急性闌尾炎保守治療與內(nèi)鏡下逆行治療的療效對比研究

沈文擁，唐靜，吳濤，石建華，劉珍貝，劉愛民

重慶市涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 408099

急性闌尾炎是臨床上常見疾病，發(fā)病率高。目前闌尾炎的治療方式主要是外科手術(shù)切除和抗生素消炎保守治療。闌尾切除術(shù)療效確切，但術(shù)后常見并發(fā)癥為切開感染、黏連性腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫等，在開放式闌尾切除術(shù)發(fā)生率高達11.1%，腹腔鏡闌尾切除術(shù)為8.7%[1]。

部分單純性闌尾炎藥物保守治療，可能轉(zhuǎn)化為闌尾周圍膿腫，療程較長。隨著消化道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，基于化膿性膽管炎的內(nèi)鏡逆行插管引流治療方法，消化內(nèi)鏡醫(yī)生創(chuàng)新性提出了內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)(ERAT)，插管闌尾管腔，使闌尾管腔通暢，達到引流目的。本文旨在比較急性闌尾炎的保守治療和內(nèi)鏡下ERAT治療的臨床效果，為急性闌尾炎的臨床治療提供多種治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年6月涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)科收治且符合以下納入和排除標準的99例急性闌尾炎的臨床診治資料，其中57例采用單純抗生素保守治療(A組)，男性36例，女性21例，平均年齡53.44歲。42例采用抗生素聯(lián)合ERAT治療(B組)，男性23例，女性19例，平均年齡47.67歲。A組中急性單純性闌尾炎32例(A1組)、闌尾膿腫25例(A2組)。B組中急性單純性闌尾炎24例(B1組)，闌尾膿腫18例(B2組)。

1.2 病例選擇 納入標準：(1)符合外科學第九版診斷標準[2]的急性闌尾炎；(2)內(nèi)鏡下闌尾炎診斷標準：闌尾開口處明顯充血腫脹，或見包塊并開口處見白色膿液附著，回盲瓣、回腸末段、升結(jié)腸無多發(fā)充血糜爛、潰瘍；(3)年齡18～85歲，性別不限。排除標準：(1)住院＜2 d自動出院；(2)闌尾炎治愈但因其他疾病仍住院；(3)排除嚴重心肺等重要臟器功能不全，有腸鏡檢查及治療禁忌證；(4)孕婦。

1.3 治療方法

1.3.1 ERAT術(shù)儀器及材料 腸鏡(PENTAX/EG-3890MF)，負壓吸引器，注水泵，透明帽或尖透明膜(趙奎教授發(fā)明)，導絲、ERCP切開刀(Boston Scientific)。

1.3.2 ERAT方法 患者術(shù)前簽署知情同意書。入院后禁食不禁飲，常規(guī)行腸道準備，復方聚乙二醇電解質(zhì)散(恒康正清)兩盒沖溫開水2 000 mL分次口服導瀉，4～6 h后行ERAT術(shù)，本組資料只采用闌尾插管后沖洗闌尾腔。參照劉冰熔教授ERAT手術(shù)步驟：(1)患者左側(cè)臥位；(2)丙泊酚靜脈麻醉或無需麻醉；(3)常規(guī)腸鏡檢查；(4)闌尾腔插管：充分暴露闌尾開口，采用透明帽推開闌尾瓣，觀察闌尾開口處有無膿腫、出血等情況，切開刀伸出透明帽前端平齊，導絲引導下插管(圖1A)，插管有困難，可旋轉(zhuǎn)切開刀對準開口插管或退鏡后改用尖透明帽再次進鏡插管，插管成功后，可適量注入5 mL生理鹽水，并在彩超監(jiān)測下，確定進入闌尾腔內(nèi)；(5)闌尾腔沖洗：用5 mL注射器，替硝唑氯化鈉注射液100 mL和生理鹽水反復沖洗(圖1B)，直至沖洗液較為清亮；(6)術(shù)后患者可一般活動，禁食4～6 h后，無腹痛加重可進流質(zhì)飲食，監(jiān)測生命體征，觀察腹痛情況。

1.3.3 藥物治療 所有患者接受了三代頭孢或喹諾酮類+替硝唑氯化鈉注射液消炎，補充水電解質(zhì)治療。

圖1 ERAT手術(shù)操作

1.4 觀察指標 單純性闌尾炎治療過程中進展為闌尾膿腫病例；ERAT治療過程中成功率、穿孔、出血并發(fā)癥；腹痛緩解時間；住院時間；入院時白細胞和入院后第3天白細胞。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用IBMSPSS21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，Levene方差齊性檢驗，方差齊，采用t檢驗；方差不齊，采用Wilcoxon W秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，T＜1采用Fisher確切概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ERAT治療及并發(fā)癥 B組患者均順利完成插管及行ERAT沖洗治療，無穿孔、出血并發(fā)癥發(fā)生。單純性闌尾炎治療過程中進展為闌尾膿腫B1組發(fā)生0例、A1組3例，A1組發(fā)生率較B1組高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 各組患者腹痛緩解時間、住院時間、白細胞計數(shù)比較 與A1組比較，B1組患者入院后的腹痛緩解時間快、住院時間短，第三天復查白細胞計數(shù)恢復快，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但入院時的白細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。與A2組比較，B2組患者入院后腹痛緩解時間快，住院時間短，第3天復查白細胞計數(shù)恢復快，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但入院時的白細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 B1與A1患者的腹痛緩解時間、住院時間和白細胞計數(shù)比較()

images/BZ_87_207_2627_2273_2680.pngB1組A1組t值P值24 32 2.04±0.55 3.03±0.74-5.505＜0.05 4.79±0.78 6.06±1.01-5.108＜0.05 12.56±2.09 12.84±2.24-0.487 0.629 6.77±1.81 8.44±2.27-2.951 0.005

