牙本質(zhì)作為骨移植材料的研究進(jìn)展

趙彬彬 仲維劍 馬國(guó)武

大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院種植科 大連116021

牙槽窩位點(diǎn)保存，頜骨的修復(fù)和移植物的成功植入不僅對(duì)美觀至關(guān)重要，也是功能性義齒修復(fù)的必要條件[1]。由外傷、牙周病、腫瘤等原因造成的骨量不足給后期的臨床工作帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，因骨量不足而需要植骨的患者數(shù)量增多，研發(fā)性能優(yōu)異的骨移植材料成為了科研人員和臨床醫(yī)生需要迫切解決的問(wèn)題。

近年來(lái)，隨著口腔材料學(xué)的不斷發(fā)展，不同類(lèi)型的骨代用材料被應(yīng)用于修復(fù)牙槽骨。具有生物相容性、可降解和骨傳導(dǎo)性的人工合成材料是最常用的生物材料，例如：羥磷灰石、磷酸三鈣和生物活性玻璃等。然而，成骨緩慢、吸收時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格較高等因素限制了其應(yīng)用。自體骨因富含多種生長(zhǎng)因子具有優(yōu)異的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)和骨生成作用，不引起免疫排斥反應(yīng)，被認(rèn)為是最佳骨移植材料，但存在來(lái)源有限、吸收率高達(dá)50%[2]、二次創(chuàng)傷和供骨區(qū)域疼痛、感染等缺點(diǎn)[3?4]。異種和異體骨來(lái)源豐富，可根據(jù)缺損部位與形態(tài)修飾成需要的形狀，修復(fù)個(gè)性化骨缺損[5]，但存在傳播疾病和移植物排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且制作工藝復(fù)雜，費(fèi)用較高[6]。由此可見(jiàn)，各種骨代用材料都各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此尋找一種新型骨移植材料成為了骨再生領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

牙本質(zhì)因和骨組織都富含礦物質(zhì)，并且有著相似的物理化學(xué)結(jié)構(gòu)，形成機(jī)制也非常的相似，兩者都是由富含膠原蛋白的有機(jī)基質(zhì)和板層狀磷灰石晶體組成的，在牙本質(zhì)和骨的形成過(guò)程中，成牙本質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞在礦化前沿與細(xì)胞之間分泌一種未礦化的富含膠原蛋白的基質(zhì)分別稱(chēng)為前牙本質(zhì)和類(lèi)骨質(zhì)，磷灰石晶體沉積的時(shí)候，前牙本質(zhì)和類(lèi)骨質(zhì)被礦化[7]。以上特性使其成為骨移植材料成為可能，且牙本質(zhì)來(lái)源于不能保留的牙周病患牙或正畸減數(shù)牙以及第三磨牙等，經(jīng)過(guò)處理后能被應(yīng)用于骨再生，這樣患者易于接受并且節(jié)省費(fèi)用。

本文就牙本質(zhì)在骨再生領(lǐng)域中的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用作一綜述。

1 牙本質(zhì)的物理化學(xué)性質(zhì)與成骨機(jī)制

牙本質(zhì)是由成牙本質(zhì)細(xì)胞分泌的構(gòu)成牙主體的硬組織，由牙本質(zhì)小管和細(xì)胞間質(zhì)組成，主要功能為保護(hù)內(nèi)部的牙髓并支持表面的釉質(zhì)[8]。牙本質(zhì)中的無(wú)機(jī)物成分主要為羥磷灰石，與骨組織相似，無(wú)機(jī)物中還含有少量的磷酸三鈣、磷酸氫鈣、非晶磷酸鈣和磷酸二鈣脫水，這5 種生物磷酸鈣植入體內(nèi)時(shí)發(fā)生交互作用，可以促進(jìn)骨的重塑功能[9?10]。微量元素有氟化物、碳酸鈣、鎂等，無(wú)機(jī)物含量占牙本質(zhì)質(zhì)量分?jǐn)?shù)的70%，其余20%是有機(jī)物，10%為水[11]。有機(jī)物的組成中90%以上為Ⅰ型膠原蛋白，還含有少量的Ⅲ型和Ⅴ型膠原蛋白。膠原蛋白可作為骨再生的支架，并可以容納礦物質(zhì)。Ⅰ型膠原蛋白和磷灰石晶體不僅為新骨生成和細(xì)胞附著提供優(yōu)良載體，也為生長(zhǎng)因子發(fā)揮作用提供空間支架作用。牙本質(zhì)非膠原蛋白中最重要的是牙本質(zhì)磷蛋白和牙本質(zhì)涎蛋白，它們可以調(diào)節(jié)礦物質(zhì)的沉積，穩(wěn)定、啟動(dòng)和抑制礦化過(guò)程，并且可以促進(jìn)骨的鈣化[12]。

