腹腔鏡手術(shù)在急性嵌頓性腹外疝治療中的應(yīng)用價值

丁柏成 徐周緯

急性嵌頓性腹外疝是普外科常見的急腹癥之一，如不及時恰當治療，往往會造成腸梗阻、腸穿孔或腸壞死等嚴重并發(fā)癥，甚至威脅患者的生命[1-2]。以往臨床治療急性嵌頓性腹外疝常用的手術(shù)方式為開放性無張力疝修補術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在急性嵌頓性腹外疝的治療中已獲得廣泛應(yīng)用。現(xiàn)回顧性研究本院急診外科診治的63 例急性嵌頓性腹外疝患者臨床資料，探討腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本醫(yī)院急診外科2017 年9 月-2019 年9 月 診 治 的63 例 急 性 嵌 頓 性腹外疝患者，其中行腹腔鏡手術(shù)者36 例，27 例行開放手術(shù)。①腹腔鏡手術(shù)組中男24 例，女12 例，平均年齡（61.5±6.4）歲，斜疝28 例，股疝6 例，直疝2 例。29 例行單側(cè)腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）；5 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有對側(cè)隱匿性疝行雙側(cè)TAPP；2 例合并有絞窄性小腸壞死，行腹腔鏡輔助壞死小腸切除聯(lián)合開放性腹股溝斜疝無張力修補術(shù)。②開放手術(shù)組中男22 例，女5 例，平均年齡（64.4±7.8）歲，斜疝24 例，股疝3 例，直疝1例。24 例行無張力疝修補術(shù)；3 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小腸壞死而行小腸部分切除術(shù)；疝修補術(shù)后1 例患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀再次探查行小腸部分切除術(shù)。兩組患者的年齡、性別、腹股溝疝種類等基本臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ①開放手術(shù)組：以急性嵌頓性腹股溝斜疝為例，擬行無張力疝修補術(shù)：取患者腹股溝區(qū)內(nèi)外環(huán)之間斜形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，游離精索或子宮圓韌帶。小心剝離疝囊，探查并明確疝內(nèi)容物無缺血壞死，完全回納腹腔后將聚丙烯補片覆蓋在腹橫筋膜前方并固定，按層次縫合關(guān)閉切口。如探查疝內(nèi)容物發(fā)現(xiàn)有絞窄壞死，則延長切口，行小腸部分切除+側(cè)側(cè)吻合術(shù)。②腹腔鏡手術(shù)組：以急性嵌頓性腹股溝斜疝為例：腔鏡下復(fù)位疝內(nèi)容物并確定無壞死后擬行TAPP手術(shù)，將3DMax Mesh補片通過患者腹腔植入腹膜前間隙并覆蓋肌恥骨孔，縫合關(guān)閉腹膜。腹腔鏡探查腹腔如發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物小腸嵌頓壞死，則腔鏡下回納嵌頓的小腸，觀察腸管無蠕動呈暗紫黑色，則行腹腔鏡輔助壞死小腸切除聯(lián)合開放性腹股溝斜疝無張力修補術(shù)。腹腔鏡下游離壞死段小腸的系膜，沿患側(cè)穿刺孔擴大延長，將擬切除的小腸部分提出體外切除并行側(cè)側(cè)吻合后回納入腹腔。開放性腹股溝斜疝無張力修補術(shù)方法同前。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的圍手術(shù)期指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后消化道功能恢復(fù)時間、住院時間、住院費用）；術(shù)后并發(fā)癥指標（切口感染、補片感染或排斥反應(yīng)、會陰部或陰囊區(qū)水腫、尿潴留、再次手術(shù)）和隨訪預(yù)后指標（疝復(fù)發(fā)、腹股溝區(qū)慢性疼痛、局部硬塊和異物感、需二期疝修補比例、腸粘連或梗阻），術(shù)后隨訪時間為半年。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件數(shù)據(jù)包，連續(xù)型變量應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗。定性資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，配對設(shè)計定量資料采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較 腹腔鏡手術(shù)組患者的手術(shù)時間長于開放手術(shù)組、住院費用多于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡手術(shù)組患者的術(shù)中出血量少于開放手術(shù)組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡手術(shù)組患者的術(shù)后消化道功能恢復(fù)時間及住院時間較開放手術(shù)組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較（ ±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標比較（ ±s）

