數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)在牙髓根尖周病學(xué)中的應(yīng)用與進(jìn)展

王奔 許喆楨 韋曦

中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院 廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣州510055

近年來(lái)，微創(chuàng)治療理念在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅猛發(fā)展，微創(chuàng)拔牙、微創(chuàng)牙髓治療、微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)等概念不斷涌現(xiàn)，對(duì)臨床醫(yī)師提出了更高的要求。隨著臨床需求的增長(zhǎng)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)（digitalized minimally invasive tech?nique）在臨床可行性、操作簡(jiǎn)便性、診療精確性等方面取得了突破性進(jìn)展，該技術(shù)通過(guò)將疾病診療過(guò)程可視化、安全化、簡(jiǎn)單化，極大地促進(jìn)了微創(chuàng)口腔醫(yī)療的發(fā)展。錐形束CT （cone beam computed tomography，CBCT）和導(dǎo)航技術(shù)作為數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)的重要組成部分，在牙髓治療學(xué)中的應(yīng)用日益廣泛。本文就數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)在牙髓根尖周病學(xué)中的應(yīng)用與進(jìn)展作一總結(jié)。

1 數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)

1.1 CBCT

影像學(xué)檢查是牙體牙髓疾病診療過(guò)程的重要輔助手段。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查主要包括根尖X 線片和全景曲面體層攝影技術(shù)。此兩者均為二維成像，常導(dǎo)致牙根和鄰近骨質(zhì)出現(xiàn)影像重疊，影響疾病的精確診斷[1]。CBCT 通過(guò)360°環(huán)繞拍攝對(duì)象旋轉(zhuǎn)投射，進(jìn)而對(duì)影像進(jìn)行三維重建，使臨床醫(yī)生能夠從矢狀面、冠狀面、軸面多角度評(píng)估病灶的嚴(yán)重程度和病損范圍，從而實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確診斷、微創(chuàng)精準(zhǔn)治療的目的。

1.2 導(dǎo)航技術(shù)

導(dǎo)航技術(shù)包括數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)（靜態(tài)導(dǎo)航）和術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)（動(dòng)態(tài)導(dǎo)航）[2]。

1.2.1 數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù) 數(shù)字化導(dǎo)板是指基于患者術(shù)前三維圖像和口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與計(jì)算機(jī)輔助制造（computer?aided design and computer?aided manufacture，CAD/CAM） 技術(shù)加工制作而成的術(shù)中引導(dǎo)裝置，術(shù)中利用導(dǎo)板引導(dǎo)渦輪機(jī)的角度、方向和深度，可實(shí)現(xiàn)臨床操作的精準(zhǔn)定位[3]。近年來(lái)，數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)在牙髓根尖周病學(xué)中已得到初步應(yīng)用和發(fā)展，主要包括輔助開(kāi)髓的數(shù)字化根管定位導(dǎo)板、引導(dǎo)開(kāi)窗的數(shù)字化根尖定位導(dǎo)板以及自體牙移植手術(shù)中引導(dǎo)受區(qū)牙槽窩精準(zhǔn)預(yù)備的供牙模型和手術(shù)導(dǎo)板[4]。

1.2.2 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù) 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)（dynamic navigation）是指術(shù)中通過(guò)定位系統(tǒng)對(duì)患者口腔、裝備定位裝置的手術(shù)器械與術(shù)前三維重建的手術(shù)區(qū)域進(jìn)行配對(duì)與追蹤，將手術(shù)器械與患者口腔之間的三維空間關(guān)系實(shí)時(shí)反饋于電腦屏幕上，同時(shí)使器械與術(shù)區(qū)毗鄰的重要解剖結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系可視化，由此便于術(shù)者掌握手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)調(diào)整器械方位，使實(shí)際手術(shù)結(jié)果和術(shù)前模擬效果盡量達(dá)成一致的數(shù)字化技術(shù)[3]。在口腔醫(yī)學(xué)中，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)最初被應(yīng)用于口腔種植修復(fù)治療以促進(jìn)種植體精準(zhǔn)植入[2]，隨著硬件設(shè)備和軟件系統(tǒng)的不斷改良，開(kāi)始被應(yīng)用于牙髓根尖周病治療中，為微創(chuàng)化牙髓治療學(xué)帶來(lái)新的發(fā)展方向[5?6]。目前用于口腔醫(yī)學(xué)的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)包括RoboDent、X?Guide、Navident等[7]。

