間歇性鼻飼結(jié)合吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練對(duì)腦梗死吞咽障礙患者康復(fù)效果的影響

黎景春，謝 雷，蘇樹(shù)芬，吳曉燕，莫珠英

腦梗死為臨床常見(jiàn)內(nèi)科疾病，發(fā)病率、致殘率和死亡率均較高。資料顯示，腦梗死患者中20%～70%存在吞咽功能障礙，主要通過(guò)鼻飼置管進(jìn)食，但長(zhǎng)期留置鼻胃管容易出現(xiàn)誤吸，且鼻飼期間也不便于做吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練，影響吞咽功能恢復(fù)[1]。有研究指出，對(duì)吞咽障礙患者通過(guò)間歇性鼻飼置管進(jìn)食，有利于促進(jìn)吞咽反射及胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)[2]。筆者選取近年我院收治的腦梗死吞咽障礙患者64例進(jìn)行間歇性鼻飼結(jié)合吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練研究，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月～2020年3月我院收治的腦梗死吞咽障礙患者64例，納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡>18歲；③病情穩(wěn)定、認(rèn)知清楚；④無(wú)口腔、食管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重吞咽功能障礙；②患有精神疾?。虎鄞嬖谛母文I等臟器功能障礙。將64例患者隨機(jī)分為兩組，各32例。對(duì)照組中，男20例，女12例，年齡(73.09±3.28)歲，病程(5.28±0.69)個(gè)月；觀察組中，男19例，女13例，年齡(71.59±3.24)歲，病程(5.64±0.67)個(gè)月。兩組患者一般資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2護(hù)理方法 對(duì)照組采用鼻飼置管加常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練：(1)鼻飼置管：按常規(guī)方法置入鼻胃管，每日經(jīng)鼻胃管進(jìn)食3次，時(shí)間控制在45 min。(2)常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練：冰凍棉棒蘸少許冰水刺激軟腭、舌根及咽后壁，囑患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)囑患者練習(xí)空口做吞咽動(dòng)作，2次/d，15 min/次。

觀察組采用間歇性鼻飼置管加吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練：(1)間歇性鼻飼置管：插管方法及進(jìn)食時(shí)間、次數(shù)同對(duì)照組，不同點(diǎn)在于每日僅在進(jìn)食時(shí)置管，進(jìn)食后緩慢拔出鼻胃管，囑患者臥床30 min后再活動(dòng)。(2)吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練：①做抬頭、低頭、提肩、沉肩動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10遍為1組，每次做2組，1次/d。②指導(dǎo)患者努力向前及左右兩側(cè)伸舌，由慢到快，若伸舌不完全，護(hù)士可手持無(wú)菌紗布包裹舌部輔助做被動(dòng)伸舌動(dòng)作。③指導(dǎo)患者盡可能張大口，然后放松，口中置入大小軟硬合適的物品，保持咬肌緊張，并做咬肌按摩。④張、閉下頜，并前后左右移動(dòng)下頜，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次。⑤用手指刺激甲狀軟骨至下頜處皮膚，誘發(fā)吞咽反射，重復(fù)10次。⑥根據(jù)患者病情選擇糊狀、固體或普食，少量放入口腔健側(cè)，囑患者反復(fù)咀嚼食物，并反復(fù)做吞咽動(dòng)作。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定兩組干預(yù)后吞咽功能[4]：患者端坐，試飲30 ml溫開(kāi)水，觀察咽下及有無(wú)嗆咳情況。1級(jí)(優(yōu))：能順利地1次將水咽下，不嗆咳；2級(jí)(良)：分2次以上將水咽下，不嗆咳；3級(jí)(中)：能1次將水咽下，但有嗆咳；4級(jí)(可)：分2次以上將水咽下，但有嗆咳；5級(jí)(差)：頻繁嗆咳，不能將水全部咽下。②比較兩組干預(yù)前后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[體重指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)]情況。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)后兩組BMI、Hb、Alb均較干預(yù)前提高(P<0.05)，且觀察組BMI、Hb、Alb均高于對(duì)照組。

