心電圖在非持續(xù)性ST 段抬高型急性冠脈綜合征中的作用
——基于2020 ESC 對(duì)該類患者的管理指南

覃海鷗 盧喜烈 朱金秀

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床常見的急危重癥，其臨床表現(xiàn)多樣，以急性發(fā)作的胸部不適為典型表現(xiàn)，患者通常自訴胸痛，胸部壓迫感、緊縮感和燒灼感。 有些患者由于持續(xù)進(jìn)展的缺血或機(jī)械并發(fā)癥(如嚴(yán)重的二尖瓣反流)所致心源性休克，而引起心臟驟停、電生理或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，也有些患者就診時(shí)胸痛癥狀已經(jīng)消失[1]。

非持續(xù)性ST 段抬高型急性冠脈綜合征(nonpersistent ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)是臨床上常見的ACS 類型，包括非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)。 在急診未經(jīng)篩選的急性胸痛患者中，ST 段抬高型心肌梗死發(fā)生率預(yù)測(cè)為5% ～10%；NSTEMI 為15% ～20%；UAP 為10%；其他心臟疾病15%；非心臟性疾病50%[2-6]。臨床上，NSTE-ACS 患者的癥狀主要是急性胸部不適，表現(xiàn)如下:①休息時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性胸部不適，持續(xù)時(shí)間＞20 min；②近3 個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛(CCS Ⅱ或Ⅲ級(jí))；③原先的穩(wěn)定型心絞痛近期表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛(至少達(dá)CCS Ⅲ級(jí))；④心肌梗死后發(fā)生心絞痛。 NSTE-ACS 患者的體征常不顯著，陽(yáng)性體征可表現(xiàn)為心臟聽診聞及收縮期雜音，可能由缺血性二尖瓣反流或主動(dòng)脈瓣狹窄引起；當(dāng)由缺血性二尖瓣反流引起時(shí)，提示預(yù)后不良。 NSTE-ACS 患者的心電圖檢查中ST 段未見持續(xù)抬高，可表現(xiàn)為ST 段的一過(guò)性抬高、持續(xù)或一過(guò)性壓低，T 波的倒置、低平、偽改善，或是心電圖正常。 從心肌水平來(lái)看，NSTE-ACS 的病理機(jī)制主要是心肌細(xì)胞壞死(見于NSTEMI)或心肌缺血尚無(wú)細(xì)胞損傷(見于UAP)。小部分患者可能出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)展性的心肌缺血，出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床特征[1]:①反復(fù)發(fā)生或持續(xù)性胸痛；②12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中出現(xiàn)顯著的ST 段壓低； ③心衰；④血流動(dòng)力學(xué)或心電活動(dòng)不穩(wěn)定。由于此時(shí)處于缺血狀態(tài)的心肌范圍較大，發(fā)生心源性休克和(或)惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此須即刻行冠脈造影，必要時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建。目前，針對(duì)NSTE-ACS 患者主要采用抗栓、抗缺血、抗凝、預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物治療，以及侵入性治療(包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))。

基于最新的循證醫(yī)學(xué)研究成果，2020 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)對(duì)2015 年ESC NSTE-ACS 患者的管理指南進(jìn)行了更新，并提出新的臨床建議。 更新的內(nèi)容主要包括NSTE-ACS 的診斷及風(fēng)險(xiǎn)分層、心血管影像解讀、藥物治療、介入治療、冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死、穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病、質(zhì)量指標(biāo)等方面。 本文對(duì)新指南要點(diǎn)進(jìn)行解讀，重點(diǎn)闡述心電圖在NSTE-ACS 中的作用[7-8]。

1 指南制定

2020 ESC NSTE-ACS 患者的管理指南由國(guó)際跨學(xué)科專家小組制訂、23 位知名專家負(fù)責(zé)撰寫，涉及7個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)、5 個(gè)專業(yè)小組委員會(huì)。 根據(jù)ESC 實(shí)務(wù)指南委員會(huì)(CPG)政策，該領(lǐng)域選定的專家對(duì)已發(fā)表的、針對(duì)給定條件進(jìn)行管理的證據(jù)開展全面審查，對(duì)診斷和治療程序進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，提出具體的管理方案；根據(jù)預(yù)定義的量表，對(duì)各管理方案的證據(jù)水平和建議強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估與分級(jí)。 整體證據(jù)水平由高到低分為A、B、C 3 個(gè)級(jí)別，建議推薦強(qiáng)度分為“推薦”“應(yīng)該考慮”“可以考慮”“不推薦”4 個(gè)級(jí)別。

