早期應(yīng)用重組人腦利鈉肽對(duì)不停跳冠脈搭橋術(shù)后心功能的影響

黃 震

（北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心心臟外科，北京 100020）

重組人腦利鈉肽（rh-BNP）是利用重組脫氧核糖核酸（DNA）技術(shù)從大腸桿菌中獲得的合成型人類腦利鈉肽，因其有擴(kuò)張血管、利尿排鈉和神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯作用，已被應(yīng)用于心力衰竭的治療[1]。

冠脈搭橋術(shù)（CABG）在1967年首次應(yīng)用，并推廣于全世界。OPCABG目前在我國廣泛開展，隨著手術(shù)技術(shù)及治療理念的逐步提高，術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少，術(shù)后生存率逐步提高[2]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)OPCABG組房顫發(fā)生率低、輸血量少、呼吸機(jī)支持時(shí)間短。但是，關(guān)于重組人腦利鈉肽對(duì)不停跳冠脈搭橋術(shù)后心力衰竭的影響報(bào)道較少。本研究觀察不停跳冠脈搭橋術(shù)后早期應(yīng)用重組人腦利鈉肽對(duì)術(shù)后心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月～2019年12月，在北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心心外科行OPCABG手術(shù)的患者共20例，隨機(jī)分為2組，每組10例。組間年齡及性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法

所有入選患者均行不停跳冠脈搭橋術(shù)，術(shù)前5天停用抗血小板藥物，改用低分子肝素抗凝；患者所用其他藥物均應(yīng)用至術(shù)前晚；搭橋數(shù)量視冠脈造影所示冠脈累及情況而定。術(shù)后對(duì)照組常規(guī)應(yīng)用冠心病二級(jí)預(yù)防措施，包括阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。實(shí)驗(yàn)組在上述治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用重組人腦利鈉肽（商品名新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司）0.0075 μg/（kg·min）持續(xù)泵入48～72 h。本研究已經(jīng)北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心倫理委員會(huì)同意。

1.3 納入排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠脈造影顯示左主干病變或冠脈多支病變[3]；（2）經(jīng)心內(nèi)科及心外科醫(yī)師共同確定應(yīng)行冠脈搭橋術(shù)糾正冠脈病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心臟瓣膜病變，且需手術(shù)干預(yù)者；（2）合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全、室壁瘤、室間隔穿孔等心梗并發(fā)癥者；（3）術(shù)后入ICU時(shí)收縮壓（SBP）＜90 mmHg、心源性休克、血容量不足或任何其他禁忌給予血管擴(kuò)張藥的患者。

1.4 指標(biāo)測定

雅培ARCHITECTi2000電化學(xué)免疫發(fā)光分析儀檢測NT-proBNP日立HITACHI7600全自動(dòng)分立式多項(xiàng)目生化分析儀檢測肌鈣蛋白及離子；化驗(yàn)項(xiàng)目分別于術(shù)前、術(shù)后24、48、72小時(shí)測定。GE Vivid E95超聲心動(dòng)測定LVEF、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、左房內(nèi)徑；分別于術(shù)前、術(shù)后一周、術(shù)后四周測定。

1.5 隨訪

隨訪期間患者恢復(fù)良好，無死亡及再發(fā)心梗病例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重組人腦利鈉肽使用前、后的化驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用重組人腦利鈉肽后，腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、血鈉（Na）較對(duì)照組降低（P＜0.05）（見表1）。

表1 化驗(yàn)指標(biāo)（）

表1 化驗(yàn)指標(biāo)（）

組別 n NT-proBNP（pg/ml） 肌鈣蛋白（ug/L） Na（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后24 術(shù)后48 術(shù)后72 術(shù)前 術(shù)后24 術(shù)后48 術(shù)后72 術(shù)前 術(shù)后24 術(shù)后48 術(shù)后72實(shí)驗(yàn)組 10454.35±228.81731.78±134.81573.38±128.81439.78±135.31 - 0.66±0.120.28±0.170.17±0.02141.25±2.04135.91±3.93136.55±3.36136.86±2.35對(duì)照組 10459.71±203.34875.48±123.84754.35±118.24628.75±118.73 - 0.76±0.160.35±0.160.13±0.04140.89±1.51139.98±1.75140.17±2.11141.76±1.99 t-0.358 -2.574 -8.172 -3.984 - -2.206 0.154 2.423 1.814 -5.029 -2.527 -5.655 P 0.728 0.03 0.001 0.003 - 0.055 0.881 0.038 0.103 0.001 0.032 0.001

