下肢深靜脈血栓濾器植入術(shù)后足背留置針溶栓的護理

徐莉莉，張志霞

（山西省大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037008）

0 引言

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism，VTE）每年發(fā)生約1000萬例，是繼急性心肌梗塞和中風之后的第三大血管疾病，已成為全球的主要疾病負擔[1]。最危重的并發(fā)癥是致命性的肺血栓栓塞癥（PTE），在導致PTE的栓子中有90%以上來源于下肢DVT，深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)導致的血管疾病，急性DVT的基本治療方式是充分有效的抗凝治療[2]。將濾器植入后可以保護靜脈留置針溶栓，能促使深靜脈的通暢率，降低肺血栓栓塞癥的發(fā)生率?？偨Y(jié)我院56例濾器植入術(shù)后足背靜脈留置針溶栓治療病人的術(shù)后護理，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2017年3月至2018年12月深靜脈血栓患者共56例，年齡在29～81歲，女34例，男22例，有肺栓塞并發(fā)癥共計5例，其中左下肢DVT 32例、右下肢DVT 22例、雙下肢DVT 2例，骨折外傷術(shù)后46例、老年人長期臥床3例、婦產(chǎn)科術(shù)后4例多為年輕女性、不明原因3例，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)患肢腫脹、疼痛、發(fā)硬、且活動后加重，部分患者足背動脈搏動減弱，皮溫增高、壓痛、沿血管捫及索狀物、皮色青紫或靜脈性壞疽。56例下肢深靜脈血栓患者通過濾器植入術(shù)后足背靜脈留置針進行溶栓治療，術(shù)后給予對癥護理。

1.2 治療方法。全組病例均采用介入下下腔靜脈濾器植入術(shù)，在患肢足背靜脈留置針泵入尿激酶4 mL/小時（50 mL+40萬單位），根據(jù)患者體質(zhì)量計算用藥量，隨化驗結(jié)果及血管造影結(jié)果調(diào)整用藥量。

2 護理

2.1 足背靜脈留置針的穿刺及護理。血栓患者的足背靜脈留置針可選用22-24 G的留置針，因患者下肢靜脈回流不暢致足背水腫，從而導致足背靜脈顯示不清，護士穿刺時應(yīng)推開水腫液沿解剖走形尋找可以使用的血管，皮膚消毒前認真評估，特別注意穿刺部位不能有皮膚疾病、感染等[3]。不要用蓋被壓穿刺處以免留置針滑脫，留置針各班注意觀察穿刺點有無紅腫、滲出并關(guān)注患者主訴，測量穿刺點周徑并與留置時的數(shù)據(jù)作對比，判斷液體是否外滲。加強置管護理，做好穿刺點的加壓包扎，避免發(fā)生出血癥狀，做好各項導管護理，避免發(fā)生導管打折及扭曲等現(xiàn)象；同時要對患者的患肢進行保暖處理，防止冷刺激引起靜脈痙攣造成血液淤積。術(shù)后24小時內(nèi)將血栓側(cè)肢體抬高25°左右，從而緩解患者患肢腫脹及疼痛程度，確保靜脈回流正常。當患肢持續(xù)抬高引起患者主訴不適時，可給予患肢間斷平放床上15-30分鐘，不可過度伸展或膝下墊硬枕。

2.2 微量注射泵的管理。微量注射泵使用過程中嚴密觀察每小時注入量，觀察各連接部位是否緊密，采用帶螺口的延長管，延長管采用高舉平臺法固定防止脫開，更換延長管時，嚴格按照無菌技術(shù)操作，告知家屬勿隨意觸碰開關(guān)及電源，續(xù)泵時注意排氣，在藥液標簽上寫上更換時間。

2.3 溶栓藥用藥后的護理

2.3.1 治療前交代的注意事項：①溶栓治療期間絕對臥床休息，抬高患肢10°-20°，高出心臟水平30-40 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲10°-15°，緩解髂內(nèi)靜脈的緊張狀態(tài)，也有助于靜脈回流，減輕靜脈血液淤滯，疼痛和腫脹狀態(tài)減弱。②患側(cè)下肢嚴禁按摩及壓迫性檢查，防止患肢的血栓脫落導致肺血栓栓塞癥。但要注意制動并非不動，下肢深靜脈血栓癥放置濾器十四天后可在床上做踝泵運動，每次5-10分鐘，每天5-8次，足用力做上鉤及下踩運動，各保持5秒鐘，再以踝關(guān)節(jié)為中心，足尖做360°環(huán)繞；同時可以做股四頭肌等長收縮，讓下肢伸直，膝下壓，大腿肌肉用力緊蹬5秒，然后放松。每組50～100次，根據(jù)患者情況3～4組/天，雙下肢同時做。③注意患肢的保暖，室溫持續(xù)在26°左右；嚴禁在患側(cè)下肢處行冷敷或熱敷，因冷敷易導致血管收縮，不利于消除疼痛及建立側(cè)支循環(huán)。熱敷能促進組織代謝，增加耗氧量，對患肢無益。

