缺牙區(qū)伴埋伏牙的種植修復策略

王佳 李文霞 殷麗華

蘭州大學口腔醫(yī)（學）院口腔種植科 蘭州730000

埋伏牙指牙齒萌出期已過而仍存在于頜骨內(nèi)未能萌出的牙齒。臨床中，11 歲兒童沒有“尖牙隆起”并不意味尖牙埋伏于牙槽骨，建議觸診側(cè)切牙遠端的牙槽突頰側(cè)，以幫助確定上頜尖牙萌出前的位置[1]。影像學檢查可以確診是否存在埋伏牙，包括根尖片、曲面斷層片、頭影測量片、錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomo?graphy，CBCT）等。其中，CBCT 能夠準確地識別和定位埋伏牙。通過CBCT 檢查，臨床醫(yī)生可以評估埋伏牙與鄰牙的位置關系，以及每顆牙齒周圍的骨量。以上頜埋伏尖牙為例，其埋伏位置多變，CBCT 還可以為準確實施埋伏牙手術和正畸提供可視化信息[2]。根據(jù)影像學檢查及臨床癥狀，將可捫及黏膜隆起的埋伏牙，歸為部分骨埋伏型（Ⅰ型）；不能捫及局部黏膜隆起者，若埋伏牙最高位不超過上頜切牙根處，歸為全部骨埋伏低位型（Ⅱ型）；埋伏牙最低位高于上頜切牙根尖的，歸為全部骨埋伏高位型（Ⅲ型）[3]。

1 埋伏牙的流行病學

埋伏牙一般無明顯癥狀，多在口腔檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。因此，往往錯過最佳的治療時間[4]。埋伏牙可影響美觀、功能，還可引起鄰牙的移位，埋伏牙囊性病變，感染以及鄰牙牙根吸收等問題[5]。Sarica等[6]對608名患者的CBCT進行研究，在這些患者中共檢測到394顆埋伏牙，其中44.4%引起周圍骨質(zhì)吸收；33.3%引起鄰牙吸收，8.6%引起囊腫或腫瘤，2.3%引起齲壞的發(fā)生。恒尖牙埋伏牙的發(fā)生率僅次于第三磨牙，患病率為0.8%～5.2%，且上頜多于下頜[7]。腭側(cè)埋伏是頰側(cè)的2 倍，女性多于男性[8?9]，上頜埋伏尖牙的治療一直是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，需要正畸醫(yī)生、口腔頜面外科醫(yī)生或牙周及種植醫(yī)生之間的多學科合作治療。因此，臨床醫(yī)生該如何處理埋伏牙的治療策略也應運而生。

2 埋伏牙的治療

2.1 正畸治療

伴埋伏牙患者的常規(guī)治療包括外科暴露，通過正畸牽引引導其進入平面，或?qū)⒙穹雷泽w移植與正畸治療相結(jié)合[10]。雖然正畸牽引是建立生理咬合的有效策略，但同時也具有治療時間長、難度較大的缺點；并且隨著年齡不同，其成功率也相應不同。除此之外，治療過程中還可能出現(xiàn)牙槽骨吸收、牙根吸收和牙齦萎縮等并發(fā)癥，并且隨著年齡不同，其成功率也相應不同。

Oz等[11]通過CBCT分析了20名（13.1～17.4 歲）經(jīng)過正畸牽引的伴有尖牙埋伏的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正畸牽引對牙周組織及牙根的吸收影響較小。Silva 等[12]也提出，外科—正畸牽引治療對牽引牙以及鄰牙的牙根和頰、腭側(cè)牙槽骨影響較小。但該學者所研究對象均為青少年。因此，Becker等[13]對19名年齡為20～47歲的成年人以及12～16歲的患者進行埋伏尖牙的正畸牽引治療，成年人的成功率為69.5%，所有正畸牽引失敗者均為年齡較大（超過30 歲）的患者，而年輕對照組的成功率為100%。成功完成牽引埋伏牙需要相當長的時間，這對于已成年患者的配合度需求較高[4,6,13?19]。

自體移植是指將埋伏牙從一個部位移植到同一個體的另一個部位的技術[20?21]。若埋伏牙移位嚴重或埋伏位置過深，尤其是上頜高位埋伏尖牙無法進行正畸矯正，可考慮自體牙移植。