2 數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)在根管治療中的作用

2.1 CBCT在根管治療中的應(yīng)用

2.1.1 呈現(xiàn)根管系統(tǒng)的細(xì)微結(jié)構(gòu) 對(duì)根管系統(tǒng)的準(zhǔn)確掌握是根管治療成功的前提。傳統(tǒng)的根尖X線片因其二維影像的特點(diǎn)，無(wú)法提供根管系統(tǒng)的完整信息，可能導(dǎo)致根管的遺漏[8]。CBCT 可從多維度揭示根管系統(tǒng)的精細(xì)結(jié)構(gòu)及三維走向，對(duì)提高診斷的準(zhǔn)確性具有重要意義。臨床和體外實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，在識(shí)別遺漏根管、變異根管方面，CBCT較根尖片具有更高的敏感性，如下頜第一磨牙遠(yuǎn)中舌根管、上頜磨牙近中第二根管、下頜切牙和下頜前磨牙多根管系統(tǒng)[9]。以透明牙染色法為參考標(biāo)準(zhǔn)的體外實(shí)驗(yàn)[10]及以顯微鏡下探查結(jié)果為對(duì)照指標(biāo)的臨床研究[11]均證實(shí)，CBCT在根管數(shù)量、形態(tài)的識(shí)別和診斷方面具有更高的準(zhǔn)確性。對(duì)于牙內(nèi)陷、融合牙等特殊形態(tài)的患牙，CBCT 更能發(fā)揮其三維影像的優(yōu)勢(shì)，輔助治療方案的制定和優(yōu)化，降低治療風(fēng)險(xiǎn)[12?13]。

2.1.2 輔助根管治療的臨床操作 CBCT 對(duì)于臨床操作也具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。王文鑠等[14]利用CBCT 影像測(cè)量并設(shè)計(jì)離體后牙的開(kāi)髓位點(diǎn)及角度，在離體牙面標(biāo)記開(kāi)髓起點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的微創(chuàng)開(kāi)髓。孫戈等[15]在臨床研究中，運(yùn)用CBCT三維重建技術(shù)再現(xiàn)15 例磨牙的髓室底三維圖像，清晰直觀地顯示髓室底情況和各根管的開(kāi)口位置，有助于快速尋找根管口。Yang 等[16]通過(guò)分析CBCT圖像，確定根管彎曲度、鈣化根管口位置、鈣化段深度和長(zhǎng)度以及器械預(yù)備角度，輔助鈣化根管病例的成功疏通。除此之外，CBCT還可識(shí)別X線片上模糊難辨的根尖孔，結(jié)合電子根尖定位儀輔助測(cè)量根管工作長(zhǎng)度[17]，提高根管治療的效率和成功率。

3D Endo是為了進(jìn)一步利用和開(kāi)發(fā)CBCT的影像數(shù)據(jù)而開(kāi)發(fā)的軟件，該軟件可以自動(dòng)識(shí)別根管的軌跡，測(cè)量根管的長(zhǎng)度，并利用多種顏色標(biāo)記清晰顯示根管三維解剖細(xì)節(jié)如根管融合點(diǎn)和根管彎曲度，從而量化根管復(fù)雜程度，減少因醫(yī)師主觀因素產(chǎn)生的偏差[18]。Patel 等[19]選取60 顆臨床上擬行根管治療的磨牙作為研究對(duì)象，比較3D Endo軟件結(jié)合CBCT 影像與單獨(dú)使用根尖X 線片在評(píng)估根管解剖結(jié)構(gòu)、工作長(zhǎng)度方面的優(yōu)劣，結(jié)果證明前者具有顯著優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，3D Endo 軟件結(jié)合CBCT 影像的使用有助于降低經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)生心理壓力，獲得更好的治療效果。

