超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)不同阻滯部位對(duì)足部手術(shù)患者麻醉效果的影響

蔡文博，郝建紅，張潔，羅振國(guó)，董補(bǔ)懷，易雙強(qiáng)

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710054

足部手術(shù)是臨床常見(jiàn)的骨科手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致劇烈的疼痛，因此，選擇合適的麻醉管理尤為重要[1]。靜脈鎮(zhèn)痛是臨床常用的麻醉手段，可一定程度緩解疼痛，但經(jīng)臨床大量實(shí)踐證實(shí)其易引發(fā)嘔吐、惡心等反應(yīng)[2]。超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯是近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床的一種麻醉手段，對(duì)降低患者手術(shù)疼痛，減少阻滯時(shí)間具有顯著效果[3]。但有研究表示，不同阻滯部位對(duì)阻滯效果具有一定影響，神經(jīng)直徑的不同對(duì)局麻藥物的擴(kuò)散情況、速度及阻滯效果均具有較大影響[4]。既往臨床對(duì)于阻滯部位的相關(guān)研究較少，本研究在超聲引導(dǎo)下，對(duì)坐骨神經(jīng)分叉近端及坐骨神經(jīng)分叉遠(yuǎn)端的脛、腓總神經(jīng)進(jìn)行阻滯，旨在證實(shí)不同阻滯部分對(duì)麻醉效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院收治的足部手術(shù)患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[5]，均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②意識(shí)清楚，無(wú)精神、語(yǔ)言溝通等障礙；③均于我院行足部手術(shù)，檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有凝血功能障礙者；②合并有感覺(jué)及下肢運(yùn)動(dòng)障礙；③合并有外周血管性疾病、糖尿病、心肺疾病者；④合并有嚴(yán)重神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組中男性32例，女性18例；年齡31～69歲，平均(50.73±3.26)歲。對(duì)照組中男性30例，女性20例；年齡32～70歲，平均(50.49±3.42)歲。兩組患者性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均于手術(shù)前30 min注射阿托品(生產(chǎn)廠家：江蘇漣水制藥有限公司，規(guī)格：1 mL：0.5 mg，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33031177)0.5 mg、苯巴比妥鈉(生產(chǎn)廠家：上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 mL：0.1 g，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31030601)0.1 g，入室后開(kāi)始吸氧，將上肢外周靜脈開(kāi)放，并給予患者復(fù)方氯化鈉液(生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：500 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052929)500 mL進(jìn)行靜脈滴注。接著通過(guò)監(jiān)護(hù)儀的連接對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏飽和度和心電圖的監(jiān)測(cè)?；颊呷?cè)臥位，將患側(cè)朝上，使腘窩部位暴露。在進(jìn)行阻滯前，靜脈注射5 μg舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 mL：100 μg×10支，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20160134)，以減少阻滯過(guò)程中出現(xiàn)的疼痛及不適感。再通過(guò)美國(guó)索諾聲生產(chǎn)的便攜式彩色超聲儀對(duì)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)，專用穿刺針選用Stimuplex D(8 cm)，高頻線陣探頭為美國(guó)Sonosite公司生產(chǎn)(22 G、12 MHz)。掃描部位從患者腘橫紋處的中間稍偏外側(cè)處開(kāi)始，超聲圖像均通過(guò)取神經(jīng)短軸方式獲取，接著適當(dāng)加大探頭壓力，調(diào)整增益與掃描深度用以獲取最佳的掃描圖像。在平面內(nèi)通過(guò)進(jìn)針?lè)ㄗ⑺?，將針尖調(diào)整到最佳位置后，將少量生理鹽水注射到神經(jīng)周圍，直至將神經(jīng)周圍包裹且未在鞘膜下擴(kuò)散，未出現(xiàn)腫脹則表示入針位置正確，接著將藥液注入直至充分將神經(jīng)包繞。對(duì)照組患者采取坐骨神經(jīng)阻滯，在與患者坐骨神經(jīng)分叉靠近心端約3～5 cm處注入20 mL麻醉藥物混合液。觀察組患者采取脛、腓總神經(jīng)阻滯，在坐骨神經(jīng)分叉處的遠(yuǎn)心端，于患者腘橫紋處，向腓總神經(jīng)、脛總神經(jīng)中各注入10 mL麻醉藥物混合液。兩組患者采用的麻醉藥物混合液配方均為：10 mL 2%利多卡因(生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20 mL：0.4 g，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31032082)+10 mL 0.75%鹽酸羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：100 mL：0.2 g，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20111992)。兩組患者在阻滯30 min后，若患者感到阻滯不完全則通過(guò)其他麻醉方式進(jìn)行阻滯；若出現(xiàn)由于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者不能耐受或需要使用止血帶的情況，則根據(jù)患者具體情況進(jìn)行全身麻醉或適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的阻滯成功率；(2)比較兩組患者的穿刺時(shí)間、成像時(shí)間、操作時(shí)間；(3)比較兩組患者的運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)感覺(jué)阻滯完善時(shí)間；(4)記錄兩組患者治療過(guò)程中及出院1周后隨訪時(shí)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的阻滯成功率比較 兩組患者的脛神經(jīng)阻滯完全率、腓總神經(jīng)阻滯完全率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的阻滯成功率比較[例(%)]