住院費用(元)腹腔鏡手術(shù)組36 100.5±18.5 34.3±12.5 2.7±0.6 4.1±0.9 13030.2±1556.4開放手術(shù)組27 81.3±21.2 40.6±17.2 3.3±0.8 4.9±1.7 11015.0±1683.3 t 3.837 -1.674 -3.171 -2.106 4.911 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05消化道功能恢復(fù)時間(d)組別 n 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時間(d)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥指標比較 腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。開放手術(shù)組有1例行再次手術(shù)者系腹股溝斜疝無張力修補術(shù)術(shù)后腹痛無明顯緩解，復(fù)查CT提示腹盆腔積液，再次探查見小腸壞死而行小腸部分切除術(shù)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后'發(fā)癥指標比較 例(%)

2.3 兩組患者隨訪預(yù)后指標比較 隨訪55 例患者并觀察預(yù)后指標，開放手術(shù)組需二期行疝修補者6 例，包括3 例小腸腸管壞死未一期行疝修補、1例疝復(fù)發(fā)患者、2 例補片感染患者，多于腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；開放手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)局部硬塊和異物感患者多于腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），余各項指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者隨訪預(yù)后指標比較

3 討 論

急性嵌頓性腹外疝患者多發(fā)生于老年人[3]，病情進展快，危害大，但如及時治療，總體預(yù)后較好。以往臨床治療急性嵌頓性腹外疝常用的手術(shù)方式是經(jīng)打開疝外被蓋途徑探查嵌頓的疝內(nèi)容物，根據(jù)探查結(jié)果同期行放置補片的無張力腹外疝修補術(shù)或其他手術(shù)方式。但受切口選擇的限制，腹腔內(nèi)病變具有一定的漏診率，術(shù)后并發(fā)癥也較多見。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外多個臨床機構(gòu)已經(jīng)證實在治療急性嵌頓性腹外疝中，腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)在術(shù)后恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥等方面具有一定的優(yōu)越性[4]。

腹腔鏡手術(shù)治療急性嵌頓性腹外疝可有效地探查腹腔內(nèi)組織器官的病變情況，并根據(jù)疝內(nèi)容物有無壞死分別行腹腔鏡下疝內(nèi)容物切除術(shù)或腹腔鏡下疝無張力修補術(shù)。相較于開放手術(shù)方式，可降低腹腔內(nèi)病變的漏診率[4-5]。本研究中有2 例合并有小腸壞死的急性嵌頓性腹股溝斜疝通過腹腔鏡手術(shù)診斷和治療，術(shù)后恢復(fù)快，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后消化道功能恢復(fù)時間及住院時間的長短可以衡量術(shù)后恢復(fù)的快慢，本研究腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后消化道功能恢復(fù)時間及住院時間均短于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)較快。

腹外疝擇期手術(shù)中，腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少于傳統(tǒng)開放無張力疝修補術(shù)已基本達成共識[6]，但急性嵌頓性腹外疝患者采用何種術(shù)式可減少術(shù)后并發(fā)癥暫無統(tǒng)一標準。本研究顯示腹腔鏡手術(shù)在治療急性嵌頓性腹外疝后出現(xiàn)的并發(fā)癥少于開放手術(shù)，這與Abdulhai S A等[7]學者的研究結(jié)果一致。且腹腔鏡手術(shù)也可減少腹股溝區(qū)慢性疼痛、局部硬塊和異物感等遠期并發(fā)癥。原因可能為：腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術(shù)無需解剖腹壁全層及腹股溝管結(jié)構(gòu)，避免了對其直接損傷和術(shù)后的瘢痕化；腹腔鏡手術(shù)的補片材料及放置部位比開放手術(shù)更加符合人體解剖。

急性嵌頓性腹外疝手術(shù)解除嵌頓問題后，能否一期行無張力疝修補一直存在爭論，修補材料的植入需嚴格執(zhí)行無菌原則，對有細菌污染的手術(shù)，不推薦使用材料進行修補[8]。但歐美指南[9]認為術(shù)中是否應(yīng)用補片和術(shù)后并發(fā)癥并無關(guān)聯(lián)，術(shù)中應(yīng)用補片并不會增加術(shù)后補片感染風險。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后隨訪未見補片感染及疝復(fù)發(fā)，開放手術(shù)組多見，因此，采用腹腔鏡手術(shù)可以提高一期疝修補的成功率。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療急性嵌頓性腹外疝不僅可以通過腹腔鏡技術(shù)進一步明確腹腔內(nèi)病變和疝內(nèi)容物壞死等情況，降低了腹腔內(nèi)病變的漏診率進而指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，還具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，而且提高了一期疝修補的成功率。因此，在臨床上對于病情合適的急性嵌頓性腹外疝患者，腹腔鏡手術(shù)具有較大的推廣前景。