舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼對急診顱腦外傷手術(shù)患者的應(yīng)激狀況及血流動力學(xué)的影響

張久祥，李世多，白延成，王小慧，李慧

1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710038；

2.延安市人民醫(yī)院麻醉科，陜西 延安 716000

顱腦外傷是外科常見急癥之一，是由外物作用所引起的腦部開放性創(chuàng)傷，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、血腫、頭暈、記憶力改變，病情危重且復(fù)雜多變，具有較高的死亡率、致殘率，對患者的生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。有調(diào)查顯示，約一半的顱腦外傷患者于受傷后24 h內(nèi)死亡，而有效的急診治療可抑制病情進(jìn)展，減少死亡率[2]。急診手術(shù)是治療顱腦外傷的有效手段，但存在風(fēng)險及創(chuàng)傷，且圍術(shù)期期間的插管、疼痛刺激會導(dǎo)致血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)巨大，易誘導(dǎo)心血管疾病發(fā)生，危及患者生命安全。瑞芬太尼是臨床常用的短效鎮(zhèn)痛類藥物，被廣泛用于全身麻醉中，但有報道顯示，多數(shù)患者術(shù)后血藥濃度因半衰期短而快速下降，增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[3]。舒芬太尼為長效阿片類受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果顯著，且持續(xù)時間長。研究表明，將兩者聯(lián)合用于甲狀腺手術(shù)具有較高的效果[4]。但目前關(guān)于兩者用于顱腦外傷手術(shù)的報道較少。鑒于此，本研究旨在探討瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于顱腦外傷手術(shù)患者中的麻醉效果以及其對患者血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2020年2月第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診科收治的82例顱腦外傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因顱腦外傷急診入院，且年齡＞18周歲；②經(jīng)CT或MRI檢查確診；③患者均可耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常、認(rèn)知功能障礙或自身免疫性疾病者；②合并腦部惡性腫瘤或凝血功能異常者；③術(shù)前檢查有明顯插管困難或循環(huán)功能異常者；④伴有心臟病、高血壓或肝、腎功能不全者；⑤有阿片類藥物成癮史、耐藥史者。采用簡單隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各41例。對照組中男性23例，女性18例；年齡20～65歲，平均(41.79±7.13)歲；體質(zhì)量44～64 kg，平均(53.13±3.26)kg；致傷原因中，墜落14例，交通事故15例，擊打12例；腦挫裂傷12例，硬膜外血腫15例，顱內(nèi)血腫11例，其他3例。觀察組中男性20例，女性21例；年齡20～65歲，平均(42.02±7.09)歲；體質(zhì)量44～65 kg，平均(52.99±3.29)kg；致傷原因中，墜落13例，交通事故17例，擊打11例；腦挫裂傷14例，硬膜外血腫12例，顱內(nèi)血腫13例，其他2例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均給予禁食、水＞8 h，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉(生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司；規(guī)格：0.1 g/1 mL；國藥準(zhǔn)字：H12020381)0.1 g、阿托品(生產(chǎn)廠家：金星藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：1 mL：0.5 mg；國藥準(zhǔn)字：H33020465)0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測生命指征，建立上肢靜脈輸液通路，動態(tài)監(jiān)測動脈壓水平，采用維庫溴銨(生產(chǎn)廠家：湖北科益藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：4 mg；國藥準(zhǔn)字：H19991172)0.1 mg/kg、丙泊酚(生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：10 mL×5支；國藥準(zhǔn)字：H20040079)1.8 mg/kg行氣管插管。對照組選取瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：1 mg；國藥準(zhǔn)字：H20030197)0.1～0.2 mg/(kg·h)泵入麻醉。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合舒芬太尼麻醉。選取舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：1 mL：50 μg；國藥準(zhǔn)字：H20054172)0.4～0.7 mg/kg 靜脈泵注，速度為0.003～0.006 mh/(kg·h)，術(shù)畢立即將氣管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 (1)比較兩組患者的麻醉效果。(2)比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后1 min(T2)、拔管時(T3)的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。(3)比較兩組患者不同時間點應(yīng)激指標(biāo)變化。采集患者術(shù)前、術(shù)后24 h外周空腹靜脈血4 mL，常溫靜置30 min后分離血清，采用放射免疫法(生產(chǎn)廠家：武漢宏興生化科技公司)檢測患者T0、T1、T2、T3時去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)變化，步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。(4)比較兩組患者的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時間、意識清醒時間、氣管拔管時間明顯短于對照組，而麻醉維持時間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點的血流動力學(xué)比較 T0時兩組患者的HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者T1時的HR與T0時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而T2、T3時與T0時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者T1、T2、T3時的MAP與T0時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；對照組患者的HR、MAP在T1、T2、T3與T0時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，T1、T2、T3時，觀察組患者的HR明顯低于對照組，T1和T3時，觀察組患者的MAP明顯高于對照組，而T2時，觀察組患者的MAP明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者不同時間點的應(yīng)激指標(biāo)比較 T0時，兩組患者的NE、AngⅡ比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者在T1、T2、T3時的NE、AngⅡ均高于T0時，但觀察組在T1、T2、T3時的NE、AngⅡ水平明顯低于同時間的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%，略低于對照組的12.19%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.554，P=0.457＞0.05)，見表4。

表1 兩組患者的麻醉效果比較(，min)

表1 兩組患者的麻醉效果比較(，min)

images/BZ_71_207_1743_2273_1802.png觀察組對照組t值P值41 41 3.52±0.47 5.87±0.56 20.581 0.001 6.79±1.20 9.79±1.02 12.197 0.001 87.13±5.12 74.13±4.39 12.342 0.001 3.79±0.51 5.99±0.61 17.716 0.001