2 心電圖與非持續(xù)性ST 段抬高型急性冠脈綜合征

2.1 心電圖的診斷作用

2.1.1 疑似非持續(xù)性ST 段抬高型急性冠脈綜合征對(duì)于疑似NSTE-ACS 患者，建議在首次就醫(yī)后10 min內(nèi)迅速行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生解讀結(jié)果(B 級(jí)證據(jù)，推薦)。 靜息12 導(dǎo)聯(lián)心電圖是評(píng)估疑似ACS 患者的一線診斷工具。 NSTEACS 患者異常心電圖的特征性表現(xiàn)包括ST 段壓低、短暫性ST 段抬高和T 波改變。 有證據(jù)顯示，在右束支傳導(dǎo)阻滯患者中，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低提示NSTE-ACS[8]。 此外，aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高聯(lián)合aVF 導(dǎo)聯(lián)低電壓對(duì)NSTE-ACS 患者左主干和(或)3 支病變具有早期診斷價(jià)值，且特異性較高[9]。除了傳統(tǒng)心電圖表現(xiàn)，近期也有研究表明，心電混沌信號(hào)特征C0復(fù)雜度可用于輔助檢測(cè)ACS[10]。 但值得注意的是，超過(guò)30%的NSTE-ACS 患者心電圖是正常的[11]。 對(duì)于已植入心室起搏裝置的患者，心電圖通常無(wú)法診斷NSTE-ACS。

2.1.2 相關(guān)癥狀持續(xù)(反復(fù))出現(xiàn)或難以確診 當(dāng)患者的相關(guān)癥狀持續(xù)(反復(fù))出現(xiàn)或難以確診時(shí)，建議復(fù)查12 導(dǎo)聯(lián)心電圖(C 級(jí)證據(jù)，推薦)。 針對(duì)既往有心電圖異常的患者，建議將目前的心電圖與以往的心電圖進(jìn)行比對(duì)，以獲得有價(jià)值的信息。

2.1.3 疑似心肌缺血 在患者疑似正在發(fā)生心肌缺血而標(biāo)準(zhǔn)心電圖導(dǎo)聯(lián)不能確定的情況下，建議加做V3R、V4R、V7—V9導(dǎo)聯(lián)(C 級(jí)證據(jù)，推薦)。 如果懷疑左回旋支閉塞，可加做V7—V9導(dǎo)聯(lián)；如果懷疑右室心肌梗死，可加做V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)[11]。 對(duì)于合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，心電圖Sgarbossa 標(biāo)準(zhǔn)可能有助于識(shí)別出須立即行冠狀動(dòng)脈造影的患者[12]。

實(shí)際上，對(duì)于疑似NSTE-ACS 患者，建議結(jié)合其臨床病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查結(jié)果、心電圖和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，進(jìn)行綜合診斷和短期風(fēng)險(xiǎn)的初步分層(B 級(jí)證據(jù)，推薦)。 首先，應(yīng)根據(jù)疑似NSTEACS 患者的臨床癥狀和重要體征進(jìn)行初步評(píng)估。然后，根據(jù)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖和急診即刻超敏肌鈣蛋白(hs-cTn)水平，以及之后連續(xù)測(cè)得的0、2 或3 h hscTn 水平的變化，綜合考慮患病的可能性并評(píng)估進(jìn)一步觀察診斷的必要性，明確是否發(fā)生心肌梗死。在NSTE-ACS 的診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層和治療方面，生物標(biāo)志物可作為臨床評(píng)估和12 導(dǎo)聯(lián)心電圖的必要補(bǔ)充。所有疑似NSTE-ACS 患者都必須測(cè)定提示心肌細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物，首選hs-cTn[11，13]，并建議使用0/1 h 方案(最佳選擇，在0 h 和1 h 抽血)或0/2 h方案(次佳選擇，在0 h 和2 h 抽血)。 將0/1 h、0/2 h 方案與臨床評(píng)估和心電圖結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用，有助于識(shí)別適合提早出院和歸入門診管理的患者。對(duì)于12 導(dǎo)聯(lián)心電圖和hs-cTn 均未提示心肌缺血，且胸痛不適已緩解數(shù)小時(shí)的患者，需要在住院期間或出院后短期內(nèi)進(jìn)行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查，其診斷準(zhǔn)確性和預(yù)后評(píng)估價(jià)值高于運(yùn)動(dòng)心電圖[14-15]。

2.2 心電圖的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作用

心電圖是預(yù)測(cè)NSTE-ACS 風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。ST 段壓低與疑似NSTE-ACS 患者預(yù)后之間的相關(guān)性非常明確:與心電圖正?；颊呦啾?，ACS 患者和ST 段壓低患者的預(yù)后更差。 ST 段壓低既是NSTEACS 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的定性指標(biāo)，也是定量指標(biāo)，因?yàn)镾T段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)目和ST 段壓低程度(無(wú)論是在一個(gè)導(dǎo)聯(lián)還是在所有導(dǎo)聯(lián)的總和)體現(xiàn)了心肌缺血程度。 T 波倒置對(duì)NSTE-ACS 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不明確，目前，關(guān)于孤立的T 波倒置對(duì)NSTEACS 預(yù)后影響的證據(jù)仍存在爭(zhēng)議。 幾項(xiàng)研究將入選標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為“至少5 ～6個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在T 波倒置”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)T 波倒置與NSTE-ACS 預(yù)后不良之間獨(dú)立相關(guān)[16-18]。 然而，在只有極個(gè)別導(dǎo)聯(lián)存在T 波倒置的研究中，未發(fā)現(xiàn)T 波倒置與預(yù)后不良存在相關(guān)性[19-20]。