2.3.2 用藥的觀察及護理：對于濾器植入術(shù)后溶栓的患者，下肢深靜脈血栓形成急性期可用抗凝、溶栓等綜合療法。根據(jù)凝血狀況，術(shù)后經(jīng)患側(cè)足背靜脈經(jīng)皮置入留置針，24小時持續(xù)緩慢泵入尿激酶40萬單位，尿激酶總量控制在五百萬單位左右。詳細觀察血栓溶解的效率及主干血栓清除時間及患肢的消腫情況。抗凝治療是一種治療下肢深靜脈血栓的重要方法，溶栓過程需結(jié)合抗凝治療?？鼓委煏r間一般持續(xù)到患者恢復(fù)正常日?；顒拥?-6個月。在抗凝溶栓治療同時給予改善微循環(huán)對癥處理。出血是溶栓治療的主要限制，護理人員需密切觀察患者意識神志及瞳孔變化，有無惡心、頭痛、肢體麻木、血壓突然升高等顱內(nèi)出血跡象；密切關(guān)注化驗結(jié)果，尤其凝血功能，如患者是否出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血，皮下瘀斑、注射部位出血、泌尿系統(tǒng)出血、手術(shù)切口的血腫和出血；女性患者是否有月經(jīng)量增多及陰道出血，患者是否有惡心嘔吐、黑便等消化道出血，如患者發(fā)生鼻出血可使用腎上腺素棉球進行填塞，牙齦出血的情況下可使用冷鹽水清潔口腔，指導患者正確使用軟毛牙刷等避免導致牙齦出血[4]。觀察尿液的性質(zhì)和顏色，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，立即報告大夫遵醫(yī)囑處理，輸液注射針眼拔針后，局部壓迫8-10分鐘，以減少注射部位血腫[5]。

2.3.3 治療效果的觀察及護理：每班觀察患肢有無腫脹疼痛、下肢水腫、皮膚色素沉著情況、皮膚溫度及足背動脈搏動情況、有無淺靜脈曲張及潰瘍等癥狀，分別在膝關(guān)節(jié)上13 cm、膝下10 cm處及踝部以記號筆劃線定位標記，每日定時測量記錄患肢周徑，與健側(cè)或術(shù)前患肢對照，以判斷療效及了解溶栓效果[6]。注意患側(cè)肢體的輪流結(jié)扎與解壓，既要保證療效，又要防止結(jié)扎過久致肢體的淤血和缺血壞死。

2.4 皮膚的護理。置管溶栓患者因術(shù)后絕對臥床休息，床上大小便一定要加強皮膚護理，保持床單元清潔干燥，患者會陰部清潔后涂抹氧化鋅軟膏或賽膚潤，兩小時翻身抬臀一次，采用側(cè)臥平臥交替，術(shù)后24小時可采取坐位鼓勵患者活動健肢，患肢適當行踝泵運動和股四頭肌等長收縮來促進靜脈回流。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護理。肺血栓栓塞癥是下肢深靜脈血栓形成患者急性期最嚴重的并發(fā)癥[7]。患者的生命體征與血氧飽和度的變化在溶栓過程中需密切觀察，若患者突發(fā)呼吸困難、胸部悶痛、咳嗽、出汗、氣促、咯血、暈厥、休克且血氧飽和度持續(xù)下降的癥狀，應(yīng)警惕發(fā)生肺栓塞，需要立即報告醫(yī)生同時取平臥位，給予高濃度吸氧及時配合實施綜合的急救措施[8]。

2.6 飲食護理。溶栓期間因患者需要臥床休息，會導致腸蠕動減慢，加之患者不能使用腹壓，因此容易便秘，注意保持大便通暢，便秘者給予緩瀉藥，必要時給予灌腸，避免用力排便致使腹壓增加，影響下肢靜脈回流；此時需根據(jù)患者病情指導患者飲食：給予患者低鹽、富含維生素、高蛋白、清淡易消化的低脂飲食，多食黑木耳、新鮮蔬菜與水果以及富含纖維的食物、增加水的攝入量，降低血液黏稠度，禁煙酒；忌食辛辣、油膩食物，通過合理飲食達到降低血液黏稠度和提高機體免疫能力的目的[9]。