在牙本質(zhì)中發(fā)現(xiàn)了很多生長(zhǎng)因子，有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子等，這些生長(zhǎng)因子在誘導(dǎo)新骨生成和促進(jìn)骨改建以及創(chuàng)傷修復(fù)中發(fā)揮了重要作用[13]。牙本質(zhì)中還含有由成纖維細(xì)胞形成的骨形態(tài)發(fā)生蛋白，能誘導(dǎo)未成熟的間葉細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)樾律墙M織[14?15]，是骨細(xì)胞形成過(guò)程中非常重要的生長(zhǎng)因子，其中的骨形態(tài)發(fā)生蛋白2 對(duì)未分化間充質(zhì)細(xì)胞和骨系細(xì)胞有進(jìn)行集聚和分化作用，并且還可以使成纖維細(xì)胞和成肌細(xì)胞逆向分化，使之成為骨系細(xì)胞[16]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白促進(jìn)新骨生成作用效果確實(shí)，但是由于其半衰期較短，不能長(zhǎng)期維持有效濃度，降低了誘導(dǎo)新骨生成的能力[17]。牙本質(zhì)基質(zhì)可以作為骨形態(tài)發(fā)生蛋白的緩釋系統(tǒng)，使骨缺損區(qū)的骨形態(tài)發(fā)生蛋白不斷釋放，可以長(zhǎng)期維持骨形態(tài)發(fā)生蛋白發(fā)揮作用的有效濃度，并與上述生長(zhǎng)因子聯(lián)合作用，可以有效促進(jìn)骨再生[18]。

2 牙本質(zhì)的處理及制備方法

2.1 自體牙本質(zhì)的制備

自體牙本質(zhì)處理方法一般為快速手機(jī)去除牙的釉質(zhì)、牙骨質(zhì)、牙髓、牙周膜以及牙周纖維等，然后將牙齒在骨磨中粉碎成顆粒，后在專(zhuān)業(yè)的機(jī)器中進(jìn)行脫水、脫脂、脫礦或不脫礦、滅菌處理等就可以應(yīng)用于臨床，由于是自體組織，不存在傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并且可以根據(jù)缺損的部位來(lái)選擇合適的牙本質(zhì)的形態(tài)和大小。

2.2 異種牙本質(zhì)的制備

為彌補(bǔ)自體牙本質(zhì)數(shù)量的不足，科研人員開(kāi)始在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中探索異種牙本質(zhì)能否應(yīng)用于臨床。因牙本質(zhì)中含有膠原蛋白、脂類(lèi)、蛋白多糖等潛在抗原性物質(zhì)，并且成牙本質(zhì)細(xì)胞突起也能引起免疫排斥反應(yīng)[19]。所以為了提高成骨活性，避免感染和移植物排斥的風(fēng)險(xiǎn)需要對(duì)異種牙本質(zhì)進(jìn)行處理，常用的方法有煮沸、冷凍干燥、煅燒、脫礦等，這些方法均能不同程度地促進(jìn)骨缺損區(qū)的愈合。

煮沸法是運(yùn)用高溫使酶失活的原理，使蛋白等抗原性物質(zhì)失活，從而避免免疫排斥反應(yīng)，Moharamzadeh等[20]將拔出的小牛牙齒通過(guò)根尖孔去除牙髓，并用快速手機(jī)去除牙周韌帶和釉質(zhì)，用研缽和研杵將牙本質(zhì)粉碎成小塊，在蒸餾水中煮沸2 h，在異丙醇中回流2 h，蒸餾水清洗后在100 ℃下風(fēng)干，最后研磨成小顆粒粉末，植入大鼠股骨中，觀察到經(jīng)過(guò)煮沸法處理的牙本質(zhì)顆粒具有良好的生物相容性，不引起炎癥反應(yīng)，具有骨傳導(dǎo)性。