2.2 導(dǎo)航技術(shù)在根管治療中的應(yīng)用

對(duì)于鈣化根管、牙內(nèi)陷等畸形結(jié)構(gòu)，CBCT雖能顯示其三維圖像，為牙髓治療提供指導(dǎo)依據(jù)，但無(wú)法直接引導(dǎo)根管治療，臨床操作過(guò)程中仍需依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)靜態(tài)導(dǎo)航技術(shù)的出現(xiàn)突破了經(jīng)驗(yàn)性指導(dǎo)的根管治療模式，為疑難根管治療提供了新思路和新方法。

2.2.1 數(shù)字化根管定位導(dǎo)板輔助鈣化根管的治療鈣化根管是牙髓根尖周病治療中常見(jiàn)難題，即使結(jié)合顯微治療技術(shù)，仍難以規(guī)避根管側(cè)穿等風(fēng)險(xiǎn)[20]。與傳統(tǒng)治療技術(shù)相比，數(shù)字化根管定位導(dǎo)板的優(yōu)勢(shì)是術(shù)中可精準(zhǔn)引導(dǎo)車針開(kāi)髓位置、角度及深度，輔助鈣化根管建立根管通道，為后續(xù)根管預(yù)備奠定基礎(chǔ)。目前數(shù)字化根管定位導(dǎo)板已成功應(yīng)用于前牙、前磨牙和磨牙鈣化或閉鎖根管的臨床根管治療[4]。Casadei等[21]利用根管定位導(dǎo)板成功建立根管偏移、側(cè)穿后的原有根管通路，完成上頜前磨牙鈣化根管治療。Connert 等[22]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)板輔助開(kāi)髓能顯著提高鈣化根管的疏通率，最大程度保留健康牙體組織，降低醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并能縮短治療時(shí)間，提高患者舒適度。此外，由于導(dǎo)板的體積厚度和操作要求，需要足夠的開(kāi)口度才能直接應(yīng)用于磨牙根管治療，發(fā)揮引導(dǎo)作用，Buchgreitz 等[23]提出了改良方法：借助導(dǎo)板建立冠內(nèi)樹(shù)脂定位通道，間接利用導(dǎo)板輔助開(kāi)髓，從而成功在上頜磨牙伴間隙不足的根管中建立根管通路。目前根管定位導(dǎo)板在臨床上僅適用于根管彎曲度較小的患牙[23]，未來(lái)仍需進(jìn)一步優(yōu)化根管定位導(dǎo)板技術(shù)，擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。

隨著數(shù)字化根管定位導(dǎo)板在臨床上的廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外關(guān)于導(dǎo)板的精確性進(jìn)行了一系列的實(shí)驗(yàn)研究，包括體外實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)。體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，導(dǎo)板指導(dǎo)的鉆孔方向與目標(biāo)之間的平均距離小于0.7 mm[24]，鉆針基底部的平均偏差量為0.12～0.24 mm，尖端為0.12～0.13 mm，平均偏移角度為1.59°[25]。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，根管定位導(dǎo)板能在較理想可接受的精確度下成功輔助閉鎖根管的治療，且精確度不受年齡、性別、既往治療情況、根管鈣化閉鎖長(zhǎng)度等條件的影響[26]。

