麻醉要求相對(duì)較低，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)費(fèi)用較低。但是首先面臨切口選擇問(wèn)題，經(jīng)腹部切口術(shù)后容易發(fā)生腸管粘連，經(jīng)腹股溝切口對(duì)壞死腸管的切除難度大，且腸造口困難[4-5]。開(kāi)放術(shù)中需要大范圍分離充分暴露術(shù)野，對(duì)神經(jīng)組織有明顯損傷，切口大，增加了術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率高。腹腔鏡手術(shù)具有診療一體的作用，可準(zhǔn)確評(píng)估疝囊、腸道活力、周?chē)M織、血流情況，便于術(shù)中精準(zhǔn)分離，減少了對(duì)周?chē)M織損傷[6]。三個(gè)小切口位于腹股溝區(qū)域外，分散分布，對(duì)疼痛敏感度低，術(shù)后IPQ評(píng)分低，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)中將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙有效降低張力，保護(hù)血管，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。手術(shù)耐受性差、疾病疾病眾多的老年患者常存在開(kāi)放手術(shù)禁忌，腹腔鏡手術(shù)降低了手術(shù)創(chuàng)傷，使更多患者有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療。通過(guò)對(duì)比觀察可見(jiàn)，采用腹腔鏡手術(shù)治療的觀察組患者的住院時(shí)間短，患者術(shù)后IPQ評(píng)分低，有效減少鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，手術(shù)效果較開(kāi)放手術(shù)更安全可靠。

綜上所述，在腹股溝疝治療中，開(kāi)放手術(shù)操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，但是創(chuàng)傷性強(qiáng)。腹腔鏡手術(shù)對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求高，費(fèi)用貴，但是切口小、術(shù)后患者疼痛輕、恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，有望成為腹股溝疝的首選治療方案。