圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量的影響因素及全科醫(yī)療照顧的可行性

潘琦 李琰華

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江杭州310005）

圍絕經(jīng)期是女性一生必須經(jīng)歷的重要生理階段，是女性由中年邁入老年的過(guò)渡時(shí)期。此時(shí)由于卵巢功能開始衰退導(dǎo)致雌、孕激素水平降低，可產(chǎn)生一系列以植物神經(jīng)功能紊亂和代謝障礙為主的癥狀[1]。圍絕經(jīng)期睡眠障礙是圍絕經(jīng)期綜合癥的常見特征性癥狀之一，約占全體同齡女性的1/3～1/2，主要表現(xiàn)為多夢(mèng)早醒、入睡困難以及中途易醒等。良好的睡眠是有利于維持精力，保持和增進(jìn)身體健康的[2]。不良的睡眠質(zhì)量是心血管疾病、糖尿病、肥胖的危險(xiǎn)因素[3]。圍絕經(jīng)期女性身體的各器官、內(nèi)分泌腺體發(fā)生各種生理變化，同時(shí)仍承擔(dān)著生活瑣事和事業(yè)的雙重壓力，使得圍絕經(jīng)期睡眠障礙等成為影響女性身心健康的重大危險(xiǎn)因素。本文旨在探討全科醫(yī)療照顧對(duì)圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量的影響。

1 影響圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量的因素

1.1 性激素波動(dòng)的影響

女性從經(jīng)歷初潮到圍絕經(jīng)期，雌二醇、孕酮以及雄激素等的水平都會(huì)劇烈的波動(dòng)[4]。這些波動(dòng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）產(chǎn)生重大影響。

1.1.1 雌激素

雌激素受體（estrogen receptors，ER）廣泛分布于CNS，其中ER同工型ER β主要在大腦皮層和海馬中表達(dá)，而ER α信號(hào)主要在基底前腦的巨細(xì)胞膽堿能神經(jīng)元中表達(dá)，ER與不同濃度雌激素作用于下丘腦、視前區(qū)、海馬、前腦邊緣系統(tǒng)和小腦扁桃體等，這些區(qū)域均參與睡眠的調(diào)節(jié)[5-6]。Deurveilhe等[7]在去卵巢大鼠的動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn)，卵巢切除后，中年雌性大鼠的快速動(dòng)眼（rapid eye movement，REM）睡眠或非快速動(dòng)眼（non-rapid eye movement，NREM）睡眠時(shí)相增加，晝夜睡眠節(jié)律紊亂；給予適當(dāng)雌激素治療后，晝夜睡眠節(jié)律可恢復(fù)。另有一些研究表明，小劑量雌激素可以有效改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀[8]。此外，Kravitz等[9]研究了雌二醇波動(dòng)與睡眠障礙之間的關(guān)系，結(jié)果表明睡眠障礙與激素水平波動(dòng)存在相關(guān)，與基礎(chǔ)激素水平無(wú)關(guān)。尤其是血清雌二醇降低與入睡困難和維持睡眠都相關(guān)。

雌激素介導(dǎo)前額葉皮層的神經(jīng)遞質(zhì)相互作用涉及許多神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。乙酰膽堿、5-羥色胺、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)在與雌激素相互作用下間接影響睡眠-覺醒周期的交替，從而影響睡眠質(zhì)量[10-11]。另外，雌二醇還可通過(guò)作用于下丘腦前部的溫度敏感神經(jīng)元來(lái)調(diào)節(jié)體溫，從而引起潮熱等癥狀影響圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量[12]。

1.1.2 孕激素

孕酮的活性代謝物對(duì)CNS有鎮(zhèn)靜作用，主要表現(xiàn)在孕酮可對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮作用，促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞的增殖[13]。少突膠質(zhì)細(xì)胞可以產(chǎn)生黃體酮，并將黃體酮從血流中轉(zhuǎn)化為二氫孕酮和去甲腎上腺素，從而調(diào)節(jié)髓鞘形成并調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸受體。黃體酮代謝物（特別是異丙孕酮）能夠促進(jìn)抑制突觸傳遞的γ-氨基丁酸，產(chǎn)生類似于苯二氮卓類藥物對(duì)中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜作用[10]。

