20例小兒重癥流感肺炎臨床分析

廖鑫余

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院急診兒科，廣西 南寧 530000）

兒童是流感的高發(fā)人群及重癥流感病例的高危人群，大多數(shù)兒童從出生至6歲前，至少感染過一次流感病毒[1]。其中3歲以下患兒呼吸道癥狀明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕，部分患兒無呼吸困難，肺部聽診有呼吸音減弱和/或肺部啰音，重癥流感肺炎常合并急性呼吸窘迫綜合征，心肌損害，神經(jīng)系統(tǒng)損害，危重癥患兒可進展為多器官功能衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡[2]。本研究選取2015年8月～2019年2月在廣西婦幼保健院PICU住院的20例重癥流感肺炎患兒的臨床資料，進行分析、總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析20例患兒臨床、影像學特點及治療的經(jīng)驗進行總結(jié)，并根據(jù)患兒病情的預后，將患兒分為生存組和死亡組，進行比較分析。

1.2 小兒重癥流感的診斷

患兒入院當天或第二天行無菌性負壓吸引法采集痰標本或鼻拭子標本，若已進行氣管插管，則從氣管導管內(nèi)吸取深部分泌物（部分外院轉(zhuǎn)診入院的患兒已在當?shù)刈鱿嚓P(guān)檢查），用膠體金法方法行甲流流感病毒，乙流流感病毒檢查，同時行痰培養(yǎng)、支原體和衣原體PCR檢查。小兒重癥流感的診斷標準參考2010版：（1）持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰，血痰或胸痛；（2）呼吸頻率快，呼吸困難，口唇發(fā)紺；（3）神志改變：反應遲鈍，嗜睡，躁動，驚厥等；（4）合并肺炎；（5）嚴重嘔吐，腹瀉，出現(xiàn)脫水癥狀；（6）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。危重癥流感（出現(xiàn)以下情況之一）：（1）呼吸衰竭；（2）感染中毒性休克；（3）多器官功能不全；（4）出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重的臨床癥狀[2]。

1.3 相關(guān)試劑和儀器

（1）試劑：甲型/乙型流感病毒抗原檢測試劑盒（Alere，Clearview）；（2）光導纖維支氣管鏡：奧林巴斯，2.5CM；（3）血液凈化機：金寶，flex。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病季節(jié)、年齡和臨床表現(xiàn)

20例患兒中，男性12例，女性8例，男女比例1.5:1，四季均有發(fā)病，冬春發(fā)病16例，夏秋發(fā)病4例，平均發(fā)病年齡（3.2±0.5）歲，3歲以上9例，3歲以下11例，所有患兒均有發(fā)熱、咳嗽癥狀，氣促15例，喘息10例，呼吸困難12例，發(fā)紺12例，咯血2例，腹瀉6例，納差14例，精神差7例，抽搐3例，水腫4例，尿少4例，聽診肺部啰音18例，喘鳴音10例，心動過速10例，生存組危重癥評分（65.10±12.07），死亡組危重癥評分（42.33±7.28），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，（P＜0.05）。20例患兒生存18例，死亡2例，生存組與死亡組患兒年齡、性別構(gòu)成、或發(fā)病時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，（P＞0.05）。死亡組1例患兒由于病情進展迅速，家長選擇放棄，住院時間及機械通氣時間較生產(chǎn)組短，兩組患兒住院時間比較有統(tǒng)計學意義，（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

2.2 并發(fā)癥

呼吸衰竭15例，急性呼吸窘迫綜合征12，例，膿毒性休克11例，多器官功能損害15例，氣胸4例，塑型支氣管炎2例。2例死亡患兒均合并急性呼吸窘迫綜合癥、呼吸衰竭及膿毒性休克，后期進展為多器官功能衰竭，18例生存組患兒中出現(xiàn)2-4種不等肺內(nèi)外合并癥，死亡患兒并發(fā)癥種類明顯高于生存組，（P＜0.05），結(jié)果見表1。

2.3 輔助檢查

2.3.1 病原學檢查

20例患兒流感病毒抗原（甲流、乙流）均為陽性，其余6種常見病毒抗原（腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、偏肺病毒、博卡病毒）均為陰性，同時痰培養(yǎng)細菌、真菌培養(yǎng)和支原體、衣原體PCR為陰性。