表2 兩組患者不同時間點的血流動力學(xué)比較()

表2 兩組患者不同時間點的血流動力學(xué)比較()

注：與同組T0時比較，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

images/BZ_71_207_2122_2273_2234.png觀察組對照組t值P值41 41 71.02±5.12 70.98±4.17 0.038 0.969 77.12±4.13a 90.71±4.18a 14.808 0.001 70.46±3.56 77.13±4.03a 7.942 0.001 71.13±4.09 79.85±3.79a 10.013 0.001 98.13±4.11 97.85±4.32 0.301 0.765 97.13±4.62 88.13±3.10a 10.357 0.001 98.30±2.10 100.16±4.79a 2.277 0.025 97.98±4.01 94.13±3.02a 4.910 0.001

表3 兩組患者不同時間點的應(yīng)激指標(biāo)比較()

表3 兩組患者不同時間點的應(yīng)激指標(biāo)比較()

注：與同組T0時比較，aP＜0.05。

images/BZ_71_207_2602_2273_2714.png觀察組對照組t值P值41 41 314.99±13.20 314.25±12.52 0.260 0.795 317.25±14.79a 324.23±13.20a 2.254 0.027 331.79±14.77a 352.13±14.13a 6.371 0.001 340.13±13.97a 356.25±15.13a 5.012 0.001 33.20±2.15 33.64±2.79 0.799 0.426 35.12±3.02a 37.13±3.11a 2.968 0.004 35.02±2.42a 37.98±2.79a 5.131 0.001 36.13±2.71a 40.13±3.02a 6.312 0.001

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

顱腦外傷主要因外力作用腦部所致，是肉眼可見的外傷，病情嚴(yán)重且進(jìn)展快，若治療不及時可導(dǎo)致患者出現(xiàn)永久性功能障礙，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)死亡[5]。對于顱腦外傷患者臨床多以手術(shù)的方式進(jìn)行治療，以恢復(fù)大腦神經(jīng)功能，降低臨床死亡率，但是手術(shù)操作復(fù)雜且精細(xì)，因此與其他手術(shù)相比，操作時間較長，對麻醉要求較高[6]。臨床可供于手術(shù)的麻醉藥物較多，但不同藥物各有優(yōu)缺點，對患者的預(yù)后也各不相同，因此選擇安全有效的麻醉藥物，幫助患者順利、平穩(wěn)地渡過圍術(shù)期有重要意義。

瑞芬太尼是臨床常用的麻醉藥物，具有藥效短、可控性強(qiáng)以及代謝快等優(yōu)點，可促進(jìn)術(shù)后快速蘇醒，但術(shù)中需要持續(xù)給藥，誘導(dǎo)并發(fā)癥，如惡心嘔吐、呼吸抑制等，增加手術(shù)風(fēng)險[7-8]。舒芬太尼屬于新型的阿片類受體激動及藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且藥效持續(xù)時間長，可輕松穿過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合產(chǎn)生較好的顱內(nèi)鎮(zhèn)痛效果，且藥物代謝無需經(jīng)過肝臟，毒素不會堆積于體內(nèi)，具有較高的安全性[9-10]。有研究表明，調(diào)整舒芬太尼的用藥劑量可縮短麻醉所需的清醒時間，有利于促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[11]。本研究對收治的82例患者分別給予瑞芬太尼和瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行麻醉干預(yù)，并對比分析了兩種麻醉方式的麻醉效果。結(jié)果表明，聯(lián)合麻醉患者的自主呼吸恢復(fù)時間、意識清醒時間、氣管拔管時間短于瑞芬太尼麻醉患者，而麻醉維持時間長于瑞芬太尼麻醉患者，提示瑞芬太尼與舒芬太尼聯(lián)合用于顱腦外傷手術(shù)患者中可獲得更好的麻醉效果，這可能與舒芬太尼具有較強(qiáng)的親脂性有關(guān)。

顱腦外傷手術(shù)對麻醉效果的要求高，除充分鎮(zhèn)痛、麻醉誘導(dǎo)迅速外，還需維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，以降低顱內(nèi)血壓，確保內(nèi)外環(huán)境平衡[12-13]。HR、MAP變化可直接影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時也是評價外科手術(shù)的有效指標(biāo)。研究表明，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，可降低應(yīng)激反應(yīng)，確保手術(shù)順利進(jìn)行，降低死亡率[14-15]。本結(jié)果表明，聯(lián)合麻醉干預(yù)患者的HR、MAP在T1、T2、T3時均較接近瑞芬太尼麻醉患者，且聯(lián)合麻醉患者在T1、T2、T3時HR、MAP波動的幅度小，說明瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼麻醉可有效維持顱腦損傷手術(shù)患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定。此外，本研究對比分析了兩種麻醉方式對應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果表明聯(lián)合麻醉患者的NE、AngⅡ在T1、T2、T3雖高于T0時，但低于同時間點瑞芬太尼麻醉患者，提示瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼麻醉可有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。分析原因為：舒芬太尼是一種純粹的u受體激動劑，鎮(zhèn)痛、催眠作用強(qiáng)，有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

藥物安全性是評價臨床治療效果的主要指標(biāo)之一，本結(jié)果表明，兩種麻醉方式均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，且發(fā)生率均較低，可見兩種麻醉干預(yù)方式均具有較高的安全性。但本研究仍舊存在不足之處，如所選取的樣本量較小，且未進(jìn)行隨訪研究，在今后的研究中，臨床可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對照研究。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在急性顱腦外傷手術(shù)中具有較好的麻醉效果，有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，安全性高，值得臨床推廣使用。