2.2.2 數(shù)字化根管定位導(dǎo)板輔助牙內(nèi)陷的根管治療 牙內(nèi)陷是在牙發(fā)育時(shí)期，成釉器過(guò)度卷疊或局部過(guò)度增殖，深入到牙乳頭中所致的牙形態(tài)發(fā)育異常[27]。臨床上遇到牙內(nèi)陷伴根尖周炎患牙時(shí)，正確建立根管通道是一大挑戰(zhàn)。關(guān)于根管定位導(dǎo)板在牙內(nèi)陷根管治療中的應(yīng)用，Zubizarreta?Ma?cho 等[28?29]發(fā)表了2 例病例報(bào)告，1 例是上頜側(cè)切牙Ⅲ類牙內(nèi)陷伴根尖周炎的病例，通過(guò)設(shè)計(jì)3 個(gè)不同方向的導(dǎo)板成功建立髓腔通路，完成根管治療[28]；另外1例是利用導(dǎo)板設(shè)計(jì)新的開(kāi)髓方向，成功完成上頜側(cè)切牙Ⅲ類牙內(nèi)陷的根管再治療[29]。Mena?álvarez 等[30]利用導(dǎo)板引導(dǎo)唇側(cè)開(kāi)髓順利完成上頜中切牙Ⅴ類牙內(nèi)陷的根管治療，并行貼面修復(fù)。以上病例均提示數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用在結(jié)構(gòu)畸形牙的根管治療過(guò)程中具備明顯優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步推廣。

2.2.3 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)開(kāi)髓 關(guān)于動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)在常規(guī)根管治療中的應(yīng)用目前僅有2 篇體外研究報(bào)道。Chong 等[7]利用離體牙體外模型研究計(jì)算機(jī)輔助Navident 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)根管治療牙的開(kāi)髓效果，結(jié)果顯示，29 顆離體牙中26 顆開(kāi)髓成功無(wú)偏移，揭示了動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)在根管治療中的潛在應(yīng)用前景。Zubizarreta?Macho等[31]通過(guò)離體牙實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)的鉆孔基底部、尖端平均偏差量及角度偏移量均低于導(dǎo)板技術(shù)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小、醫(yī)師對(duì)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)熟練度不足和固定的鉆孔深度有關(guān)。與數(shù)字化導(dǎo)板相比，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)最大的優(yōu)勢(shì)在于可以術(shù)中實(shí)時(shí)調(diào)整方案，具有更強(qiáng)的靈活度[32]，且隨著技術(shù)的進(jìn)步與操作的熟練，可以實(shí)現(xiàn)CT拍攝、方案設(shè)計(jì)與實(shí)時(shí)引導(dǎo)手術(shù)操作短時(shí)間內(nèi)完成[33]。然而，基于價(jià)格昂貴、缺少專門設(shè)計(jì)的高速快機(jī)車針以及相應(yīng)的治療指南等局限性，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)離臨床普及化尚有一段距離，其臨床可行性和精確性有待進(jìn)一步研究[7]。

3 數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)在根尖手術(shù)中的作用

3.1 CBCT在根尖手術(shù)中的應(yīng)用

3.1.1 根尖周病變的識(shí)別與診斷 根尖X 線片是臨床上診斷根尖周病變的首選影像學(xué)檢查方法。根尖周病變是否累及骨皮質(zhì)[34]、復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的影像重疊、牙位[35]、X 線片投射角度[36]及局部病灶的三維形態(tài)[37]均可影響根尖周病變的影像學(xué)診斷，易造成漏診或是病變位置、范圍的誤判。大量臨床研究顯示，無(wú)論在根管治療前、根管初次治療后和根管再治療后，CBCT均表現(xiàn)出優(yōu)于根尖X線片的根尖周病變檢出率[38?41]。以組織病理學(xué)為參照標(biāo)準(zhǔn)的離體下頜骨實(shí)驗(yàn)[42?43]及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[44]亦證實(shí)，CBCT 較根尖X 線片具有更高的診斷準(zhǔn)確性，CBCT 的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值較X 線片更高。對(duì)于早期局限于骨松質(zhì)的根尖周病變，CBCT 亦能通過(guò)高分辨率三維影像揭示根尖X 線片無(wú)法顯示的病灶，有助于疾病的及早防治[45]。值得注意的是，不同治療狀態(tài)的牙根可影響CBCT 對(duì)根尖周病變的診斷準(zhǔn)確性，與未充填患牙相比，已充填患牙的診斷效能指標(biāo)均有所降低[43]。

