阿替普酶溶栓治療對(duì)老年急性腦梗死患者炎癥因子、顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)功能的影響

王立鶴，田小溪，付國強(qiáng)，校建波，李立宏

1.西安大興醫(yī)院急診科，陜西 西安 710077；

2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710038

急性腦梗死的發(fā)生率近年來越來越高，本病的發(fā)生主要是因?yàn)楣?yīng)腦血液的動(dòng)脈出現(xiàn)不同程度的粥樣硬化或者形成血栓，造成管腔的狹窄甚至閉塞；也可能因?yàn)楫惓Ｎ矬w或者脫落的血栓進(jìn)入腦動(dòng)脈或頸部動(dòng)脈，造成腦部供血量驟然減少或者中斷而引起局灶性急性腦供血不足，使相應(yīng)血管所支配的區(qū)域腦組織出現(xiàn)冰雹，表現(xiàn)為軟化、壞死等[1-2]。本病的致殘率較高且死亡率也較高，因而需要積極進(jìn)行救治。靜脈溶栓可以開通血管、恢復(fù)中斷或者減少的腦部血液供應(yīng)，是治療急性腦梗死的有效方法[3]。其中第二代溶栓藥物阿替普酶被多國指南所推薦，目前在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛[4]。本研究旨在探討老年急性腦梗死患者應(yīng)用阿替普酶溶栓療法的療效，以及其對(duì)患者血清炎癥因子、顱內(nèi)血管血供和神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年10月期間中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的94例老年急性腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲；②經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為腦梗死；③患者發(fā)病時(shí)間≤6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為顱內(nèi)出血的患者；②既往存在顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史；③近3個(gè)月有頭顱外傷史以及心肌梗死病史；④近3周內(nèi)有消化道或泌尿道出血以及接受過較大的外科手術(shù)；⑤難以控制的高血壓。將46例接受阿替普酶溶栓治療的患者納入觀察組，48例未接受阿替普酶溶栓治療的患者納入對(duì)照組。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較()

表1 兩組患者的基線資料比較()

images/BZ_31_207_1218_2273_1277.png觀察組對(duì)照組t/χ2值P值46 48 26/20 29/19 0.149＞0.05 67.21±4.35 66.38±5.17 0.840＞0.05 63.24±11.20 62.85±16.32 0.721＞0.05 5.10±1.24 5.74±2.01 1.848＞0.05 24(52.17)22(45.83)0.378＞0.05 14(30.43)15(31.25)0.007＞0.05

1.2 治療方法 兩組患者均應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、自由基清除劑等藥物治療，同時(shí)予維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)處理，并且根據(jù)病情應(yīng)用甘露醇治療。對(duì)照組患者采用拜阿司匹林治療，口服，300 mg/次，1次/d，服用1 d。第二天開始改為100 mg/次，1次/d。觀察組患者應(yīng)用阿替普酶(德國勃林格殷格翰公司)靜脈溶栓，藥物用法：劑量為0.9 mg/kg(最大劑量≤90 mg)+生理鹽水100 mL靜滴，先靜脈推注總劑量的10%，剩余的90%則靜脈滴注，時(shí)間＜60 min。溶栓治療過程中尤其注重監(jiān)測患者的生命體征，在溶栓治療24 h后查頭顱CT，確認(rèn)無顱內(nèi)出血發(fā)生時(shí)則開始應(yīng)用阿司匹林，100 mg/次，1次/d。兩組患者的療程均為兩周。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 (1)比較兩組患者治療前后的神經(jīng)功能及炎癥因子水平?；颊咴谥委熐?、后分別抽取空腹靜脈血，采用散射比濁法測定血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子(TNF-α)水平；同時(shí)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越低則說明患者神經(jīng)功能的狀態(tài)恢復(fù)程度相應(yīng)越好。(2)比較兩組患者治療前后的腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀測定腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，記錄大腦后動(dòng)脈收縮期最大血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)以及阻力指數(shù)(RI)等指標(biāo)。(3)觀察比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能及炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的NIHSS評(píng)分及血清hs-CRP、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NIHSS評(píng)分及血清hs-CRP、TNF-α水平明顯降低，且觀察組降低更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能及炎癥因子水平比較()

表2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能及炎癥因子水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

images/BZ_31_207_2805_2273_2920.png觀察組對(duì)照組t值P值28.47±7.12a 37.62±8.16a 7.892＜0.05 46 48 15.74±3.54 16.33±4.28 0.727＞0.05 8.72±1.76a 11.43±2.44a 5.184＜0.05 30.31±4.95 31.47±5.61 0.451＞0.05 14.16±3.38a 20.79±4.25a 8.287＜0.05 60.14±18.27 59.76±16.25 0.496＞0.05

