醒后卒中患者的臨床護(hù)理進(jìn)展

天津市第三中心醫(yī)院 天津市肝膽疾病研究所 天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 衛(wèi)生部人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心（300170）趙瑩

醒后卒中（Wake up stroke，WUS）是指患者在睡眠醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)或被發(fā)現(xiàn)新發(fā)的腦卒中，發(fā)生偏癱、感覺(jué)異常、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀體征[1]。由于起病時(shí)間窗無(wú)確定性，患者雖經(jīng)規(guī)范化治療，但仍有30%的患者會(huì)出現(xiàn)卒中進(jìn)展，神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化[2]。對(duì)醒后卒中患者早期發(fā)現(xiàn)，實(shí)施精準(zhǔn)診療，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施有效的護(hù)理措施，有利于醒后卒中患者病情的良好轉(zhuǎn)歸。

1 WUS的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制

1.1 危險(xiǎn)因素 包括年齡、性別、尿酸高水平、吸煙史、高血壓、糖尿病、房顫、阻塞性睡眠呼吸暫停、血液纖維蛋白原和血小板聚集活性增加等因素。大規(guī)模人群研究顯示，醒后卒中患者年齡大于非醒后卒中的患者[3]；男性多于女性[3]。78.6%的患者發(fā)病與高收縮壓及血壓晨峰相關(guān)，特別是與夜間平均動(dòng)脈壓變異性增大有直接關(guān)系[4]。而房顫和阻塞性睡眠呼吸暫停更是醒后卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，在醒后卒中患者中，新診斷房顫的幾率是非醒后卒中患者的3倍[1]，阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哂捎谥芷谛缘脱?、胸廓內(nèi)壓變化、血液纖維蛋白原和血小板聚集活性增加而

在醒后出現(xiàn)卒中癥狀。

1.2 發(fā)病機(jī)制 人體在非快動(dòng)眼睡眠期間，新陳代謝率、交感神經(jīng)活動(dòng)、血壓、心率指標(biāo)降低，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，腦部血流灌注不足，腦組織供血、供氧、供能減少，氧自由基及興奮性氨基酸毒性對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生損傷，大量炎癥介質(zhì)釋放造成微循環(huán)障礙，鈣離子向細(xì)胞內(nèi)過(guò)量?jī)?nèi)流和自由基反應(yīng)，引起繼發(fā)性的血管內(nèi)皮損傷和自主神經(jīng)功能障礙[5]。

2 WUS的護(hù)理干預(yù)

大量研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，除溶栓藥物治療外，早期聯(lián)合護(hù)理干預(yù)可以有效控制醒后卒中的病情進(jìn)展。

2.1 積極治療原發(fā)病，控制相關(guān)危險(xiǎn)因素 ①戒煙限酒、禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲料。②科學(xué)飲食，有效控制鹽和鈉的攝入，多進(jìn)食含鉀食物。不僅能降低血壓,同時(shí)還有預(yù)防卒中的作用。③適度有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)可以增加最大攝氧量、心臟每搏輸出量、增加肺通氣、換氣和組織換

氣能力，起到調(diào)整血壓、降脂、改善肺有效通氣，提高血氧參數(shù)，促進(jìn)機(jī)體能量代謝的作用[6]；應(yīng)用美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分級(jí)表科學(xué)評(píng)估，進(jìn)行逐級(jí)遞增負(fù)荷試驗(yàn)，根據(jù)患者具體情況，按照PITT-VP原則對(duì)運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、方式、時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)和鍛煉。每周堅(jiān)持3～5次，每次不少于30分鐘，強(qiáng)度以心率保持在最大心率的60%～80%，患者無(wú)不適主訴為宜。④保證充足睡眠：睡眠時(shí)間宜8小時(shí)左右，早晨醒后繼續(xù)平躺休息10min，緩慢坐起，以減少體位性低血壓的發(fā)生，并養(yǎng)成午睡習(xí)慣[7]。⑤控制體重和血糖：空腹血糖升高及糖尿病與醒后卒中的發(fā)生呈正相關(guān)。肥胖也是卒中的主要危險(xiǎn)因素，血壓與體重指數(shù)呈顯著正相關(guān)[8]。限制患者每日攝入總熱量，控制體重指數(shù)(BMI)在18.5～24.9kg/m2；有效控制血糖水平，進(jìn)而減少醒后卒中的發(fā)生。⑥有效控制血壓，治療動(dòng)脈粥樣硬化：積極治療高血壓、高血脂、高血糖等原發(fā)疾病，可預(yù)防和減少醒后卒中發(fā)生。⑦改善通氣功能，糾正缺氧狀態(tài)：康海[9]等研究發(fā)現(xiàn)，鼾癥可因氣道阻塞引起機(jī)體低氧，夜間缺氧更加劇交感神經(jīng)系統(tǒng)激活及血管內(nèi)皮功能障礙，造成醒后卒中的發(fā)生。有效改善患者氣道的通暢度可明顯改善患者的缺氧狀態(tài)，提高血氧飽和度，有效減少醒后卒中的發(fā)生，從而減少對(duì)靶器官的損害。