3.1.2 輔助根尖手術(shù)的治療決策 根尖手術(shù)是保存根管治療或非手術(shù)再治療失敗患牙的常用方法，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查準(zhǔn)確把握其位置、范圍及周圍重要解剖結(jié)構(gòu)是根尖手術(shù)成功的先決條件。多項(xiàng)臨床研究[41,46?47]顯示，相較于根尖片或全景片，CBCT 可揭示病變?nèi)S方向上的準(zhǔn)確范圍。利用離體下頜骨進(jìn)行的體外研究，通過(guò)比較基于CBCT數(shù)據(jù)獲得的根尖周骨病損體積與水置換法測(cè)量得到的實(shí)際骨病損體積，證實(shí)了CBCT 在評(píng)估骨病損范圍大小方面的準(zhǔn)確性[48]。

CBCT 能夠準(zhǔn)確揭示病灶與重要解剖結(jié)構(gòu)（如上頜竇、下頜神經(jīng)管、頦孔等）的三維空間位置關(guān)系，有助于術(shù)者設(shè)計(jì)精準(zhǔn)的手術(shù)方案及手術(shù)入路，減少并發(fā)癥的發(fā)生[49?50]。Bornstein 等[49]分別利用根尖片和CBCT 影像對(duì)下頜磨牙根尖與下牙槽神經(jīng)管間距離進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示，因部分根尖片無(wú)法顯示下頜神經(jīng)管，其可測(cè)量率僅為35.3%，而CBCT 矢狀位和冠狀位可測(cè)量率均為100%；此外，通過(guò)CBCT 數(shù)據(jù)測(cè)量骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)的厚度，可為手術(shù)操作提供良好的參考。

3.2 導(dǎo)航技術(shù)在根尖手術(shù)中的應(yīng)用

3.2.1 數(shù)字化根尖定位導(dǎo)板在根尖手術(shù)中的應(yīng)用隨著CBCT、顯微治療器械的廣泛應(yīng)用和材料的不斷發(fā)展，根尖手術(shù)的成功率有了很大的提高。然而，對(duì)于骨皮質(zhì)完整、毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu)的患牙，根尖病灶的定位和精確去骨仍是臨床上的重點(diǎn)及難點(diǎn)?；贑BCT 和光學(xué)掃描數(shù)據(jù)的根尖定位導(dǎo)板為解決這一難題提供了有效手段。Ahn等[51]利用導(dǎo)板術(shù)中定位開(kāi)窗，成功完成下頜磨牙微創(chuàng)根尖手術(shù)。Giacomino 等[52]設(shè)計(jì)帶環(huán)鉆孔的定位導(dǎo)板，與環(huán)鉆結(jié)合使用，使去骨、根尖切除一步到位，簡(jiǎn)化了根尖手術(shù)操作與流程。與此同時(shí)，個(gè)性化定制墊圈精確控制鉆孔深度，成功將軟件模擬的理想開(kāi)窗位點(diǎn)、范圍與深度轉(zhuǎn)移至臨床中，大大降低了手術(shù)意外的風(fēng)險(xiǎn)，使靠近重要解剖結(jié)構(gòu)的根尖不再成為手術(shù)禁區(qū)。Giacomino 等[52]運(yùn)用導(dǎo)板與環(huán)鉆在術(shù)區(qū)黏膜上壓迫形成環(huán)形出血點(diǎn)，手術(shù)刀片沿出血點(diǎn)切取全厚瓣，術(shù)中置于Hanks平衡鹽溶液中保存，術(shù)后原位縫合，極大地縮小了翻瓣范圍，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后愈合。Popowicz 等[53]使用環(huán)鉆切取術(shù)區(qū)直徑3 mm的環(huán)形骨皮質(zhì)，術(shù)后作為移植物植入術(shù)區(qū)，促進(jìn)患者術(shù)后骨愈合。國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)導(dǎo)板應(yīng)用于微創(chuàng)根尖手術(shù)的病例報(bào)道[51?52,54]，但仍缺乏大樣本量、前瞻性臨床研究。此外，基于根尖手術(shù)的復(fù)雜性，通過(guò)適當(dāng)途徑推廣導(dǎo)板技術(shù)將有助于醫(yī)師學(xué)習(xí)手術(shù)技能，建立自信心[55]。

