淺談醫(yī)療風險管理現(xiàn)狀及對策分析

郭新，段曉鵬

（河南中醫(yī)藥大學管理學院，河南 鄭州 450046）

0 引言

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革，醫(yī)療技術、水平、管理等有了飛速的提升，“醫(yī)療安全”成為醫(yī)療管理的一個中心。醫(yī)療活動的對象、目標、所用工具的不確定性，決定了醫(yī)療風險是客觀存在的，換言之，開展任何醫(yī)療活動都存在醫(yī)療風險。雖然醫(yī)療風險不可避免，但并非不可管理，通過有效的醫(yī)療風險管理制度和手段，我們可以做到最大限度降低醫(yī)療風險[1]。從醫(yī)療機構管理角度而言，其作為醫(yī)療服務的提供者，降低患者的醫(yī)療風險，就是降低自身醫(yī)療風險的最好方法[2]。在醫(yī)療風險管理理念上，我國經(jīng)歷了三個階段，從注重“醫(yī)療質(zhì)量管理”到“醫(yī)療質(zhì)量安全管理”再到“醫(yī)療質(zhì)量安全與風險管理”的變化[3]。

1 醫(yī)療風險管理的相關概念

1.1 醫(yī)療風險

醫(yī)療風險有廣義和狹義之分。廣義醫(yī)療風險泛指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中可能會導致?lián)p失或損害發(fā)生的不確定性。它既包括指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在因過失對患者造成的各種傷害，如醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故等[4]；也包括指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在在無過失醫(yī)療行為導致的醫(yī)療意外、并發(fā)癥等（如患者特殊的體質(zhì)、醫(yī)學發(fā)展本身未知性等），后者歸到狹義醫(yī)療風險范疇。本文探討的是廣義的范疇。醫(yī)療風險具有客觀性、高風險性、復雜性、危害性、不均衡性等特點[5]。

1.2 醫(yī)療風險管理

風險管理最早起源于金融業(yè)，風險管理的目的是通過風險的預防、控制與規(guī)避，降低風險成本[6]。風險管理就是將“關口前移”，由消極被動處理轉變?yōu)榉e極主動預防，做到“防患于未然”。

醫(yī)療風險管理是以醫(yī)療安全目標為導向，在風險識別和評估的基礎上尋求防范醫(yī)療風險的有效措施，從而有組織、有計劃地最大限度地消除或減少風險，為患者提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務，提高醫(yī)療工作的社會效益和經(jīng)濟效益，是對醫(yī)療工作進行專業(yè)性管理的活動[7-8]。

醫(yī)療風險管理活動實際上是一個“PDCA”循環(huán)的過程。即“PDCA”管理法，P(Plan，計劃 )、D(Do，執(zhí)行或者實施 )、C(Check，檢查)、A(Action，改進)。醫(yī)療風險管理主要包括醫(yī)療風險識別、評估、防控、處理四個核心環(huán)節(jié)。

2 醫(yī)療機構醫(yī)療風險管理的現(xiàn)狀

通過閱讀相關文獻，我國醫(yī)療風險管理研究起步較晚，初步構建的醫(yī)療風險管理體系并不完善，與之有關的醫(yī)療風險專門機構、專項立法及相關制度、醫(yī)療風險上報系統(tǒng)、風險分擔方式等方面仍存在較大不足。

2.1 尚未建立醫(yī)療風險管理專門機構

近年來，醫(yī)療風險管理朝著專業(yè)化、系統(tǒng)化、科學化方面發(fā)展，而有限的行政資源已經(jīng)遠遠不能滿足[9]。目前，醫(yī)療風險管理機構的職能分工不明確，人員專業(yè)化程度不足，監(jiān)管缺乏執(zhí)行力，且國家級醫(yī)療風險管理機構尚未建立，醫(yī)療風險管理制度規(guī)范和流程尚未有統(tǒng)一認識。尚需由衛(wèi)生健康主管部門為主導，籌建相應的專門機構、培養(yǎng)專業(yè)化人員進行醫(yī)療風險的系統(tǒng)管理。