圍絕經(jīng)期女性孕激素水平下降可影響女性的睡眠質(zhì)量。陳萍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期失眠女性的血清孕酮水平遠(yuǎn)低于同期同年齡段的健康體檢無(wú)失眠女性。Guida等[13]研究了不同類型激素避孕藥對(duì)睡眠的影響，結(jié)果表明低劑量的孕激素可提高睡眠質(zhì)量，主要是增加NREM，尤其是增加2相睡眠[15]。Prior[16]研究分析發(fā)現(xiàn)，給具有圍絕經(jīng)期癥狀的婦女口服微粒黃體酮可改善睡眠質(zhì)量，對(duì)潮熱和盜汗也有效。但不同結(jié)構(gòu)類型的孕激素是否對(duì)睡眠質(zhì)量有不同的影響還需要進(jìn)一步研究。

1.1.3 卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）

圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能衰退，導(dǎo)致性激素水平下降，使得下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)，促使下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH），從而刺激垂體分泌FSH代償性增高[17]，減少慢波睡眠（slow wave sleep，SWS）和增加REM，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降[15]。劉亞靜等[18]的病例對(duì)照研究Meta分析顯示，更年期女性睡眠質(zhì)量與FSH升高、雌二醇降低、睪酮降低存在相關(guān)性。FSH是否單獨(dú)對(duì)睡眠產(chǎn)生影響還是通過(guò)雌激素間接影響睡眠質(zhì)量的機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

1.2 圍絕經(jīng)期血管舒縮癥狀（vasomotor symptoms，VMS）

VMS是圍絕經(jīng)期女性最常見主觀感受和最明顯的癥狀，主要表現(xiàn)為潮熱、盜汗等，高達(dá)80%的女性出現(xiàn)潮熱[19]。潮熱出現(xiàn)在雌二醇水平下降時(shí)，是一種體溫調(diào)節(jié)現(xiàn)象，以散熱反應(yīng)為特征，包括持續(xù)幾分鐘的皮膚血管擴(kuò)張和出汗增加[20]。Otte等[21]研究顯示，圍絕經(jīng)期女性，尤其是潮熱患者，夜間覺醒，睡眠質(zhì)量較差，提示潮熱與圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量下降具有相關(guān)性。林坦等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期女性睡眠時(shí)潮熱出汗癥狀的出現(xiàn)頻率較高，而女性上述癥狀出現(xiàn)的頻率越高，其匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分越高，即患者睡眠質(zhì)量越差。Baker等研究[20]發(fā)現(xiàn)，與沒有潮熱癥狀的婦女相比，有潮熱癥狀表現(xiàn)的婦女頻繁夜間覺醒的可能性幾乎高出3倍。但這些睡眠狀況較差女性的多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）與無(wú)癥狀女性無(wú)明顯差異。Joffe等[23]設(shè)計(jì)使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑模擬絕經(jīng)期，以研究VMS是否會(huì)增加覺醒和睡眠后覺醒，研究發(fā)現(xiàn)夜間VMS癥狀的頻次與睡眠障礙的程度呈正相關(guān)，且PSG提示夜間覺醒次數(shù)增加，總睡眠時(shí)間減少，睡眠效率下降。許多研究表明圍絕經(jīng)期女性睡眠質(zhì)量下降與VMS之間存在著密切的聯(lián)系。VMS是隨著雌激素的減少而出現(xiàn)的，其作用機(jī)制復(fù)雜，不僅僅是受雌激素下降的影響，目前還發(fā)現(xiàn)涉及中樞去甲腎上腺素能活動(dòng)和5-羥色胺能機(jī)制等多種機(jī)制的影響[10]。