2.2 兩組患者的穿刺時(shí)間、成像時(shí)間及操作時(shí)間比較 兩組患者的穿刺時(shí)間、成像時(shí)間及操作時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)感覺(jué)阻滯完善時(shí)間比較 觀察組患者的脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、脛神經(jīng)感覺(jué)、腓總神經(jīng)感覺(jué)阻滯完善時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者的穿刺時(shí)間、成像時(shí)間及操作時(shí)間比較(，min)

表2 兩組患者的穿刺時(shí)間、成像時(shí)間及操作時(shí)間比較(，min)

images/BZ_77_1264_3002_2264_3055.png觀察組對(duì)照組t值P值50 50 4.31±1.07 4.45±1.02 0.669 0.504 3.96±1.27 4.11±1.23 0.599 0.549 8.64±1.94 8.89±2.06 0.624 0.533

表3 兩組患者的運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)感覺(jué)阻滯完善時(shí)間比較(，min)

表3 兩組患者的運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)感覺(jué)阻滯完善時(shí)間比較(，min)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)17.26±3.14 21.52±4.37 5.597＜0.05腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)16.84±2.72 21.37±3.83 6.818＜0.05脛神經(jīng)感覺(jué)9.05±1.37 11.39±2.61 5.613＜0.05腓總神經(jīng)感覺(jué)8.39±1.53 11.45±2.72 6.933＜0.05

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)穿透血管、穿刺時(shí)感覺(jué)異常、局部麻醉藥物中毒等不良反應(yīng)，患者出院一周后進(jìn)行隨訪，也未發(fā)生運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)異常等神經(jīng)損傷現(xiàn)象。

3 討論

骨科足部手術(shù)是臨床常見(jiàn)的手術(shù)之一，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者機(jī)體傷害大，因此手術(shù)疼痛感較為明顯，因此，在手術(shù)過(guò)程中給予患者合理的麻醉是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提。既往多通過(guò)靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外麻醉等麻醉手段進(jìn)行麻醉處理，但麻醉效果不佳，阻滯持續(xù)時(shí)間較短，患者不良反應(yīng)發(fā)生率高[6]。近年來(lái)，隨著我國(guó)對(duì)超聲技術(shù)的不斷深入研究，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯已逐漸應(yīng)用于臨床，為神經(jīng)阻滯技術(shù)的推廣及發(fā)展帶來(lái)有效改變[7]。有研究表示，對(duì)于足部手術(shù)患者，可通過(guò)超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯，麻醉效果顯著，安全性高[8]。