2.2 再灌注治療的護(hù)理 目前，大量研究表明[2][3]，CT灌注神經(jīng)成像信息指導(dǎo)下，進(jìn)行腦血管的再灌注治療具有安全性和有效性，是醒后卒中患者血管再通的重要舉措。在治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、生命體征、肢體活動(dòng)度及感覺(jué)障礙的進(jìn)展以及有無(wú)心律失常、出血傾向等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變異系數(shù)水平 24h動(dòng)態(tài)血壓能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者夜間平均動(dòng)脈壓的波動(dòng)水平，預(yù)測(cè)靶器官損害與心腦血管事件。采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)所有患者用藥前及藥物治療2周后的血壓進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以掌握患者血壓變異系數(shù)的水平。測(cè)量方法：袖帶縛于受檢者右上臂，以22:00為界設(shè)白晝和夜間兩個(gè)時(shí)間段，白晝測(cè)量時(shí)間間隔30min，22:00至次日晨6:00為夜間測(cè)量，時(shí)間間隔60min。在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，指導(dǎo)患者避免出現(xiàn)影響血壓波動(dòng)的因素。通過(guò)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確掌握血壓變異系數(shù)的水平，有利于及時(shí)調(diào)整用藥。

2.4 心理護(hù)理 ①建立良好的護(hù)患關(guān)系，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀情緒。②以簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹醒后卒中的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制，說(shuō)明積極治療原發(fā)病的重要性，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。③給予患者情志護(hù)理：針對(duì)患者文化程度、思想狀態(tài)等具體情況，給予針對(duì)性干預(yù)措施。干預(yù)方案注重解決患者實(shí)際需求，心理鼓勵(lì)，加強(qiáng)治療意愿和康復(fù)信念。

2.5 喚醒性卒中評(píng)估 應(yīng)用NIHSS評(píng)估表和生活自理能力評(píng)估表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)及神經(jīng)功能。隨時(shí)觀察患者有無(wú)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能減退現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生緊急處理。每天用溫水擦洗感覺(jué)障礙的身體部位，以促進(jìn)血液循環(huán)和刺激溫度覺(jué)恢復(fù)。為患者做知覺(jué)訓(xùn)練，如用紙、毛線等刺激淺觸覺(jué)、用針灸刺激痛覺(jué)等。同時(shí)配合保健操、手指操及下肢練習(xí)，針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。2.6 強(qiáng)化服藥依從性 控制血壓變異，降低動(dòng)脈硬化程度是治療醒后卒中的關(guān)鍵，因此，服藥的有效性、及時(shí)性、安全性就顯得至關(guān)重要。①向患者講解遵守醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥的意義及必要性；②應(yīng)用宣傳冊(cè)或視頻的方式向患者講解藥物的作用和不良反應(yīng)，囑患者有病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員；③指導(dǎo)患者做好用藥記錄，防止漏服或多服。

2.7 安全管理 醒后卒中患者由于突然發(fā)病，對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)知，想盡早恢復(fù)急于鍛煉，加上用藥、環(huán)境等因素，因此存在意外跌倒風(fēng)險(xiǎn)。安全護(hù)理對(duì)醒后卒中患者具有重要意義，給予患者高危跌倒連續(xù)性動(dòng)態(tài)評(píng)估，有效巡視，做好安全保護(hù)措施及生活照顧，強(qiáng)化安全意識(shí)，反復(fù)宣教，提高依從性。

3 WUS的健康教育

近幾年WUS發(fā)病率逐年上升，早期預(yù)防、評(píng)定、及時(shí)治療，對(duì)患者的生存質(zhì)量至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)主要是以宣傳手冊(cè)、電視講座、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、舉辦交流會(huì)等形式進(jìn)行健康教育。國(guó)外則主要是以宣傳運(yùn)動(dòng)、減壓、休息及改善患者睡眠等措施干預(yù)，督促患者進(jìn)行有益的活動(dòng)，身心休息，積極控制原發(fā)疾病，從而達(dá)到預(yù)防醒后卒中的目的。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著人們對(duì)醒后卒中的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，急性溶栓灌注治療手段的干預(yù)使得越來(lái)越多的醒后卒中患者受益，但由于其發(fā)病時(shí)間窗的不確定性，易造成患者疾病治療時(shí)間的延誤，因此，護(hù)理干預(yù)就尤顯重要。目前，護(hù)理干預(yù)手段還存在一定的不足，如：對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)防缺少效果評(píng)價(jià)，健康教育知識(shí)社區(qū)普及率低，形式缺乏多樣化，信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)教育不能對(duì)不同文化層次的人群需要做到針對(duì)性等，今后，還有待進(jìn)一步研究和改善。