2.2 醫(yī)療風險管理相關制度和法律法規(guī)不健全

《醫(yī)院管理評價指南》（2008版），首次加入醫(yī)療風險管理方面評價指標。積極出臺相關措施建立醫(yī)療風險預警系統(tǒng)，對醫(yī)療風險進行相關信息的收集匯總等，并推動醫(yī)療責任保險[10]。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2016年）明確提出要建立“醫(yī)療安全與風險管理體系”，但相關內(nèi)容不具體，仍需衛(wèi)健部門進一步制定相關政策。2018年10月1日實施的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》（下稱“條例”）第十條第二款，醫(yī)療機構應當加強醫(yī)療風險管理，完善醫(yī)療風險的識別、評估和防控措施，定期檢查措施落實情況, 及時消除隱患[11]。

在已經(jīng)頒布的相關法規(guī)政策性文件，是以綱領性形式描述的，缺乏針對醫(yī)療風險管理的專門性規(guī)定，未有實施細則、標準、配套的制度政策，導致相關規(guī)定在醫(yī)療機構層面?zhèn)戎赜诔绦蚬芾?，雖有落實，但流于形式。

2.3 國家級醫(yī)療風險上報分析系統(tǒng)未建立

上世紀50年代我國開創(chuàng)了第一個法定傳染病報告系統(tǒng)先河?！抖壘C合醫(yī)院評審標準（2011版）》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2011版）規(guī)定，將鼓勵主動上報醫(yī)療安全（不良）事件[12]。之后相繼構建了藥品不良反應、藥品損害事件、醫(yī)療器械不良事件報告系統(tǒng)。2011年頒布的《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》和2018 年發(fā)布的《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》，對醫(yī)療質(zhì)量安全事件、藥品不良事件、器械不良事件的報告進行了進一步規(guī)定和要求[13]。

目前，國家級醫(yī)療風險管理上報分析系統(tǒng)未建立，醫(yī)療風險管理的四個核心關節(jié)無法形成有效的銜接。另外，醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)系統(tǒng)并未得到很好地實施，執(zhí)行力度和反饋力度較差。主要是部分醫(yī)療機構及醫(yī)務人員考慮到會有可能有相應的懲罰，甚至會對機構執(zhí)業(yè)、自己的職業(yè)會有影響并且增加工作量。因此，上報的積極性并不高。

2.4 醫(yī)療風險分擔機制未建立

醫(yī)療風險客觀存在，但又無法完全消除，其發(fā)生卻存在著一定的概率，因此醫(yī)療機構有必要也必須參與構建醫(yī)療風險分擔機制。

我國在相關文件中較早提出積極推動醫(yī)療責任險的實施，由于種種原因，并未得到很好的實施。2014年國家衛(wèi)計委等五部門下發(fā)的《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》提到，充分發(fā)揮以醫(yī)療責任保險為主要形式的醫(yī)療風險分擔機制在醫(yī)療風險管理等方面的重要作用[14]。截止到2016年，醫(yī)療風險分擔機制覆蓋面進一步拓寬，7萬余家醫(yī)療機構參加了醫(yī)療責任保險[15]?！稐l例》第7條規(guī)定:“國家建立完善醫(yī)療風險分擔機制，發(fā)揮保險機制在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付和醫(yī)療風險社會化分擔的作用，鼓勵醫(yī)療機構參加醫(yī)療責任保險，鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險。[11]”2020年6月1日實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第四十七條“國家完善醫(yī)療風險分擔機制”[16]。

當前我國也在積極探索建立以醫(yī)療責任險為主，醫(yī)療意外險、醫(yī)療風險互助金等多種形式并存的醫(yī)療風險分擔機制，但也要看到其相關制度并不完善。在政府層面：缺乏對醫(yī)療保險相關鼓勵和支持的制度；醫(yī)療機構層面：由于當前我國保險采取自愿投保原則，投保費用偏高，對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員是無法采取強制投保；保險公司層面：由于在醫(yī)療風險保險這塊風險較大，利潤較低，對這塊保險險種開發(fā)不足且缺乏相關相關運營人才；患者層面：不了解醫(yī)療意外險，且投保費用偏貴，接受度不高，甚至存在擔憂（購買保險，是醫(yī)療機構是為了逃避責任）等。