冷凍干燥法是將含有水分的物體冷卻至晶點(diǎn)以下，使物體中的大部分水變成冰，剩余的水和物體成為非晶態(tài)，將凍結(jié)的物體在真空環(huán)境中低溫加熱，逐漸使冰升華實(shí)現(xiàn)干燥，經(jīng)過(guò)以上處理的物體可以在密封環(huán)境中長(zhǎng)期保存。王方[21]將拔除的前磨牙和磨牙立刻放入超低溫冰箱中，在-80 ℃中儲(chǔ)存3個(gè)月初步降低其免疫原性，取出后刮除牙周膜、拔髓，快速手機(jī)去除釉質(zhì)、牙骨質(zhì)，在超聲中用去離子水進(jìn)行蕩洗，清洗好的牙本質(zhì)放入17%的乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetra?acetic acid，EDTA）中浸泡5 min，然后去離子水超聲蕩洗10 min，再放入EDTA 中清洗，這個(gè)過(guò)程進(jìn)行3 次，將牙本質(zhì)放入三氯甲烷和無(wú)水乙醇的混合溶液中浸泡2 h 后過(guò)蒸餾水清洗，經(jīng)過(guò)2 h的預(yù)凍處理，降溫除水后移至真空冷凍干燥機(jī)中干燥72 h，真空包裝后經(jīng)Co?60輻射滅菌，然后室溫保存，使用前將處理好的牙本質(zhì)置于水中浸泡30 min 完成復(fù)水過(guò)程，將牙髓干細(xì)胞膜片聚集體分別與凍干牙本質(zhì)、未經(jīng)處理的牙本質(zhì)和羥磷灰石復(fù)合后在裸鼠的皮下移植，8周后進(jìn)行組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，凍干牙本質(zhì)和未經(jīng)處理的牙本質(zhì)同樣具有誘導(dǎo)人來(lái)源牙髓干細(xì)胞向成牙本質(zhì)細(xì)胞分化的能力，并且在體內(nèi)可以再生牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體，具有良好的生物相容性。

煅燒法是將牙齒經(jīng)過(guò)高溫煅燒處理，燒結(jié)成粉末狀的羥磷灰石顆粒，可以為骨細(xì)胞成長(zhǎng)提供支架，有著良好的生物相容性，但缺點(diǎn)是粉末狀的顆粒流動(dòng)性強(qiáng)，黏附效果差。Huang等[22]將臨床上收集的牙齒去除軟組織和釉質(zhì)，用蒸餾水和75%的乙醇依次在超聲波中清洗，在燒結(jié)爐中以每分鐘5 ℃的速度加熱至800 ℃燒結(jié)牙本質(zhì)，用研缽、研杵和篩子將燒結(jié)后的牙本質(zhì)研磨成250～500 μm 的顆粒，最后通過(guò)18.1～22 kGy 劑量的γ 射線照射進(jìn)行滅菌，植入雄性新西蘭兔顱骨制備的圓形骨缺損中，經(jīng)過(guò)1、2、8 周時(shí)間觀察發(fā)現(xiàn)，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)新骨生成量均高于對(duì)照組，證明經(jīng)過(guò)煅燒的牙本質(zhì)具有與天然羥磷灰石相似的物理化學(xué)性質(zhì)，并且這種方法處理的牙本質(zhì)對(duì)細(xì)胞沒(méi)有毒性作用，具有高度的生物相容性。

脫礦法是將無(wú)機(jī)物部分或全部去除以改善牙本質(zhì)基質(zhì)的成骨活性。Minamizato等[11]將患者的第三磨牙拔除后去除軟組織、牙石、牙冠修復(fù)體和牙根充填物，用磷酸鹽緩沖溶液沖洗2 次，使用特定的機(jī)器在陶瓷杯中用冰塊壓碎牙齒為400～800 mm 的顆粒，并用氯化鈉溶液沖洗，在pH=1的2%硝酸溶液中脫鈣10 min，然后在氨丁三醇中沖洗2 次，持續(xù)10 min 備用，用于上頜竇外提升植骨，術(shù)后運(yùn)用X 線評(píng)估骨生成量，術(shù)前平均高度為7 mm，術(shù)后3 個(gè)月平均高度為15.7 mm，術(shù)后4 個(gè)月觀察到植骨區(qū)密度減小，宿主骨與移植物之間的邊界變得模糊不清。并且在之前的研究[23]中證實(shí)了與礦化牙本質(zhì)相比，成骨細(xì)胞在脫礦牙本質(zhì)基質(zhì)（demineralized dentin matrix，DDM）表面具有更好的附著性。