2.3.2 實驗室檢查

入院時血常規(guī)：白細胞＜4×1094例，＞10916例，中性粒細胞＞60%12例，CRP＞8 mg/L14例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高2倍以上6例，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）升高2倍以上者10例，乳酸脫氫酶（LDH）升高15例，堿性磷酸酶（AKP）升高8例，白蛋白降低13例，心肌酶升高2例，肌酐及尿素氮升高2例，PaO2（mmHg）/FIO2＜200 10例，其中PaO2（mmHg）/FIO2＜100 7例，PaO2＜50 mmHg 12例，PaCO2＞50 mmHg12例，LAC＞2 mmo/L8例，低血鉀6例，低血鈉8例，酸堿失衡14例。死亡組LDH，AST水平較生存組明顯升高，血小板數(shù)量，白蛋白水平較生存組明顯降低。（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

2.3.3 影像學表現(xiàn)

20例患兒均行胸片檢查，病程初期多表現(xiàn)為小葉性肺炎，隨著病情進展，斑片狀影漸融合成片，表現(xiàn)為中等密度的實變影，其中雙肺病變10例，右肺病變4例，左肺病變6例。11例行肺部CT平掃+三維重建檢查，CT表現(xiàn)為多發(fā)性中等密度實變影，可見充氣征5例，肺實變3例，節(jié)段性肺不張4例，氣胸4例，胸腔積液2例，胸膜增厚1例，支氣管擴張1例，馬賽克征2例，死亡組肺葉受累數(shù)量明顯高于生存組，結(jié)果見表1。

2.3.4 纖支鏡表現(xiàn)

12例患兒行纖支鏡檢查，纖支鏡下病變部位支氣管樹粘膜腫脹，管腔內(nèi)可見多少不等的黏性分泌物，4例段支氣管開口狹窄，2例可見膠凍狀物堵塞支氣管開口，洗出支氣管塑性樣物，1例合并支氣管軟化，1例左側(cè)壞死性支氣管炎并出血，2例可見右側(cè)支氣管狹窄。

表1 生存組和死亡組患兒臨床特征比較

表2 生存組和死亡組患兒生化指標比較

2.3.4 治療

15例患兒合并呼吸衰竭予氣管插管接呼吸機通氣，包括生存組13例和死亡組2例，5例未行呼吸機通氣的患兒行面罩給氧，喘息患兒予激素靜滴+支氣管擴張劑霧化治療，15例患兒予丙種球蛋白1～2 g/kg靜滴，部分肺部實變者10例，短程甲強龍沖擊治療（1～2 mg/kg，連用3天），12例患兒予纖支鏡灌洗，2例合并嚴重膿毒血癥及MODS行床旁連續(xù)血液凈化治療，合并氣胸4例，胸腔積液2例，均行胸腔閉式引流。住院時間5～29天，平均住院時間（9.57±3.04）天，呼吸機通氣時間0～29天，平均（6.54±5.10）天，。

2.3.5 預后及后遺癥

20例患兒死亡2例，病死率10%，其中放棄治療死亡者1例，死亡患兒均合并呼吸衰竭，嚴重ARDS，嚴重膿毒血癥，漸發(fā)展為多器官衰竭。其實4例合并氣胸，2例合并胸腔積液，2例塑性支氣管炎。生存組患兒均在我院呼吸?？齐S診，定期復查血常規(guī)，血生化及肺部CT，繼發(fā)閉塞性支氣管炎2例，慢性肺部疾病2例。

3 討 論

流感病毒屬于正黏液病毒科，根據(jù)病毒顆粒中核蛋白（NP）及膜蛋白（MP）不同特征，將流感病毒分為甲型、乙型及丙型，甲型流感病毒宿主廣泛（人、禽、獸），易發(fā)生顯著變異，可引起世界大流行，根據(jù)血凝酶（HA）及神經(jīng)氨酸酶（NA）抗原的不同，又將甲流病毒進一步分為不同亞型，目前已知HA18種（H1-H18），NA11種（N1-N11）[3]。乙型流感病毒偶爾導致局部爆發(fā)，丙型流感多以散發(fā)病例形式出現(xiàn)，一般不引起流行。