2.2 兩組患者治療前后的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的大腦后動(dòng)脈Vs、Vm及RI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Vs、Vm水平明顯增加，RI則明顯下降，且觀察組改善更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表3 兩組患者治療前后的腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

images/BZ_32_207_491_2273_605.png觀察組對(duì)照組t值P值0.48±0.13a 0.63±0.18a 3.892＜0.05 46 48 67.64±12.38 66.52±9.76 0.328＞0.05 80.75±14.18a 75.09±10.31a 2.964＜0.05 50.46±4.96 51.47±5.68 0.598＞0.05 62.17±6.45a 55.86±5.27a 4.142＜0.05 0.75±0.28 0.76±0.24 0.365＞0.05

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 對(duì)照組患者出現(xiàn)血尿1例、牙齦出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.77%；觀察組患者梗死灶內(nèi)出血1例，牙齦出血1例、血尿2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.55%。兩組患者均無死亡病例，不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.707，P＞0.05)。

3 討論

近年來，急性腦梗死在老年人群中的患病率有逐年增加的趨勢[6]。急性腦梗死的病理機(jī)制較為復(fù)雜，其病理基礎(chǔ)主要為動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成，斑塊內(nèi)膜在各種因素的刺激下出現(xiàn)破裂出血，進(jìn)而引起血小板聚集以及血栓的形成，引起血管腔不同程度的狹窄甚至閉塞。局部腦組織細(xì)胞也出現(xiàn)供血、供氧不足，最終導(dǎo)致缺氧壞死的發(fā)生[7]?；颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、眩暈等癥狀，嚴(yán)重者則可出現(xiàn)口舌歪斜、半身不遂、言語困難、昏迷等表現(xiàn)，具有較高的死亡率；生存的患者也會(huì)留有不同程度的后遺癥如語言及肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全。當(dāng)腦梗死發(fā)生后，會(huì)造成梗死區(qū)域的腦細(xì)胞壞死，非梗死區(qū)域腦細(xì)胞則形成缺血半暗帶，造成該區(qū)域的腦細(xì)胞缺血損傷，該區(qū)細(xì)胞結(jié)構(gòu)存在但是出現(xiàn)功能受損[8-9]。臨床上如果能開通閉塞的血管，則可有效恢復(fù)缺血半暗帶的血供，可能會(huì)減輕缺血區(qū)域的腦組織損傷，進(jìn)而使部分神經(jīng)元細(xì)胞得以復(fù)活并恢復(fù)其功能。在治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療是目前急性腦梗死公認(rèn)的最有效的干預(yù)措施，可以起到恢復(fù)腦血管的再通及缺血病灶的血供、修復(fù)可逆性損傷的神經(jīng)元功能的作用[10-11]。

既往臨床上較常應(yīng)用第一代溶栓藥物尿激酶，該藥物具有較強(qiáng)的溶栓能力，但是尿激酶半衰期短，且特異性不佳，具有較高的出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。阿替普酶是第二代溶栓藥物，也是臨床上應(yīng)用的第一個(gè)基因重組的溶栓藥物[13]。阿替普酶是由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，作為纖維蛋白溶解劑具有較好的特異性。本藥與纖維蛋白有較強(qiáng)的親和力，可以特異性的激活血栓中的纖溶酶原而促進(jìn)纖維蛋白的降解；阿替普酶對(duì)凝血系統(tǒng)的影響小，不會(huì)引起系統(tǒng)性的纖溶亢進(jìn)，所以有很好的安全性，出血風(fēng)險(xiǎn)性較小，是較為理想的溶栓藥物[14-15]。此外，TCD檢查的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如血流速度、阻力指數(shù)等可以對(duì)機(jī)體腦血流動(dòng)力學(xué)的變化作出較好的反映[16]。本研究中觀察組患者采用阿替普酶溶栓，對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后大腦后動(dòng)脈收縮期Vs、Vm、RI等腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較治療前有了明顯的改善，且改善的程度與對(duì)照組比較相對(duì)更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明阿替普酶溶栓治療可明顯增加患者的腦部血供。治療后，NIHSS評(píng)分在兩組患者治療后均明顯低于治療前，且觀察組患者的評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明使用阿替普酶溶栓治療的觀察組患者神經(jīng)功能得到了更加顯著的改善。很多研究表明，炎癥反應(yīng)在急性梗死的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用，血清CRP、TNF-α等炎性因子與急性腦梗死的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性[17-18]。本研究中，兩組患者治療后血清hs-CRP、TNF-α均有明顯降低，且觀察組降低更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果提示了該藥溶栓治療可有效降低炎癥因子水平，這也是提高臨床療效的重要機(jī)制之一。本研究中觀察組患者僅有1例患者出現(xiàn)梗死灶內(nèi)出血，總的不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，也說明阿替普酶應(yīng)用于靜脈溶栓治療具有較好的用藥安全性。

綜上所述，老年急性腦梗死患者應(yīng)用阿替普酶溶栓治療能增加顱內(nèi)血管血供及抑制炎癥反應(yīng)，有利于神經(jīng)功能的改善，且能提高療效，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。