3 醫(yī)療機構醫(yī)療風險管理制度的建立

3.1 設立國家級醫(yī)療風險管控機構

國家衛(wèi)生健康部門應當加強與行業(yè)協(xié)會及相關的學術團體合作，建立國家級醫(yī)療風險研究機構，制定出醫(yī)療機構醫(yī)療風險管理標準及相關流程以及各學科的風險管理中心，對不同專業(yè)的醫(yī)療風險安全工作進行指導，逐漸完善各個醫(yī)療機構內(nèi)部醫(yī)療風險管理組織和制度，在科室層面，科主任、護士長總負責，配備專兼人員負責醫(yī)療風險管理工作。同時國家相關職能部門加強醫(yī)療風險管理監(jiān)督，提升醫(yī)療風險管理水平[17]。

3.2 完善醫(yī)療風險管理相關法律法規(guī)

法律法規(guī)制度的滯后性一定程度上影響醫(yī)療風險管理的時效性。因此，需結合我國實際國情和需求，健全醫(yī)療風險管理相關法律法規(guī)，完善醫(yī)療風險管理在法律層面的專門性規(guī)定，提升醫(yī)療風險管理在法律上的地位，做到有法依、有法管。

醫(yī)療風險管理制度要詳細的規(guī)定，一是強制醫(yī)療機構建立醫(yī)療風險管理項目；二是鼓勵醫(yī)護人員積極報告醫(yī)療安全（不良）事件；三是制定醫(yī)院風險管理組織架構制度，風險預警、報告、分析、評估、防控、獎懲、監(jiān)督等一些可操作性的管理制度；四是采取全面、重點檢查等手段，加強對醫(yī)療風險重點部門和崗位的監(jiān)管，加強風險管理，風險控制，促進執(zhí)行規(guī)章制度[9]。

3.3 建立國家級上報分析系統(tǒng)

建立國家級醫(yī)療風險上報分析系統(tǒng)，該系統(tǒng)應該具有的特點：統(tǒng)一的、自愿的、非懲罰性（甚者鼓勵性的）等。一方面，加強醫(yī)療機構對醫(yī)療安全（不良）事件的上報，形成大數(shù)據(jù)，有利于收集和匯總在該地區(qū)易發(fā)的不良事件，并分析原因，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出特點，有針對性制定加強風險預防措施。另一方面也可以將這些醫(yī)療數(shù)據(jù)建立成庫，例如病例分類庫，醫(yī)療事故庫，警示學習庫，醫(yī)患糾紛庫以及黑名單數(shù)據(jù)庫，對相關患者盡早做好干預和風險防范，利用大數(shù)據(jù)，構建智能醫(yī)療安全防護網(wǎng)[18]。

3.4 建立醫(yī)療風險分擔機制

要想充分發(fā)揮醫(yī)療責任保險分擔醫(yī)療風險的作用，就需要針對上述陳述的問題進行針對性的提出解決方案。尤其要發(fā)揮政府制定相關制度的優(yōu)勢，促進醫(yī)療機構和保險公司的合作和溝通，既能讓醫(yī)療機構覺得投保費用在可承擔的范圍，且投保是有必要的，也要讓保險公司有利可圖，從而推進險種的開發(fā)及其相關人才的培養(yǎng)，促進相互發(fā)展，達到雙贏的局面，另外，多向患者做普及宣傳，了解此類險種的意義。

4 結語

建立系統(tǒng)的醫(yī)療機構風險管理制度，對提高醫(yī)療質(zhì)量，降低患者的醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全[19]，預防和減少醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)院損失，構建和諧醫(yī)患關系，具有重大實踐意義。不同醫(yī)療機構，面臨的醫(yī)療風險類型等也不盡相同，有必要結合本機構實際情況（規(guī)模、類型等），具體分析，選擇恰當?shù)牡娘L險管理方法，制定適合自身發(fā)展的制度體系。