3歲以下嬰幼兒對流感病毒普遍易感，本組病例3歲以下患兒11例，占比55%，3歲以上患兒8例，占比45%。流感具有一定的季節(jié)性，我國北方流行高峰一般在冬春季節(jié)，南方全年流行，高峰發(fā)生在夏季和冬季，一般流行3～4周后自然停止，發(fā)病率高但病死率低。本組患兒夏季發(fā)病4例，占比20%，冬季發(fā)病16例，占比80%，生存率90%，死亡率10%。所有患兒發(fā)病早期均有流感樣癥狀，在發(fā)病48小時高熱不退，2～3天后體溫逐漸升高。本組病例發(fā)現(xiàn)，重癥流感肺炎患兒熱峰較高，在38.5～41.0℃，熱程較長，1周左右達12例，占比60%，以稽留熱和馳張熱為主，喘息明顯，多伴呼吸衰竭及ARDS，還可合并流感相關(guān)性腦炎，以及瑞氏合征等。影像學檢查可見累及范圍迅速擴展，為早期診斷流感肺炎應盡早行病原學檢查，病毒分離法是診斷病毒感染的金標準[4]。

兒童流感肺炎的影像學檢查特點如下：（1）多以點片狀影或大片狀影，呈支氣管肺炎或大片狀肺炎改變。（2）少數(shù)呈雙肺磨玻璃改變。由于肺部CT評估肺部病變更細致，建議患兒病情進展，出現(xiàn)呼吸困難，積極行肺部CT檢查。

本組病例，12例患兒行纖支鏡灌洗術(shù)，其中4例患兒合并節(jié)段性肺不張，3例患兒因分泌物粘稠難清除，部分形成塑型白色粘稠分泌物堵塞支氣管，2例塑型白色粘稠分泌物病理檢查結(jié)果結(jié)合臨床考慮塑型支氣管炎。重癥流感肺炎患兒出現(xiàn)的肺內(nèi)合并癥包括呼吸衰竭、ARDS、塑型支氣管炎、氣胸、胸腔積液、肺實變，肺外合并癥包括膿毒性休克、心肌損害、急性腎損害、流感相關(guān)性腦炎、電解質(zhì)紊亂及應激性高血糖。本組病例顯示，2例死亡患兒肺內(nèi)癥狀重，肺外合并癥多，住院后病情漸加重，較早出現(xiàn)多器官功能衰竭。死亡組的LDH、AST及AKP指標較生存組明顯升高，死亡組的血小板、白蛋白水平比生存組降低。因此，早期的LDH、AST、AKP、白蛋白水平及血小板值可作為嚴重流感肺炎患兒預后的早期預測指標。

流感肺炎抗病毒治療早期建議予神經(jīng)氨酶抑制劑（奧司他韋，15 mg/kg，連用5天），對于重癥流感肺炎，一旦出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，及早予呼吸機通氣，合并嚴重ARDS的患兒常頻通氣不能改變氧合，可用高頻呼吸機治療，出現(xiàn)肺不張、肺實變、痰多粘稠者及早行纖支鏡灌洗治療，本組1例患兒入院后迅速出現(xiàn)嚴重膿毒血癥、腎功能損害，實施股靜脈置管術(shù)，采取靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），經(jīng)治療48小時后病情好轉(zhuǎn)。因此，早期的連續(xù)血液凈化治療對于重癥流感肺炎患兒有可能有助于病情改善。同時，病情早期可使用靜脈用丙種球蛋白沖擊，早期激素治療可能阻斷肺纖維化或閉塞性支氣管炎的進展。

兒童重癥流感肺炎多見于3歲以下的嬰幼兒，近年來3歲以上患兒病例呈上升趨勢，表現(xiàn)為高熱、咳嗽，呼吸困難癥狀出現(xiàn)較早，炎癥反應重，常伴肺內(nèi)外合并癥，并留下后遺癥，建議及早完善病原學檢查，積極行肺部CT檢查，出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難盡早行呼吸機輔助通氣，合并肺不張及肺實變行纖支鏡灌洗，改善肺部通氣，出現(xiàn)急性腎功能損害可行血液凈化治療。