有殘留癥狀的抑郁癥患者殘留癥狀對(duì)社會(huì)功能的影響*

趙榮江 牛雅娟 王 剛 吳文源 胡永東 胡 建 王學(xué)義 高成閣 張 寧 方貽儒 黃繼忠0劉鐵榜0 賈福軍

抑郁癥治療的終極目標(biāo)是完全康復(fù)，恢復(fù)患者社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量[1]。但目前所面臨的問題是抑郁癥經(jīng)系統(tǒng)治療后仍有40%的患者存在殘留癥狀[2～4]。殘留癥狀可能發(fā)展為下一次復(fù)發(fā)的前驅(qū)癥狀，影響患者的社會(huì)功能，給社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5～9]。既往研究顯示抑郁癥患者功能受損與其殘留情緒低落、注意力不集中、疲乏感、興趣缺失等殘留癥狀相關(guān)，但抑郁癥患者的殘留癥狀不僅限于上述癥狀。有研究顯示抑郁癥患者經(jīng)系統(tǒng)治療后最常見的殘留癥狀有兩大類：一類是原有核心抑郁癥狀的持續(xù)存在，如抑郁心境、興趣減退、動(dòng)力缺乏、精神運(yùn)動(dòng)性損害、內(nèi)疚感、自殺意念、睡眠障礙等；另一類是抑郁癥的伴隨癥狀，如焦慮癥狀、疲勞感、認(rèn)知功能損害、易激惹、軀體疼痛等[10, 11]。各項(xiàng)殘留癥狀對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能的影響尚不明確，因此本研究將對(duì)抑郁癥患者各項(xiàng)殘留癥狀對(duì)社會(huì)功能的影響深入探討，進(jìn)一步明確哪些殘留癥狀是急性期治療后抑郁癥患者社會(huì)功能受損的主要影響因素，指導(dǎo)臨床治療，以助于有針對(duì)性地控制患者臨床癥狀，進(jìn)一步促進(jìn)患者的社會(huì)功能全面康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究為多中心、橫斷面研究，北京、上海、石家莊、廣州、哈爾濱、南京、西安、深圳8個(gè)城市的11家醫(yī)院參與了調(diào)查，采用連續(xù)采樣的方法對(duì)2014年9月～2015年4月在上述醫(yī)院門診就診的抑郁癥患者進(jìn)行調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)抑郁發(fā)作(F32)或復(fù)發(fā)性抑郁障礙(F33)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18歲；(3)小學(xué)以上文化程度或能夠理解量表的內(nèi)容；(4)本次抑郁發(fā)作后，已使用抗抑郁藥連續(xù)治療8～12周，期間累計(jì)中斷治療天數(shù)≤14 d；(5)急性期治療后，經(jīng)視覺模擬量表評(píng)估，患者主觀癥狀改善≥50%；(6)16項(xiàng)抑郁癥狀快速評(píng)估量表(Brief 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report，QIDS-SR16)總分>5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)共病其他精神疾??；(2)妊娠或哺乳期婦女。本研究已獲各中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會(huì)批件號(hào)：2014-47。所有納入研究對(duì)象均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 方案設(shè)計(jì) 各中心的門診醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)方案培訓(xùn)，對(duì)入組抑郁癥患者，收集患者一般資料，指導(dǎo)患者完成量表評(píng)估。評(píng)估工具包括QIDS-SR16、席漢殘疾量表(Sheehan Disability Scale，SDS)，均為患者自評(píng)量表。參考抑郁癥的序貫治療研究(STAR*D)，本研究設(shè)定QIDS-SR16總分>5分即認(rèn)為該患者有殘留癥狀，各條目評(píng)分≥1分作為存在單個(gè)癥狀殘留的劃界標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 量表評(píng)估 調(diào)查使用自評(píng)評(píng)估工具：(1) QIDS-SR16[12, 13]為患者自評(píng)量表，評(píng)估抑郁癥患者的殘留癥狀及其各癥狀的嚴(yán)重程度。共包括16個(gè)項(xiàng)目，均采用0～3分進(jìn)行4級(jí)評(píng)分，總分0～27分(取第1～4項(xiàng)目的最高分，第6～9項(xiàng)目的最高分，第15、16項(xiàng)目的最高分和其他項(xiàng)目的評(píng)分之和)，得分越高，表明患者抑郁癥狀越嚴(yán)重。(2) SDS[14]共包括3個(gè)項(xiàng)目，分別測(cè)量抑郁癥狀對(duì)患者在家庭、工作/學(xué)校和社交中的表現(xiàn)所造成的影響。采用0～10評(píng)分，總分0～30分，得分越高表明患者存在的功能損害越嚴(yán)重。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，按照SDS總分劃分是否社會(huì)功能損傷，先做單個(gè)殘留癥狀Logistic回歸模型分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)有差異的殘留癥狀，控制患者年齡、病史(首/復(fù)發(fā))后，采用多因素Logistic回歸模型分析，探索單個(gè)殘留癥狀與社會(huì)功能損傷之間的關(guān)聯(lián)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)情況 11家中心共收集有殘留癥狀的患者733 例。其中男269例，女464例；平均年齡(43.1±14.8)歲；首次發(fā)病449例，復(fù)發(fā)病例284例；平均受教育年限(12.11±3.63)年。殘留癥狀比例出現(xiàn)情況為：注意力/決策力下降(82%)、精力不足(80%)、興趣減退(75%)、感覺沮喪(72%)、睡眠不深(72%)和反應(yīng)遲鈍(70%)、對(duì)自己的看法(45%)、坐立不安(45%)、早醒(44%)、睡眠太多(41%)、入睡困難(39%)、自殺觀念(34%)、食欲降低(31%)、體重增加(28%)、體重減低(28%)、食欲增加(19%)。