表2 B2與A2患者的腹痛緩解時間、住院時間和白細胞計數(shù)比較()

images/BZ_87_207_3001_2273_3055.pngB2組A2組t值P值18 25 2.83±0.62 4.64±1.11-6.215＜0.05 8.00±1.03 10.32±3.60-2.648 0.011 13.70±2.10 13.59±2.41-0.152 0.880 7.18±1.96 9.17±1.97-3.261 0.002

3 討論

闌尾多位于右下腹，闌尾可能與腸道菌群密切相關(guān)，LIU等[3]研究人員通過對急性闌尾炎兔子模擬行ERAT和外科手術(shù)切除后免疫功能的影響研究發(fā)現(xiàn)，ERAT對腸道益生菌群影響少，保留了闌尾的正常生理功能。

急性闌尾炎的主流治療方式仍然是闌尾切除。闌尾切除后的并發(fā)癥也常見[1]，還有大腸癌發(fā)病率增高14%，與潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病存在相關(guān)性[4]。對于單純性急性闌尾炎，抗生素保守治療備受關(guān)注，研究顯示，抗生素治療沒有增加并發(fā)癥和死亡率，復發(fā)后可再行闌尾切除術(shù)，抗生素保守治療可提供給選定抗生素保守治療的患者[5-6]。

闌尾管腔狹小、開口小，容易因糞石或淋巴濾泡增生導致管腔阻塞，為細菌滋生繁殖創(chuàng)造了良好條件。急性闌尾炎發(fā)病機制在于闌尾腔梗阻與繼發(fā)細菌感染，基于化膿性膽管炎的內(nèi)鏡擬逆行插管引流治療方法，劉冰熔教授團隊創(chuàng)新性提出了ERAT，插管闌尾管腔，使闌尾管腔通常，達到引流、消除細菌感染的目的[7-8]。國內(nèi)較多臨床研究認為抗生素聯(lián)合ERAT治療急性非復雜性急性闌尾炎、闌尾膿腫具有插管成功率高、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點，并可通過腸鏡檢查提高闌尾炎的病因檢出率[9-15]。

在ERAT治療過程中，應注意以下幾點：(1)請胃腸科會診，患者選擇保守治療后行ERAT；(2)盡早行腸道準備，安排ERAT治療；(3)ERAT可在無痛苦腸鏡或普通腸鏡下進行；(4)在腸鏡進鏡過程中，避免帶襻進鏡；(4)帶透明帽，插管困難時，改用尖透明帽；(5)插管困難時，避免暴力，可旋轉(zhuǎn)弓刀，導絲引導，彩超監(jiān)測下插管，插管過程中，若遇到阻力較大，避免盲目插管導致出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生；(6)沖洗過程中，用5 mL空針沖洗，快速沖洗，避免一次沖洗液體過多，導致闌尾腔內(nèi)高壓穿孔。本研究中，每例病例只進行了一次ERAT，用替硝唑氯化鈉注射液和生理鹽水沖洗，對急性闌尾炎治療獲得較好效果，與李建義等[15]研究結(jié)果一致。在單純應用抗生素治療的患者中，有3例進展為闌尾膿腫，住院時間明顯延長，抗生素升級治療，而在抗生素聯(lián)合ERAT組中，腹痛緩解快，住院時間短，并發(fā)癥少。對急性闌尾炎并闌尾膿腫患者，本已無外科手術(shù)指征，ERAT提供了一種新的治療手段。

本研究床旁彩超監(jiān)視插管相比X線監(jiān)視，避免了X射線輻射，提供臨床開展便利，但是床旁彩超監(jiān)視下插管，更應注意導絲進入及插管避免暴力損傷，以免闌尾穿孔。對于膿腫，可能置入塑料支架、持續(xù)性引流，可能更有益，目前還沒有專用闌尾內(nèi)引流支架，也罕見大樣本的闌尾支架內(nèi)引流與單純沖洗治療的療效對比研究結(jié)論，因此，需進一步研究。

綜上所述，ERAT為急性單純性闌尾炎和闌尾膿腫患者提供了一種新的治療方法，逐步在臨床工作中得到推廣，保留了闌尾完整的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，創(chuàng)傷少、恢復快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。但是臨床開展仍需把握好適應證及禁忌證，對壞疽性闌尾炎需注意識別，請普外科醫(yī)師會診及與患者充分溝通后開展。