2.2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化

心臟超聲心動(dòng)圖提示：左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）較術(shù)前縮小，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較術(shù)前增加（見表2）。

表2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)（）

表2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)（）

組別 例數(shù) LVEF（%） 室間隔厚度（mm） 左室舒張末內(nèi)徑（mm） 左房內(nèi)徑（mm）術(shù)前 術(shù)后1 W 術(shù)后4 W 術(shù)前 術(shù)后1 W 術(shù)后4W 術(shù)前 術(shù)后1 W 術(shù)后4 W 術(shù)前 術(shù)后1 W 術(shù)后4 W實(shí)驗(yàn)組 10 58.10±6.0264.37±11.4166.19±4.828.73±1.03 8.84±1.07 8.94±1.13 54.50±8.9248.80±2.0749.87±7.1342.15±1.8737.32±2.1740.18±2.09對(duì)照組 10 59.23±7.1260.41±10.5365.13±5.678.91±1.15 8.99±1.04 8.89±1.21 56.13±9.4852.97±5.5950.50±8.9142.72±2.0138.28±2.1539.98±1.95 t-0.306 2.158 0.636 0.042 -1.406 -1.172 0.808 -4.997 -0.927 -2.161 -0.922 0.085 P 0.767 0.059 0.541 0.967 0.193 0.271 0.440 0.001 0.378 0.059 0.381 0.934

2.3 臨床結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在圍術(shù)期均無死亡病例。所有患者術(shù)后痊愈出院，均進(jìn)行為期1～3個(gè)月的隨訪，隨訪期內(nèi)所有患者恢復(fù)良好。

2.4 不良反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均無嚴(yán)重并發(fā)癥，偶有血壓一過性下降（收縮壓波動(dòng)至90 mmHg以下），調(diào)整藥物速度后好轉(zhuǎn)；無停藥病例。

3 討 論

重組人腦利鈉肽具有選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和肺循環(huán)血管床的作用，尤其對(duì)小冠狀動(dòng)脈阻力血管的擴(kuò)張作用更有助于改善缺血心肌的微循環(huán)血供，顯著降低心肌耗氧。重組人腦利鈉肽還可選擇性擴(kuò)張肺血管，通過改善心臟舒張功能，降低肺循環(huán)壓力和阻力，增加左心室前負(fù)荷，使心輸出量增加，從而改善患者的心功能。重組人腦利鈉肽還可減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉加壓素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升高血壓的作用，從而減少了循環(huán)容量，減小了體循環(huán)阻力，降低了心室的后負(fù)荷[4]。本組患者使用重組人腦利鈉肽后，血漿血鈉相較對(duì)照組即有降低（P＜0.05）。可能與rh-BNP的利鈉利尿作用有關(guān)，這與rh-BNP的文獻(xiàn)報(bào)道相吻合。

經(jīng)過觀察記錄患者住院期間及出院后1個(gè)月隨訪期中發(fā)生的不良心血管事件，結(jié)果證明rh-BNP安全性高，不良反應(yīng)少，通過有效保護(hù)心肌細(xì)胞、改善心功能，減少了不良心血管事件發(fā)生。

總之，對(duì)于OPCABG術(shù)后患者，尤其是既往曾有心肌梗死患者，早期應(yīng)用rh-BNP不僅可以在短期內(nèi)保護(hù)心肌缺血后受損的心肌細(xì)胞、減輕OPCABG對(duì)機(jī)體的不利影響、降低急性心力衰竭的發(fā)生率，還可以改善患者長期的預(yù)后，使患者從OPCABG中獲益最大化。