3.2.2 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)在根尖手術(shù)中的應(yīng)用 近年來(lái)，由于導(dǎo)板技術(shù)仍存在定位偏差、臨床前期準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)等局限性，有學(xué)者開(kāi)始嘗試將動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)引入根尖手術(shù)中，以實(shí)現(xiàn)更為快速、精準(zhǔn)的根尖手術(shù)。目前僅1 篇文獻(xiàn)報(bào)道了該技術(shù)在常規(guī)根尖手術(shù)中的應(yīng)用。Gambarini 等[5]運(yùn)用Navi?dent 系統(tǒng)引導(dǎo)上頜側(cè)切牙去骨開(kāi)窗及根尖切除，將去骨范圍縮小至3 mm，手術(shù)時(shí)間縮短至45 min以內(nèi)，術(shù)后6 個(gè)月隨訪顯示愈合良好。該臨床研究證實(shí)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)在根尖手術(shù)中應(yīng)用的可能性及其微創(chuàng)、便捷的優(yōu)點(diǎn)，然而其長(zhǎng)期治療效果仍需進(jìn)一步觀察。

器械分離是根管治療常見(jiàn)并發(fā)癥之一。根管內(nèi)的分離器械可通過(guò)冠方取出器械或旁路通過(guò)術(shù)等非手術(shù)方法處理[56]，分離器械超出根尖孔或未能從根管內(nèi)取出則需外科手術(shù)取出[57]，而分離器械的精準(zhǔn)定位是手術(shù)過(guò)程中的難點(diǎn)。Sukegawa等[6]利用Stealth Station外科導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)分離器械的實(shí)時(shí)定位，引導(dǎo)去骨開(kāi)窗，順利將超出根尖孔進(jìn)入下頜骨內(nèi)的分離器械從根尖向冠方推出，并運(yùn)用墊使術(shù)中下頜骨位置與術(shù)前影像保持一致，消除下頜骨移動(dòng)對(duì)導(dǎo)航定位的影響。該病例提示，導(dǎo)航系統(tǒng)的使用可為取出分離器械提供微創(chuàng)手術(shù)入路，有效提高手術(shù)成功率，減低醫(yī)源性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

4 數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)在自體牙移植中的作用

自體牙移植是指在同一個(gè)體內(nèi)，將埋伏、阻生或已萌出的牙齒從原來(lái)的位置移植到另一個(gè)位置，以修復(fù)牙列缺損。受區(qū)可以是患牙拔除后的牙槽窩，也可以是人工預(yù)備的牙槽窩[58]。使用傳統(tǒng)手術(shù)方法移植牙根發(fā)育完全的牙齒，術(shù)后10 年存活率僅為59.6%[59]，其失敗原因多為供牙拔出時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或供牙在牙槽窩內(nèi)反復(fù)試植而導(dǎo)致供牙牙根結(jié)構(gòu)尤其牙周膜組織破壞。2001年，Lee等[60]首次利用三維打印技術(shù)按照實(shí)際尺寸制作供牙模型，在供牙拔出前引導(dǎo)受區(qū)牙槽窩預(yù)備使之與供牙牙根形態(tài)相匹配，從而縮短供牙離體時(shí)間，并減少因供牙反復(fù)試植對(duì)牙周膜活性的損傷。一項(xiàng)針對(duì)供牙模型應(yīng)用于自體牙移植的系統(tǒng)回顧顯示，計(jì)算機(jī)輔助制造的供牙模型具有較高的精確度，且供牙模型的使用可顯著降低手術(shù)難度，提高再植牙的存活率[61]。為提高手術(shù)的可控性和安全性，Ashkenazi 等[62]采用Simplant 設(shè)計(jì)帶鉆孔軌道的手術(shù)導(dǎo)板，術(shù)中直接引導(dǎo)車針預(yù)備受區(qū)牙槽窩的近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)和舌側(cè)四壁，有效降低損傷鄰牙及重要解剖結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。Wu 等[63]結(jié)合使用手術(shù)導(dǎo)板和術(shù)后固定導(dǎo)板，在受區(qū)精準(zhǔn)預(yù)備的同時(shí)，術(shù)后穩(wěn)定植入供牙，使之達(dá)到理想的咬合關(guān)系。