1.3 焦慮抑郁情緒

抑郁、焦慮是圍絕經(jīng)期女性常見的情緒障礙。許多研究表明情緒障礙與睡眠障礙之間存在雙向性的關(guān)系，即抑郁、焦慮會(huì)影響睡眠質(zhì)量和入睡能力，同時(shí)睡眠障礙也會(huì)促進(jìn)抑郁癥、焦慮障礙的發(fā)作[24-25]。目前有文獻(xiàn)表明，除了圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度和睡眠環(huán)境的影響，一些社會(huì)因素（如地區(qū)、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、與子女關(guān)系、居住狀況、經(jīng)濟(jì)水平等）均可影響圍絕經(jīng)期婦女的情緒[26]，易形成心理應(yīng)激，進(jìn)而影響其睡眠質(zhì)量，產(chǎn)生惡性循環(huán)。自尊與抑郁和焦慮直接相關(guān)，低自尊能預(yù)測(cè)與圍絕經(jīng)期癥狀（如潮熱）有關(guān)的苦惱發(fā)生，并且可能與婦女的健康以及她們?cè)谶@一時(shí)期所感受到的壓力和情緒有關(guān)。此外，由于圍絕經(jīng)期女性雌激素下降，與抑郁癥有關(guān)的經(jīng)典神經(jīng)遞質(zhì)（5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素）合成受阻、代謝下降及受體活性下降，使該時(shí)期的婦女更容易發(fā)生情緒障礙[10]。Toffol等[27]采用21項(xiàng)貝克抑郁自評(píng)量表評(píng)定不同生理階段女性的情緒，采用北歐基礎(chǔ)睡眠問卷評(píng)估主觀睡眠質(zhì)量，并用PSG記錄睡眠情況，結(jié)果顯示伴有焦慮、抑郁情緒的女性無(wú)論在哪個(gè)生理階段睡眠質(zhì)量都比同時(shí)期正常女性睡眠質(zhì)量差；且圍絕經(jīng)期婦女睡眠效率低、總睡眠時(shí)間短；伴有焦慮抑郁的女性PSG提示NREM和REM潛伏期增長(zhǎng)、REM睡眠時(shí)間增加，睡眠質(zhì)量降低、睡眠時(shí)間減少。因此，在臨床上遇見有睡眠問題的婦女時(shí)，必須進(jìn)行仔細(xì)的心理健康評(píng)估。

1.4 軀體疾病及其他因素的影響

慢性軀體疾病與圍絕經(jīng)期睡眠問題的發(fā)生有關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，有代謝綜合征的女性睡眠效率較低[28]。合并有肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心血管疾病、胃腸道疾病、泌尿問題、慢性疼痛綜合癥以及正在使用咖啡因、神經(jīng)活性藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、支氣管擴(kuò)張劑、抗癲癇藥物、甲狀腺激素制劑等藥物的圍絕經(jīng)期女性SWS減少和夜間覺醒次數(shù)增加，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。其他原發(fā)性睡眠障礙也可影響圍絕經(jīng)女性的睡眠質(zhì)量，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）和不寧腿綜合征（restless leg syndrome，RLS）。OSAHS在圍絕經(jīng)期發(fā)病率增高，可導(dǎo)致夜間呼吸暫停和低通氣，使得REM和SWS減少，導(dǎo)致睡眠模式紊亂和睡眠質(zhì)量惡化[10]。RLS是病因不明的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，女性發(fā)病率較男性高，主要表現(xiàn)為患者有腿部不適感，伴有強(qiáng)烈活動(dòng)雙腿的欲望，常在安靜或夜間休息時(shí)出現(xiàn)，使患者入睡及睡眠維持困難，嚴(yán)重影響了患者的睡眠質(zhì)量[29-30]。此外，接受雙側(cè)卵巢切除術(shù)后的圍絕經(jīng)期女性睡眠問題尤為突出[10]。