DDM 是指含有10%～30%羥磷灰石、骨形態(tài)發(fā)生蛋白等非膠原生長(zhǎng)因子和磷酸三鈣的酸性不溶性膠原支架[24]，這種方法因去除了無(wú)機(jī)物，牙本質(zhì)小管會(huì)變得更寬，并作為釋放必需蛋白質(zhì)的通道[25]，可以使牙本質(zhì)中的生長(zhǎng)因子和骨形態(tài)發(fā)生蛋白快速地釋放，促進(jìn)成骨細(xì)胞的成長(zhǎng)和分化，可以加快新骨的生成，并且對(duì)材料的吸收有促進(jìn)作用。

許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[26]表明，脫礦牙本質(zhì)在4周時(shí)開(kāi)始進(jìn)行骨誘導(dǎo)，而未脫鈣牙本質(zhì)在8～12 周才開(kāi)始進(jìn)行骨誘導(dǎo)，未脫鈣牙本質(zhì)的延遲誘導(dǎo)特性可能與磷灰石晶體阻礙了骨形態(tài)發(fā)生蛋白的釋放有關(guān)。缺點(diǎn)是材料由于脫去了部分或全部礦物質(zhì)導(dǎo)致材料吸收過(guò)快，不能維持空間支架作用，這與牙本質(zhì)的脫礦程度有關(guān)，而且脫礦法制備的牙本質(zhì)由于使用硝酸等藥物存在一定的危險(xiǎn)性，并且制備方法復(fù)雜，不同的制作方法導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果差異明顯。Koga等[23]將人牙本質(zhì)制備成直徑為200、500、1 000 μm 的顆粒，每組根據(jù)脫礦程度再分為未DDM 組、部分DDM 組（脫礦70%）、完全DDM組，分別植入大鼠顱骨缺損區(qū)，經(jīng)過(guò)4和8周，通過(guò)顯微CT 和組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)完全DDM 組大部分被吸收，未脫礦組沒(méi)有吸收，這兩者誘導(dǎo)較少的骨形成，而不同直徑的部分脫礦組誘導(dǎo)了更多的新骨，尤其是1 000 μm 直徑的，說(shuō)明不同脫礦程度和不同粒徑的牙本質(zhì)顆粒誘導(dǎo)新骨生成的能力不同，需要進(jìn)一步研究確定臨床上最適合的脫礦程度和直徑。

自體和異體牙本質(zhì)均可以根據(jù)術(shù)區(qū)部位及具體情況用快速渦輪機(jī)和骨磨、骨篩將牙本質(zhì)制成粉末狀、顆粒狀、片狀或者塊狀。

3 顆粒狀牙本質(zhì)在臨床中的應(yīng)用

3.1 自體顆粒狀牙本質(zhì)的應(yīng)用

目前，自體牙本質(zhì)顆粒在臨床上已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，如拔牙窩位點(diǎn)保存、即刻種植后跳躍間隙植骨、引導(dǎo)骨再生術(shù)、上頜竇提升術(shù)等多個(gè)領(lǐng)域。

在引導(dǎo)骨再生術(shù)方面，Li等[27]將自體脫礦牙本質(zhì)顆粒應(yīng)用于即刻種植后引導(dǎo)骨再生并與Bio?oss 骨粉組進(jìn)行比較，在術(shù)后即刻、術(shù)后6 個(gè)月和18 個(gè)月3 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者在種植體穩(wěn)定性和邊緣骨吸收率方面無(wú)明顯差異。Kim等[28]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用自體牙本質(zhì)進(jìn)行引導(dǎo)骨再生術(shù)后的3～6 個(gè)月，牙本質(zhì)顆粒逐漸吸收，并被46%～87%的新生骨所替代，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)異的骨重塑。

在牙周骨缺損修復(fù)方面，孫娟斌等[29]將垂直型牙周骨缺損患者分為2 組，一組采用自體牙本質(zhì)顆粒，另一組采用Bio?oss 骨粉，2 組材料分別植入骨缺損區(qū)并覆蓋膠原膜，術(shù)后3、6、12 個(gè)月回訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩者骨缺損修復(fù)效果明顯，牙周袋深度和附著喪失顯著減少，但兩者臨床效果無(wú)明顯差異。該研究證實(shí)了自體脫鈣牙本質(zhì)基質(zhì)與自體骨有很高的相似性，可以促進(jìn)新骨的生成而不產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，是比較接近自體骨的優(yōu)質(zhì)骨移植材料。