2.7 心理護理。下肢深靜脈血栓患者因臥床時間較長，再加上害怕肺血栓栓塞癥及擔心疾病預(yù)后容易煩躁、焦慮，住院期間護士應(yīng)多開導患者，加強對患者的健康教育及心理疏導，耐心為患者講解疾病發(fā)生因素、治療方法和配合治療的重要性，給予患者更多的鼓勵關(guān)懷，解釋疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，讓病情好轉(zhuǎn)的患者鼓勵在治療中患者，使其增強信心配合治療，增加依從性。

2.8 出院指導。囑患者治療2周后可穿著壓力梯度彈力襪，至少3個月，通過外部壓力作用于靜脈管壁，來增加血液流速和促進血液回流，能提供不同程度的外部壓力，加快組織消腫，減輕癥狀，避免或減輕深靜脈血栓綜合征的發(fā)生。指導患者臥床做踝泵運動，使踝關(guān)節(jié)屈伸、足內(nèi)外翻、外伸、內(nèi)屈、內(nèi)翻、外翻、外伸，主動、用力、最大限度的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝環(huán)繞。適當運動休息時抬高患肢20°-30°，避免久站久坐或長時間行走，站立變換負重，加強腓腸肌收縮，避免交叉腿及穿緊身衣，遵醫(yī)囑服用抗凝藥時，不與阿司匹林和抗炎藥同時使用，避免食用綠葉蔬菜，避免飲酒，監(jiān)測INR控制在2-3之間，保護自己避免外傷，有出血癥狀及時就醫(yī)。

3 結(jié)果

本研究療效判斷標準為：①治愈：下肢腫脹疼痛完全消失，造影顯示血栓完全溶解，靜脈管壁光滑；②顯效：下肢疼痛消失，腫脹明顯消退，造影顯示靜脈回流通暢，靜脈內(nèi)有附壁血栓，管徑大于2/3；③有效：下肢腫脹、疼痛減輕，造影檢查提示深靜脈內(nèi)血栓殘留，管腔內(nèi)徑小于2/3；④無效：下肢腫脹疼痛未減輕，造影檢查提示靜脈回流不暢。根據(jù)療效判斷標準，本組病例中僅1例患者無效，其中有9例患者有效，11例患者顯效，35例患者被治愈，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

下肢深靜脈血栓形成是臨床血管外科發(fā)病率較高的疾病，是指下肢深靜脈血管內(nèi)出現(xiàn)色素沉著、血液凝結(jié)，靜脈曲張、下肢皮炎水腫以及瘀積型潰瘍等主要臨床癥狀，發(fā)生該病給患者的身心健康造成嚴重影響，致使患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，導致患者的依從性和治療自信受到影響。下腔深靜脈濾器植入術(shù)目前已成為預(yù)防肺血栓栓塞癥的有效療法之一，被證明是預(yù)防肺血栓栓塞癥較有效的療法，可將由下肢深靜脈血栓脫落造成肺血栓栓塞癥的發(fā)生率由50%-60%降至1%-3.5%。經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾器植入術(shù)與下肢深靜脈溶栓術(shù)已變得安全、便捷、合并癥少，適用范圍廣范；不僅適用于已經(jīng)發(fā)生PTE的病例，更適用于可能發(fā)生急性PTE的高危人群。目前DVT的治療共識與爭議共存，尚無統(tǒng)一高效的治療方法，隨著醫(yī)學的飛速發(fā)展其治療方法及觀念也在不段更新。綜上所述，下肢深靜脈血栓癥通過下腔靜脈濾器植入術(shù)后足背靜脈留置針溶栓，可促進血管再通并降低血栓后遺癥，防止肺血栓栓塞癥的重要方法之一，通過對患者足背留置針的護理、用藥、皮膚、飲食、心理等等的全方位護理及出院指導，提供優(yōu)質(zhì)高效的護理，提高治療效果，確?；颊叱霈F(xiàn)異常現(xiàn)象時能夠得到快速、有效的處理，及時給予患者健康宣教，提高患者對疾病的認知能力，通過心理護理疏導患者焦慮等不良情緒，加強置管的護理，減少術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生，通過合理飲食達到改善血液黏稠度和提高機體免疫能力的目的。

綜上所述，綜合優(yōu)質(zhì)護理對增強下肢深靜脈血栓癥患者的依從性，提高臨床治療效果及生活質(zhì)量，起著重要性作用，減少術(shù)后并發(fā)癥，適應(yīng)范圍廣。