2 圍絕經(jīng)期睡眠障礙的治療

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目前對(duì)于處于圍絕經(jīng)期且合并有睡眠障礙的女性，主要的治療措施包括：激素替代療法、氨基丁酸受體激動(dòng)劑、選擇性褪黑素受體激動(dòng)劑、5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、中醫(yī)治療等。由于圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙的機(jī)制尚未完全闡明，因此上述藥物治療的安全性及有效性仍有待考量[31]。

2.2 全科醫(yī)療照顧

在門診中，面對(duì)圍絕經(jīng)期女性患者主訴多，精神焦慮，睡眠障礙等涉及多系統(tǒng)疾病，?？频臅?huì)診制度并不能完全解決這些多因素導(dǎo)致的癥狀問題，而這正是全科醫(yī)生發(fā)揮專長(zhǎng)的時(shí)候。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“以人為中心”的健康照顧，遵循生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，專注于全人照顧，除了理解患者的軀體痛苦之外，還要在RICE（Reason原因、Ideas想法、Concerns擔(dān)憂、Expectations期望）問診過(guò)程中，了解患者心里的恐懼、擔(dān)心、訴求，在尊重和理解服務(wù)對(duì)象的過(guò)程中，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷。全科醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，提供持續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性、綜合性等的全面照顧[32]，具體討論如下：

2.2.1 綜合性照顧

許多女性面對(duì)這一過(guò)渡時(shí)期會(huì)變得敏感、多疑，以至于導(dǎo)致睡眠障礙的不在少數(shù)。大多數(shù)的睡眠障礙往往是由心情不好、精神焦慮等心理原因引起，全科醫(yī)生可利用問診模式的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)以問題為導(dǎo)向，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，首先對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，分析患者睡眠障礙的特點(diǎn)及規(guī)律；除了進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療，全科醫(yī)生還需要開展以家庭為單位的綜合性健康照顧[33]。因?yàn)閭€(gè)人與家庭是相互作用、相互影響的，一些家庭內(nèi)部的矛盾，如生活壓力、夫妻生活不和諧、家庭變故等都會(huì)引起圍絕經(jīng)期女性的睡眠質(zhì)量下降，所以不能脫離家庭情況來(lái)分析個(gè)人的健康問題。通過(guò)必要心理疏導(dǎo)及健康宣教，建議患者改善睡眠環(huán)境、建立良好的生活習(xí)慣等，使患者在源頭預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展，讓其順利度過(guò)這一時(shí)期。

2.2.2 協(xié)調(diào)性照顧

全科醫(yī)生作為協(xié)調(diào)人，是可動(dòng)員各級(jí)各類資源服務(wù)于患者及其家庭的樞紐，隨時(shí)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，面對(duì)睡眠障礙的圍絕經(jīng)期女性，從交談中初步判斷是否有焦慮抑郁情緒，必要是可借助一些篩查工具，如貝克抑郁量表、焦慮自評(píng)量表等；對(duì)有嚴(yán)重焦慮、抑郁的患者，應(yīng)及時(shí)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.2.3 持續(xù)性照顧

全科醫(yī)療區(qū)別于專科醫(yī)療的一個(gè)十分重要的特征就是提供從出生前到死亡的持續(xù)性照顧，全科醫(yī)生與患者之前的關(guān)系是長(zhǎng)期存在的[33]。對(duì)于睡眠障礙的圍絕經(jīng)女性來(lái)說(shuō)，定期隨訪，與患者充分交流，了解其當(dāng)下的困擾與訴求，是全科醫(yī)生不斷加深與患者建立聯(lián)系的保證。

總而言之，圍絕經(jīng)期女性的睡眠質(zhì)量受多種因素相互影響。全科醫(yī)生評(píng)估睡眠障礙進(jìn)行長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧，按照生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式給予患者全方位的綜合管理。因此，研究圍絕經(jīng)期睡眠質(zhì)量的影響因素，并制定全科醫(yī)療照顧的治療策略，可有效改善圍絕經(jīng)期女性睡眠問題，從而提高生活質(zhì)量，對(duì)圍絕經(jīng)期女性的健康促進(jìn)具有重要意義。