近年來(lái)，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件強(qiáng)大的計(jì)算和模擬功能被進(jìn)一步開(kāi)發(fā)利用，醫(yī)師們不僅可以通過(guò)SimPlant 軟件篩選牙根形態(tài)最符合的供牙[64]，還可以運(yùn)用CAD 軟件，術(shù)前模擬受區(qū)牙拔出后牙槽窩形態(tài)，分析供牙植入后與受區(qū)早接觸區(qū)域，指導(dǎo)手術(shù)操作[65]。

5 數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)在其他牙髓根尖周疾病中的應(yīng)用

牙根縱裂（vertical root fracture，VRF）是指發(fā)生于牙根的縱向折裂，主要由慢性持續(xù)性創(chuàng)傷力、牙根發(fā)育缺陷等引發(fā)，常發(fā)生于根管治療后牙齒[66]。由于缺乏典型性臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)X 線片難以清晰顯現(xiàn)根折影，VRF 尤其是早期病變的臨床確診仍十分困難[67]。隨著CBCT的應(yīng)用日益廣泛，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們針對(duì)其診斷VRF 的準(zhǔn)確性進(jìn)行了大量研究。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧及Meta 分析[68]發(fā)現(xiàn)，CBCT 檢測(cè)根管未治療牙VRF 的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高于根尖X 線片，而對(duì)于根管治療牙的VRF 診斷，CBCT 是否優(yōu)于根尖X 線片尚無(wú)定論，因?yàn)楦洳牧稀⒔饘傩迯?fù)體會(huì)產(chǎn)生放射狀偽影，影響醫(yī)師判讀，從而減低CBCT 的準(zhǔn)確率?；颊吆粑\(yùn)動(dòng)可能影響CBCT 圖像的清晰度，體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果尚不能完全代表真實(shí)的臨床情況[69]，為了克服這些問(wèn)題，部分學(xué)者[70?71]進(jìn)行了體內(nèi)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管CBCT 在識(shí)別根折影方面存在不確定性，但仍可通過(guò)展現(xiàn)周圍牙槽骨吸收的范圍、大小和形態(tài)，為臨床診斷提供幫助。此外，根折寬度、CT 機(jī)型、掃描參數(shù)如體素和投照視野的不同均可導(dǎo)致CBCT診斷根折的準(zhǔn)確性不同[17]。

牙根吸收根據(jù)起源部位分為內(nèi)吸收和外吸收，常無(wú)明顯臨床癥狀，診斷需結(jié)合臨床檢查、病因?qū)W和影像學(xué)檢查。CBCT 可從三維方向?qū)ρ栏疹愋?、部位、?yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，為臨床診斷提供更直觀、準(zhǔn)確的信息。有研究[17]證實(shí)，CBCT對(duì)牙根吸收的早期診斷具有顯著優(yōu)勢(shì)，能發(fā)現(xiàn)根尖片難以顯示的頰舌（腭）向吸收，準(zhǔn)確性優(yōu)于根尖X線片。然而，CBCT圖像清晰度取決于掃描視野、體素大小等參數(shù)設(shè)置，如何在低放射劑量下使其診斷能力最大化，仍需進(jìn)一步研究[72]。

6 展望

數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)不僅改進(jìn)了傳統(tǒng)的牙髓根尖周病診療模式，更為廣大患者帶來(lái)福音。在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景推動(dòng)下，數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)將逐漸發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)舒適個(gè)性化的臨床療效，實(shí)現(xiàn)患者健康利益最大化。然而，數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)在牙髓根尖周病診療中的應(yīng)用仍處于探索階段，尚存在一定的局限。相信隨著牙體牙髓診療專用軟件的研發(fā)、治療指南的建立以及大量臨床實(shí)驗(yàn)與研究的循證依據(jù)，數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)將逐漸成為牙髓根尖周病學(xué)的常用治療技術(shù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。