2.2 社會(huì)功能損傷的回歸分析 以社會(huì)功能損傷作為因變量，分別與單因素比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的16個(gè)殘留癥狀，包括入睡困難、睡眠不深、早醒、睡眠太多、感覺沮喪、食欲降低、食欲增加、體重降低、體重增加、注意力/決策力下降、對(duì)自己的看法、自殺觀念、興趣減退、精力不足、反應(yīng)遲鈍、坐立不安等，構(gòu)建單因素Logistic回歸模型。結(jié)果見表1。將單因素Logistic分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的殘留癥狀作為自變量，納入逐步多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，抑郁癥殘留癥狀興趣減退、感覺沮喪、反應(yīng)遲鈍、坐立不安和食欲降低是緩解期有殘留癥狀抑郁癥患者社會(huì)功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 社會(huì)功能損傷作Logistic回歸分析

表2 社會(huì)功能損傷多因素Logistic回歸分析

3 討論

抑郁癥治療的主要目標(biāo)是臨床治愈與患者各項(xiàng)功能恢復(fù)，提高臨床治愈率，盡可能地使患者所有抑郁癥狀都消失，最大限度減少病殘率和降低患者自殺率，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而恢復(fù)患者社會(huì)功能、職業(yè)功能、學(xué)習(xí)功能，使患者的人際交往以及心理-社會(huì)功能恢復(fù)到疾病前的良好狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量[1]。美國(guó)STAR*D研究發(fā)現(xiàn)[8]，依據(jù)QIDS-SR16結(jié)果，抑郁癥患者經(jīng)系統(tǒng)抗抑郁藥物治療后，僅33%的患者達(dá)到臨床痊愈；該研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過為期 14周的抗抑郁治療后，僅47%的患者 QIDS-SR16評(píng)分較基線降低 50%以上，這表明有超過一半的抑郁癥患者經(jīng)一線抗抑郁藥物治療后并沒有達(dá)到理想的治療效果，仍有殘留癥狀。中國(guó)一項(xiàng)多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，抑郁癥患者經(jīng)急性期抗抑郁藥物系統(tǒng)治療8～12周后，仍有將近50%的患者存在殘留癥狀，主要?dú)埩舭Y狀為注意力/決策力下降、精力不足、興趣減退、 感覺沮喪、睡眠不深等[15]。抑郁癥患者經(jīng)治療后如果長(zhǎng)期持續(xù)存在多項(xiàng)殘留癥狀，患者功能損害也將更為明顯[16, 17]。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥殘留癥狀與多數(shù)功能域損害、綜合功能損害均存在密切關(guān)聯(lián)，殘留癥狀越多，患者的生活質(zhì)量及社會(huì)功能受損越嚴(yán)重，殘留癥狀被視為影響患者社會(huì)功能水平最突出的因素[18]。