在上頜竇提升術(shù)方面，Pohl等[30]將6 名上頜后牙區(qū)骨量不足的患者用上頜第三磨牙制作的牙本質(zhì)顆粒用于上頜竇內(nèi)提升術(shù)，3 個(gè)月后延期種植，并用套筒鉆取種植位點(diǎn)的骨進(jìn)行組織學(xué)觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)牙本質(zhì)被部分新生骨包裹，牙本質(zhì)顆粒有部分吸收，并且見(jiàn)許多新生血管生成；5 年后隨訪，種植體保持穩(wěn)定，探診無(wú)出血，種植體周?chē)l袋深度在1.86～2.07 mm。該研究結(jié)果提示：這種材料可作為上頜竇提升術(shù)中優(yōu)異的骨移植材料，為患者節(jié)省費(fèi)用，長(zhǎng)期效果良好。崔婷婷等[31]將未脫礦的第三磨牙常規(guī)處理后在骨磨中粉碎成直徑 為0.5～1.0 mm 的 顆 粒，經(jīng) 過(guò)Bonmaker 機(jī) 器（KDS 公司，韓國(guó)）A、B、C 液處理20 min，上頜竇外提升植入竇底高度為4 mm 的上頜磨牙區(qū)，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)舊竇底骨皮質(zhì)被新竇底取代，新骨生成并完成骨改建。

3.2 異體顆粒狀牙本質(zhì)的應(yīng)用

為了解決自體牙本質(zhì)數(shù)量上的不足，近年來(lái)提出了家族性牙移植材料，它具有很多優(yōu)點(diǎn)，用家族成員的牙齒作為移植物，基因組成相似，可以把感染和排斥反應(yīng)的影響降到最低，有報(bào)道顯示，在父母、兄弟、姐妹、子女間進(jìn)行同種異體移植物治療，若組織相容性抗原一致，則特異性抗原免疫反應(yīng)會(huì)延遲或降低。Lee等[32]將患者兒子的第三磨牙制成的牙塊移植物用于上頜竇提升術(shù)，取得了良好的初期穩(wěn)定性和骨結(jié)合。Kim等[33]將5名兒童的正畸牙齒用于他們父母、兄弟、姐妹的植骨術(shù)中，均得到了良好的修復(fù)效果，并未發(fā)生排異反應(yīng)。這些研究均提示，家族性牙移植材料具有一定的臨床使用價(jià)值，但其效果和可行性需行進(jìn)一步研究。

4 非顆粒狀牙本質(zhì)的應(yīng)用

4.1 牙片屏障即刻種植術(shù)（socket shield technique，SST）

運(yùn)用片狀的牙本質(zhì)可以很好地維持前牙的輪廓，因?yàn)樯项M前牙唇側(cè)骨板菲薄，前牙拔除后如果任由拔牙窩自行愈合，往往會(huì)發(fā)生唇側(cè)骨板的塌陷。有報(bào)道[34]顯示，上頜前牙唇側(cè)骨壁基本由束狀骨構(gòu)成，90%唇側(cè)骨板的厚度＜1 mm，50%以上位點(diǎn)的厚度＜0.5 mm。Schropp等[35]證實(shí)，上頜前牙拔除后會(huì)引起牙槽骨的吸收和改建，牙槽骨寬度在1年內(nèi)會(huì)喪失50%，這對(duì)前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)造成嚴(yán)重威脅。