與種植牙相比，自體移植不影響鄰牙的萌出，愈合快。更重要的是，當牙齒發(fā)育完全后的自體移植具有良好的美學效果[22]。但是，埋伏牙拔除后術區(qū)骨缺損以及手術相關并發(fā)癥，可能影響移植牙的治療效果。當移植牙受植區(qū)頰舌向骨量不足時，移植區(qū)可能出現(xiàn)骨開裂。另外，有學者提出自體牙移植適用于伴有嚴重埋伏牙的青少年患者，前牙或磨牙移植的理想年齡分別為8～14 歲與12～16 歲[21]，但臨床中最常見的是成年患者。因此，自體牙移植在一般的口腔治療中較為少見[21,23]。

2.2 埋伏牙的種植修復

口腔種植學是20 世紀30 年代發(fā)展起來的一門獨立的口腔分支學科，豐富了傳統(tǒng)的口腔修復概念與內(nèi)容，種植義齒目前被認為是缺牙修復的首選方法。因此，當患者出現(xiàn)自體因素影響，如埋伏牙所處的位置、嚴重程度和患者的年齡，或者當患者拒絕正畸等常規(guī)治療，可以考慮通過種植進行修復。

2.2.1 拔除埋伏牙后行種植修復 當缺牙區(qū)伴埋伏牙時可選擇拔除埋伏牙后行即刻或延期種植修復缺失牙。拔除埋伏牙后即刻種植可以有效縮短治療周期，并且拔除埋伏牙后即刻種植可獲得更好的美學效果[24]。但是，即刻種植的存活率不如延期種植[25]。因此，埋伏牙拔除后種植時機的選擇取決于拔牙后根部及牙槽嵴是否有足夠的剩余骨量，種植體是否可獲得足夠的初期穩(wěn)定性[23]。

2.2.2 保留埋伏牙的種植修復 拔除埋伏牙后術區(qū)的骨質(zhì)缺損可能影響種植體即刻植入的初期穩(wěn)定，而延期種植治療周期較長。另外，患者是否接受有創(chuàng)的埋伏牙拔除術均影響著伴埋伏牙患者的種植修復治療。因此，有必要為伴埋伏牙牙列缺損或缺失的成年患者尋求一個合適的治療方案，以達到減小手術創(chuàng)傷、減短治療周期、提高治療成功率以及減少對患者日常交際的影響。

1）種植體不接觸埋伏牙牙體組織。

Felice 等[14]為上頜尖牙埋伏的治療提供了一種微創(chuàng)手術入路。通過使用4 mm 的超短種植體植入牙槽嵴頂距埋伏牙6 mm 距離的缺牙區(qū)，并在術后4年隨訪中，種植牙和埋伏牙沒有出現(xiàn)臨床和影像學的問題，種植體周圍未見骨喪失，并且具有良好的美觀及功能。多名學者[14?15,26?27]對短種植體進行研究，報道支持單冠或者固定橋的短種植體（長度為8 mm 或者4 mm）對于牙槽骨吸收嚴重，避開神經(jīng)損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生等是一種可行的治療策略，其影像學和臨床成功率與常規(guī)種植體的類似，治療費用和時間也相應減少。

利用計算機引導種植體植入并不與埋伏牙接觸，從而避免拔除埋伏牙的替代治療方案。計算機引導式種植方案有2 種類型：靜態(tài)導板和動態(tài)導航。靜態(tài)導板是指通過使用外科導板來引導種植體植入在合適的位置，而且種植體的位置在外科手術之前是已知的，在手術結(jié)束時可立即進行臨時修復[28]。對于動態(tài)系統(tǒng)，也稱為導航，是通過手術導航系統(tǒng)利用術前CBCT 數(shù)據(jù)虛擬種植體位置的方法，并且可在術中實時跟蹤牙鉆的位置[29]，可監(jiān)測并在術中避讓埋伏牙。計算機引導式種植的侵入性和術后并發(fā)癥可相應降低，這種微創(chuàng)技術對臨床醫(yī)生和患者非常有益，是一種合適的替代方案。