2.2兩組患者干預(yù)后吞咽功能情況比較 見(jiàn)表2。干預(yù)后觀察組吞咽功能分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異顯著(Z=3.30，P<0.01)。

表2 兩組患者干預(yù)后吞咽功能情況比較 [例(%)]

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，低于對(duì)照組的46.88%，組間比較差異顯著(χ2=5.74，P<0.05)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

腦梗死患者常并發(fā)吞咽功能障礙，需長(zhǎng)期采用鼻飼進(jìn)食。一方面易引起誤吸、肺炎等并發(fā)癥，另一方面長(zhǎng)期鼻飼會(huì)引起咽反射遲鈍，且不利于吞咽功能訓(xùn)練，影響吞咽功能恢復(fù)[5]。有學(xué)者指出，對(duì)吞咽障礙患者通過(guò)間歇性鼻飼置管進(jìn)食，有利于促進(jìn)吞咽反射形成及功能恢復(fù)[6]。筆者將間歇性鼻飼結(jié)合吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死吞咽功能障礙患者，探討其臨床效果。

間歇性鼻飼在患者進(jìn)食前置管，通過(guò)鼻胃管注入食物、水和藥物，結(jié)束時(shí)拔除鼻胃管。在插管過(guò)程中能刺激患者咽肌和舌肌，使無(wú)力的肌肉收縮增強(qiáng)，從而訓(xùn)練口腔及咽喉部肌肉的功能。間歇性鼻飼由于多次插管、流質(zhì)食物注入等，刺激相關(guān)肌肉及胃腸蠕動(dòng)，能在保證營(yíng)養(yǎng)和藥物治療的同時(shí)，改善吞咽功能和胃腸蠕動(dòng)。吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練內(nèi)容包括頭頸部訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、咽部訓(xùn)練、下頜訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，通過(guò)系統(tǒng)的舌咽康復(fù)訓(xùn)練方法幫助患者恢復(fù)吞咽功能。

洼田試驗(yàn)是公認(rèn)的評(píng)估患者吞咽功能的方法，級(jí)別越低，吞咽功能越好。本研究中干預(yù)后觀察組吞咽功能評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明間歇性鼻飼結(jié)合吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練能有效改善患者的吞咽功能，可能與間歇性鼻飼刺激吞咽反射形成、吞咽康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)舌咽肌肉收縮功能有關(guān)。與王潔[7]研究結(jié)果相一致。

腦梗死患者由于吞咽障礙常會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為體重下降，Hb、Alb等血液生化指標(biāo)改變。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者BMI、Hb、Alb均高于對(duì)照組。說(shuō)明間歇性鼻飼結(jié)合吞咽康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，一方面可能是間歇性鼻飼避免長(zhǎng)時(shí)間置管持續(xù)刺激引起的咽部惡心、不適感，從而改善食欲促進(jìn)了飲食攝入，另一方面可能與吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練刺激口咽肌肉收縮幫助患者恢復(fù)吞咽功能，盡早經(jīng)口進(jìn)食促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收有關(guān)。

腦梗死患者常會(huì)誘發(fā)吸入性肺炎、胃食管反流、腹脹等并發(fā)癥，研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。說(shuō)明間歇性鼻飼結(jié)合吞咽康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練能減少并發(fā)癥發(fā)生率，可能是間歇性鼻飼進(jìn)食結(jié)束后拔除鼻胃管，解除了對(duì)食管括約肌的刺激，從而減少胃食管反流、吸入性肺炎；多次反復(fù)插管促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)而減少腹脹的發(fā)生。

綜上所述，間歇性鼻飼結(jié)合吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練能有效促進(jìn)腦梗死患者吞咽功能恢復(fù)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并降低并發(fā)癥發(fā)生率。