2010 年，Hürzeler等[36]報(bào)道了SST，手術(shù)操作步驟為：首先將臨床牙冠去除至平齊唇側(cè)牙齦緣，然后偏腭側(cè)預(yù)備種植窩洞，拔除多余的牙片并仔細(xì)搔刮根尖病變，修整唇側(cè)的牙片使之位于牙槽嵴頂上1 mm，厚度為1～2 mm，長(zhǎng)度為6～8 mm，最后植入種植體，種植體平臺(tái)與唇側(cè)牙片高度一致，旋入愈合基臺(tái)固定唇側(cè)牙片。Hürzeler等[36]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀測(cè)到唇側(cè)骨板通過(guò)牙周膜與牙片相連，牙槽嵴頂沒(méi)有破骨細(xì)胞形成，甚至有新生的編織骨形成，種植體與牙片之間有新骨形成并發(fā)生骨結(jié)合，并不是與牙片直接相連，在一些區(qū)域觀察到新生牙骨質(zhì)沉積在種植體表面，同時(shí)在部分區(qū)域可見(jiàn)到非晶體礦化組織和結(jié)締組織。這種技術(shù)無(wú)需額外的骨移植材料，操作微創(chuàng)，為軟硬組織再生提供了空間維持的支架作用，使唇側(cè)外形得到有效維持，臨床應(yīng)用前景廣闊。B?umer等[37]對(duì)10例上頜第一前磨牙進(jìn)行SST，進(jìn)行5年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)唇側(cè)輪廓變化程度較低，齦緣退縮程度與鄰牙相當(dāng)，有效地保留了面部組織輪廓。在Gluckman等[38]的研究中對(duì)128例行SST的患者進(jìn)行4 年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，植入物修復(fù)后存活率為96.1%，聯(lián)合并發(fā)癥發(fā)生率19.5%（25/128），5 枚種植體因未成骨而移除，其余20 枚種植體在進(jìn)行處理后存活。

4.2 未脫礦自體牙根作為骨移植材料

研究者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中發(fā)現(xiàn)了未脫礦的塊狀牙根與自體骨有很高的相似性。Schwarz等[39]將8只獵狐犬雙側(cè)下頜前磨牙和磨牙拔除，在距嵴頂5 mm 處制備3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的骨缺損模型，每只犬有6 個(gè)缺損區(qū)，將拔除的每顆牙齒去除牙冠、牙骨質(zhì)，并將根分為兩半，用鈦釘固定牙根，每個(gè)缺損區(qū)固定1 個(gè)牙根，快機(jī)修整過(guò)銳部分，一期關(guān)閉創(chuàng)口，12 周后進(jìn)行觀察，見(jiàn)牙根與宿主骨周?chē)缦薏磺?，融合為一體，組織學(xué)觀察可見(jiàn)，鈦釘與牙根之間的牙本質(zhì)逐漸吸收并被新生骨替代，拔除的牙根顯示了結(jié)構(gòu)力學(xué)和生物學(xué)潛力，可作為替代自體骨的自體移植物。Schwarz等[40]還進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究，將30 名患者分別用自體牙根和下頜骨外斜線處自體骨進(jìn)行水平骨增量，26周后測(cè)量牙槽骨寬度，牙根組平均為10.06 mm，自體骨組平均為9.2 mm，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3 脫礦自體牙根作為骨移植材料

自體脫礦的牙根也可用于種植植骨術(shù)，它是一種與牙槽骨有著相同的組成和幾何結(jié)構(gòu)的三維支架。Kim等[41]將人自體牙根在表面打孔（直徑為0.2 mm），隨后將自體牙根在專(zhuān)用機(jī)器中進(jìn)行完全脫礦但保留牙根形態(tài)，根據(jù)手術(shù)中植骨部位修整成適宜的形態(tài)，同期植入種植體周?chē)侨睋p中，并未放置固位釘和膜；44 個(gè)月后進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)植骨區(qū)形態(tài)和體積基本保持不變，種植體邊緣骨吸收很少；組織學(xué)觀測(cè)分析，自體脫礦牙根具有骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)性。

5 牙本質(zhì)與其他再生材料的混合應(yīng)用

在目前的研究中，為了加快骨生成，常將牙本質(zhì)和其他再生材料聯(lián)合應(yīng)用，常用的有富血小板纖維蛋白等生長(zhǎng)因子。富血小板纖維蛋白是富含血小板和白細(xì)胞的生物材料，富含多種生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)血管生成和成骨細(xì)胞的增殖，還可以抗感染和降低局部免疫反應(yīng)，促進(jìn)軟硬組織的再生。將膠凍狀的富血小板纖維輕輕擠壓后與牙本質(zhì)顆?；旌峡梢燥@著提高成骨效率。靳夏瑩等[42]將自體牙本質(zhì)顆粒與富血小板纖維蛋白聯(lián)合應(yīng)用于上頜竇外提升術(shù)中，Bio?oss 骨粉組作為對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 組均成骨效果良好，沒(méi)有明顯差異。一些學(xué)者[43?44]也先后把經(jīng)煅燒處理的牙本質(zhì)和富血小板纖維蛋白聯(lián)合應(yīng)用于兔顱骨缺損中，均驗(yàn)證了其良好的生物相容性和骨傳導(dǎo)性，有效地促進(jìn)了骨再生。