坐骨神經(jīng)可支配下肢足踝部多數(shù)神經(jīng)，在患者腘窩上5～7 cm處，坐骨神經(jīng)的移行位置為一側(cè)的腓總神經(jīng)及中央的脛神經(jīng)[9]。其中腓總神經(jīng)主要分布于足背、小腿外側(cè)、外側(cè)肌群、小腿前及趾背的皮膚，脛神經(jīng)主要分布于足底肌群、支配小腿肌后群及足底面，也是坐骨神經(jīng)本干的直接延續(xù)[10-11]。有研究表示，在超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯，可緩解患者的疼痛，抑制因手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大所致的應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能[12]。較之于椎管內(nèi)阻滯，其麻醉效果更佳，且無(wú)需導(dǎo)尿，手術(shù)后患者恢復(fù)快，進(jìn)食時(shí)間早，符合現(xiàn)目前臨床治療中快速康復(fù)的理念，臨床應(yīng)用范圍較廣[13]。但有研究表示，在坐骨神經(jīng)不同阻滯部位進(jìn)行神經(jīng)阻滯，其麻醉效果有一定差異[14]。本次研究通過(guò)對(duì)患者坐骨神經(jīng)分叉近心端及坐骨神經(jīng)分叉遠(yuǎn)心端的脛、腓總神經(jīng)進(jìn)行阻滯，結(jié)果表明，在不同部位進(jìn)行阻滯的兩組患者神經(jīng)阻滯完全率、腓總神經(jīng)阻滯完全率、穿刺時(shí)間、成像時(shí)間、操作時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，對(duì)足部手術(shù)患者的坐骨神經(jīng)分叉近端及坐骨神經(jīng)分叉遠(yuǎn)端的脛、腓總神經(jīng)進(jìn)行阻滯均可達(dá)到理想阻滯效果。

本研究還表明，給予脛、腓總神經(jīng)阻滯的患者脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、脛神經(jīng)感覺(jué)、腓總神經(jīng)感覺(jué)阻滯完善時(shí)間均明顯短于給予坐骨神經(jīng)阻滯的患者。提示，對(duì)足部手術(shù)患者進(jìn)行脛、腓總神經(jīng)阻滯可縮短阻滯時(shí)間，促使在更短時(shí)間內(nèi)達(dá)到運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的完全阻滯。分析其原因可能為：患者神經(jīng)分叉后，促使單根神經(jīng)直徑更細(xì)，從而縮短局部麻醉藥物的擴(kuò)散距離，進(jìn)而加快阻滯速度。穿透血管、穿刺時(shí)感覺(jué)異常、局部麻醉藥物中毒等均為神經(jīng)阻滯常見(jiàn)的不良反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果表明，在兩個(gè)阻滯部位進(jìn)行神經(jīng)阻滯的患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，在超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)不同阻滯部位進(jìn)行麻醉安全性均較高。

有研究表示，對(duì)外周神經(jīng)阻滯的阻滯效果影響因素較多，例如溶液的濃度和體積、麻醉藥物種類，不同引導(dǎo)方案及不同添加劑等均會(huì)對(duì)研究結(jié)果有一定影響[16]。部分靜脈鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛作用有明顯的超前效果，則會(huì)縮短起效時(shí)間，加強(qiáng)阻滯效果；多點(diǎn)注射則會(huì)促使藥物更快更好擴(kuò)散，提升運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的阻滯成功率[17]。本次研究對(duì)以上因素進(jìn)行充分考慮后，盡量控制其影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯與脛、腓總神經(jīng)阻滯對(duì)足部手術(shù)患者的阻滯效果相當(dāng)，安全性高，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)脛、腓總神經(jīng)進(jìn)行阻滯的患者運(yùn)動(dòng)、總神經(jīng)感覺(jué)阻滯完善時(shí)間更短。