2）種植體接觸埋伏牙牙體組織。

2009年，Davarpahah等[29]報道了3例在接觸埋伏牙情況下將種植體植入的非常規(guī)治療程序。在該報道中，由于3 名患者均拒絕正畸和外科拔牙后需要6 個月愈合周期的常規(guī)治療，因此采取了非常規(guī)治療方法。第1 位患者是62 歲雙側(cè)尖牙水平埋伏尋求重建上頜的女性，醫(yī)生在未拔出埋伏尖牙的情況下分別在兩側(cè)尖牙區(qū)以及左側(cè)第一前磨牙區(qū)植入長度分別為8.5、11.5 以及15 mm 的種植體，但在愈合期的第4 個月，長度為8.5 mm 的種植體發(fā)生松動并被拔除。第2 位患者為31 歲缺失右側(cè)上頜尖牙伴尖牙埋伏于缺牙區(qū)，植入種植體并且埋入式愈合6個月。第3位患者伴有下頜左側(cè)前磨牙水平埋伏，該病例中，植入7 枚種植體，其中3 枚種植體分別與埋伏前磨牙的牙冠、牙根接觸以及穿過埋伏牙。在2～4 年的隨訪中，并未發(fā)生術后牙髓性疼痛或種植體的異常癥狀，影像學也未觀察到骨或牙本質(zhì)吸收等。Mithridade等[30]于2015 年報道了2 名長達8 年的非常規(guī)種植治療患者的隨訪以及1 名種植體接觸牙根發(fā)生固連的85歲女性隨訪5年的研究，在這3名患者中，隨訪均無明顯不適。Haddad等[31]在2017 年的病例報告中報道，拔除深齲乳牙，穿過其下的埋伏尖牙植入1 枚5 mm×18 mm 的種植體，在3 年的隨訪中，患者未出現(xiàn)牙髓性疼痛等癥狀而且種植體穩(wěn)定性良好。這種非常規(guī)的治療方式可減小手術侵入性、減少創(chuàng)傷、縮短治療周期。因此，這種方法可能會成為治療埋伏牙的一種新的治療策略。

當種植體與牙組織接觸時可形成以下的接觸界面：種植體—牙周膜界面；種植體—牙骨質(zhì)界面；種植體—牙本質(zhì)界面；種植體—牙髓界面；種植體—釉質(zhì)界面，并且穿通埋伏牙、無癥狀殘根和固連牙形成種植體—骨界面以外的界面，可順利愈合且長達8 年的時間里沒有影響種植體的臨床穩(wěn)定性[29?30,32?33]。這提示種植體可以和骨組織以外的組織形成特殊界面并且可達到種植成功標準。這種特殊界面與Br?nemark 教授于1965 年提出“骨結(jié)合”（osseointegration）的理論有所不同。Warrer等[34]曾在猴子的下頜保留根尖的情況下拔除每側(cè)的1顆前磨牙和2顆磨牙，并在愈合后植入種植體與保留的根尖緊密接觸，3個月后種植體與埋伏牙根尖接觸部分可見到新生的牙骨質(zhì)沉積，種植體其余部分與骨組織形成骨結(jié)合。Gray等[17]于2004 年報道將種植體植入到牙根碎片中沒有導致炎癥的發(fā)生，并且發(fā)現(xiàn)在根尖牙周膜附近的鈦種植體表面產(chǎn)生牙骨質(zhì)或類似牙骨質(zhì)樣的物質(zhì)。但是，有學者[35?36]指出當種植體表面與相鄰牙齒牙周膜的距離小于2 mm 時，可能會引起鄰牙不可復性牙髓炎的發(fā)生。因此，在臨床實踐中種植體接觸埋伏牙牙體組織或穿過埋伏牙牙根或牙冠是否會引起牙髓炎癥，或埋伏牙發(fā)育不完全本身無牙髓，或種植體植入后是否會導致埋伏牙囊腫的發(fā)生等都應考慮在內(nèi)。

3 展望

綜上所述，在伴有埋伏牙的牙列缺損或缺失的患者尋求治療時，可以為其提供5 種治療方案：外科—正畸聯(lián)合治療、自體牙移植、拔牙后即刻或延期種植、使用短種植體不接觸埋伏牙、常規(guī)種植體接觸埋伏牙牙體組織。應根據(jù)患者訴求以及埋伏牙具體情況并且由正畸科、頜面外科、牙周科等多學科醫(yī)生共同為患者設計最佳的治療方案。值得提出的是埋伏牙的發(fā)育形態(tài)不一，在外科—正畸聯(lián)合治療和自體牙移植時，應將埋伏牙發(fā)育形態(tài)是否滿足其美學要求考慮在內(nèi)。對于創(chuàng)傷性最小的不拔牙治療策略中，必須保證埋伏牙無任何臨床癥狀及生理、病理的病變。不拔牙治療程序預示著可能開辟新的減小侵入治療的方法，但是仍需要更多的基礎及臨床研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。