除了ST 段改變和T 波倒置外，既往有一些單中心小樣本的病例總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)，某些特殊的心電圖表現(xiàn)可能提示嚴(yán)重的冠心病。 然而，由于這些研究存在固有的局限性，這些心電圖特征表現(xiàn)對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率仍然未知。 1982 年，de Zwaan等[21]描述了一種異常的ST 段和T 波形態(tài)，是目前所指的“Wellens 綜合征”的部分心電圖表現(xiàn)。 2008年，de Winter 等[22]報(bào)道了另一種異常的ST 段和T波形態(tài)，可用于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈左前降支近端閉塞。Gerson 等[23]認(rèn)為，靜息U 波倒置可作為擬行冠脈造影患者存在左主干或左前降支病變的預(yù)測(cè)因子(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92%)。 GRACE-ECG 子研究和加拿大ACS Ⅰ注冊(cè)研究均表明，如果NSTE-ACS 患者入院時(shí)心電圖存在QRS 低電壓，則住院期間和6 個(gè)月死亡率顯著升高[23]。 然而，在預(yù)測(cè)出院后6 個(gè)月死亡率的GRACE 風(fēng)險(xiǎn)校正模型中，QRS 低電壓與6 個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)之間無(wú)相關(guān)性[23]。 除了QRS-ST-T 形態(tài)異常外，心房顫動(dòng)在NSTE-ACS 患者中很常見，并且SWEDEHEART 研究表明，心房顫動(dòng)與死亡率獨(dú)立相關(guān)[24]。 NSTE-ACS 患者的心電圖預(yù)測(cè)指標(biāo)如表1所示。

2.3 心電圖在冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建決策中的作用

冠狀動(dòng)脈造影有助于明確心絞痛是否由心肌缺血引起，以及是否存在罪犯病變。 若心絞痛由心肌缺血引起且存在罪犯病變，則根據(jù)病變的特征和病情的危重程度，選擇同期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或擇期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療；否則，可排除罪犯病變，為最終明確胸痛和(或)心肌損傷的病因掃除障礙。 如同其他侵入性操作，冠狀動(dòng)脈造影也存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有些是致命的，因此應(yīng)根據(jù)臨床情況綜合考慮。

2.3.1 極高?；颊?當(dāng)NSTE-ACS 患者心電圖中有6 個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低＞1 mm，且aVR 和(或)V1導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高時(shí)，可診斷為極高危。 對(duì)極高?；颊撸ㄗh在2 h 內(nèi)采取侵入性治療(C 級(jí)證據(jù)，推薦)。

2.3.2 高?；颊?當(dāng)NSTE-ACS 患者心電圖具備以下任意一項(xiàng)時(shí)，可診斷為高危:①動(dòng)態(tài)的或可能是新的連續(xù)ST-T 段改變，提示進(jìn)行中的缺血；②一過(guò)性ST 段抬高。 對(duì)高?；颊撸ㄗh在24 h 內(nèi)采取早期侵入性治療(A 級(jí)證據(jù)，推薦)。

2.4 心電圖的監(jiān)測(cè)作用

2.4.1 疑似非ST 段抬高型心肌梗死 建議進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，直至確診或排除NSTEMI(C 級(jí)證據(jù)，推薦)。

表1 非持續(xù)性ST 段抬高型急性冠脈綜合征的心電圖預(yù)測(cè)指標(biāo)Tab.1 ECG predictors of non-persistent ST-segment elevation acute coronary syndrome

2.4.2 心律失常低風(fēng)險(xiǎn)的非ST 段抬高型心肌梗死推薦采用24 h 或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前心電監(jiān)護(hù)(C 級(jí)證據(jù)，推薦)。

2.4.3 心律失常高風(fēng)險(xiǎn)的非ST 段抬高型心肌梗死建議進(jìn)行24 h 以上的心電監(jiān)護(hù)(C 級(jí)證據(jù)，推薦)。

3 展望

心電圖作為一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、易行的檢查手段，是臨床評(píng)估疑似ACS 患者最常用的一線篩查技術(shù)和無(wú)創(chuàng)診斷工具。 心電圖在NSTE-ACS 的診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建決策等方面發(fā)揮著重要的作用。 目前，對(duì)NSTE-ACS 患者的管理已經(jīng)逐步趨于完善，但仍有較多問(wèn)題尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，如基于多變量風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)NSTEACS 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層能否改善臨床結(jié)局、NSTEACS 患者行冠脈造影前口服P2Y12 受體抑制劑的療效和安全性、NSTE-ACS 患者的最佳有創(chuàng)治療策略等。 要解決這些問(wèn)題，需要開展更多的大樣本、高質(zhì)量研究。