本研究通過對(duì)抑郁癥患者殘留癥狀回歸模型分析，探索單個(gè)殘留癥狀與社會(huì)功能損傷之間的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示殘留癥狀興趣減退、感覺沮喪、反應(yīng)遲鈍、坐立不安和食欲降低與患者社會(huì)功能損害有關(guān)。與本研究結(jié)果不完全一致，既往有研究結(jié)果顯示[19]，抑郁癥患者經(jīng)治療臨床癥狀緩解后，殘留疲勞癥狀、精神運(yùn)動(dòng)性改變、睡眠紊亂和體重改變對(duì)患者功能影響最大，這可能與研究所選樣本不同有關(guān)，本研究中所選研究對(duì)象均為經(jīng)急性期治療后殘留癥狀較多的患者，QIDS-SR16總分>5分，而既往研究對(duì)象QIDS-SR16總分相對(duì)較低。Romera I等[20]研究顯示，在獲得臨床緩解的抑郁癥患者中，特別是在無(wú)焦慮癥狀的情況下，殘留抑郁核心癥狀，可預(yù)測(cè)患者的功能水平，與本研究的結(jié)果基本吻合，本研究顯示抑郁癥患者經(jīng)治療后殘留癥狀如興趣減退、感覺沮喪和坐立不安影響患者社會(huì)功能水平，且殘留癥狀越多，患者社會(huì)功能受損越嚴(yán)重。由此可見，在治療抑郁癥的過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者上述殘留癥狀的關(guān)注，盡可能減少殘留癥狀的發(fā)生，并定期隨訪，必要時(shí)給予藥物和心理干預(yù)等綜合治療，可能有助于減少患者功能損傷的發(fā)生率，降低危害程度，最大限度恢復(fù)患者的社會(huì)功能。

抑郁癥患者治療后殘留癥狀與患者的社會(huì)功能密切相關(guān)，患者殘留癥狀過多導(dǎo)致患者社會(huì)功能受損更為顯著，降低了患者的生活質(zhì)量滿意度和醫(yī)療滿意度[20, 21]。本研究所選研究對(duì)象均為殘留癥狀較多的患者，進(jìn)一步明確了不同殘留癥狀對(duì)有殘留癥狀的抑郁癥患者社會(huì)功能的影響，結(jié)果與既往研究結(jié)果類似，有殘留癥狀的抑郁癥患者社會(huì)功能損害更嚴(yán)重，病程多呈慢性化傾向[22, 23]。既往研究結(jié)果顯示，約80%的抑郁癥患者有睡眠障礙，而且經(jīng)系統(tǒng)治療后仍有殘留癥狀長(zhǎng)期持續(xù)存在，在經(jīng)過系統(tǒng)治療的且達(dá)到臨床痊愈的抑郁癥患者中[漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≤7分]，依然有40%的患者殘留有睡眠障礙，睡眠障礙也是抑郁癥發(fā)作的前驅(qū)癥狀[11]。本研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙出現(xiàn)的比例較高，但經(jīng)回歸分析結(jié)果顯示，睡眠障礙并不是患者功能受損的影響因素，可能與本研究所選研究對(duì)象殘留癥狀的構(gòu)成比例特點(diǎn)有關(guān)。

綜上所述，抑郁癥患者可出現(xiàn)不同程度的功能損傷，且功能損傷與睡眠太多、感覺沮喪、食欲降低、自殺觀念、興趣降低、反應(yīng)遲鈍、坐立不安等殘留癥狀密切相關(guān)，殘留癥狀是功能損傷發(fā)生的影響因素，提示臨床醫(yī)生在抑郁癥的治療時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述殘留癥狀，從而降低患者的功能受損，以最大程度恢復(fù)患者的社會(huì)功能。