6 展望與不足

牙本質(zhì)的骨再生效果良好，但是在修復(fù)骨缺損時(shí)是否應(yīng)該蓋膜問(wèn)題上還有明顯的欠缺，引導(dǎo)骨再生術(shù)通常會(huì)在移植物表面覆蓋一層膠原膜或鈦膜，防止軟組織長(zhǎng)入骨缺損區(qū)并競(jìng)爭(zhēng)性抑制骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，還可以在缺損區(qū)域形成一個(gè)良好的三維支架，隔絕外界刺激。但是是否應(yīng)該蓋膜，覆蓋可吸收膠原膜還是不可吸收鈦膜，臨床上常引發(fā)爭(zhēng)議。對(duì)于使用牙本質(zhì)作為骨移植材料是否應(yīng)該蓋膜的問(wèn)題長(zhǎng)期以來(lái)并未深入研究，2013 年有學(xué)者[45]將種植手術(shù)同期需要進(jìn)行骨引導(dǎo)再生術(shù)的患者分為2 組，共20 例患者30 枚種植體，2 組都使用自體牙骨移植材料，一組覆蓋可吸收膠原膜，另一組不蓋膜，2組在術(shù)前、術(shù)后對(duì)比牙槽骨高度變化、新骨生成量、骨吸收量和術(shù)后并發(fā)癥方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因此得出結(jié)論：使用自體牙本質(zhì)作為骨移植材料，蓋膜和不蓋膜效果相同。但有學(xué)者[46]不認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)，他們認(rèn)為膜的使用在引導(dǎo)骨再生術(shù)中是有利的，可以實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)的機(jī)械穩(wěn)定性并可以防止移植材料的微動(dòng)，這對(duì)骨再生非常重要。關(guān)于牙本質(zhì)使用過(guò)程中是否蓋膜的問(wèn)題，目前研究還不明確，需要進(jìn)一步深入研究。

自體牙本質(zhì)骨移植材料是在2008 年應(yīng)用于美國(guó)、日本、韓國(guó)等國(guó)家，臨床骨再生效果良好，在我國(guó)僅在部分地區(qū)應(yīng)用，并未大規(guī)模推廣，原因有以下幾點(diǎn)。1）我國(guó)并沒(méi)有像韓國(guó)那樣設(shè)立牙齒銀行，牙齒的儲(chǔ)藏有一定的要求，將拔除的牙齒放入冰箱中凍存，通過(guò)特定的自體牙骨移植材料制備系統(tǒng)將其粉碎，然后經(jīng)過(guò)脫脂、脫水、部分脫礦、凍干、環(huán)氧乙烷滅菌后運(yùn)送至醫(yī)院使用，這種成品的牙本質(zhì)可以在室溫中儲(chǔ)存5 年以上[47]。有學(xué)者[48]預(yù)計(jì)成品的牙本質(zhì)在液氮中可以保存10年以上。2）在臨床診療過(guò)程中，大部分的患者沒(méi)有把拔除牙齒保留下來(lái)的意識(shí)，這些牙齒拔除后就成為了醫(yī)療廢物，這就寄希望于未來(lái)口腔醫(yī)生的宣教，讓保存拔除牙齒成為常規(guī)。3）經(jīng)過(guò)不同處理方法，如不同直徑、不同脫礦程度的牙本質(zhì)，成骨效果不同，臨床操作指南中并未出現(xiàn)有關(guān)牙本質(zhì)作為骨移植材料的操作方法，未來(lái)推廣這項(xiàng)技術(shù)的任務(wù)將任重而道遠(yuǎn)。

綜上所述，牙本質(zhì)不僅具有良好的生物相容性，且具備骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用，使廢棄的牙齒得到了有效的再次利用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)了其良好的骨再生效果，是一種用途廣泛的骨移植材料，未來(lái)研究的熱點(diǎn)在于臨床上改進(jìn)牙本質(zhì)處理工藝，如縮短操作時(shí)間和簡(jiǎn)化制作過(guò)程，規(guī)范化地處理牙本質(zhì)來(lái)進(jìn)一步提高利用率及成骨效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。