希氏束起搏在房顫患者中的應(yīng)用

胡悅，匡雪，龍宇祥，胡雙，劉增長(zhǎng)

( 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400010)

0 引言

控制心室率和控制節(jié)律治療能改善心房顫動(dòng)患者的癥狀、提高生活質(zhì)量，其主要方法包括藥物治療、房顫導(dǎo)管射頻消融、房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏治療。房室結(jié)消融后的右室心尖起搏改變了心室激動(dòng)順序，可能會(huì)導(dǎo)致部分患者心衰惡化、增加死亡率[1]。雙心室起搏看似更為生理性，但在QRS間期窄的患者中并未顯示出明顯臨床獲益[2,3]。希氏束起搏可以保持心室的生理性收縮順序，使得雙心室同步收縮，從而改善患者的臨床預(yù)后，成為了目前心臟起搏治療的研究熱點(diǎn)。

1 房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器治療在房顫患者中的價(jià)值

AFFIRM試驗(yàn)的亞組分析顯示，射血分?jǐn)?shù)異常的患者進(jìn)行藥物復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)率高達(dá)84%[4]，且抗心律失常藥物可能使心功能進(jìn)一步惡化[5,6]。與傳統(tǒng)藥物治療相比，房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)可以降低患者心衰再住院率和全因死亡率[7,8]，但其維持竇性心律的成功率受多種因素影響，如患者左心房大小和纖維化程度、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等[7-10]。CABANA試驗(yàn)顯示17.1%的患者在房顫射頻消融術(shù)后隨訪期間需要進(jìn)行重復(fù)消融[8]。因此房顫患者維持竇律具有挑戰(zhàn)性。控制心室率治療主要包括藥物治療、房室結(jié)消融術(shù)聯(lián)合永久性起搏治療。AFFIRM研究結(jié)果顯示，使用藥物控制心室率時(shí)，通常需要頻繁調(diào)整藥物劑量和更換藥物，只有70%的患者實(shí)現(xiàn)了嚴(yán)格心室率控制目標(biāo)[11]。2000年Wood等[12]的薈萃分析顯示，與單純藥物治療相比，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏可以有效控制心室率，改善患者心功能、生活質(zhì)量和臨床癥狀。因此，心室率快速、癥狀明顯、藥物治療效果不佳,同時(shí)節(jié)律控制策略又不適合的房顫患者可行房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入以控制心室率[13]。

2 永久性起搏治療的方式及優(yōu)缺點(diǎn)

永久性起搏治療方式主要有：右心室起搏（Right ventricular pacing, RVP）（右心室心尖起搏Right ventricular apical pacing, RVAP和右心室非心尖部起搏Right ventricular non-apical pacing, RVNAP）、雙 心 室 起 搏（Bi-ventricular pacing, BVP）和希蒲系統(tǒng)起搏（希氏束起搏His bundle pacing,HBP和左束支區(qū)域起搏Left bundle-branch pacing, LBBP）。

RVAP因其操作簡(jiǎn)單、容易到位、脫位率低成為應(yīng)用最為廣泛的起搏方式。然而多項(xiàng)研究證實(shí)RVAP改變了心室起搏位點(diǎn)和激動(dòng)順序，引起心室舒張、收縮不同步，長(zhǎng)期高負(fù)荷RVAP可引起左心室心肌不對(duì)稱性肥大、心肌纖維化、心腔擴(kuò)大、心臟重構(gòu)，導(dǎo)致心功能受損，誘發(fā)心力衰竭[1,14,15]。2012年發(fā)表在Europace的一篇meta分析提示[16]，與RVAP相比，RVNAP患者在后續(xù)隨訪時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction,LVEF）提高更多，尤其是在LVEF＜40%的患者或在隨訪時(shí)間＞1年時(shí)，LVEF的改善程度更大。然而，隨后在2015年發(fā)表的一篇meta分析結(jié)果顯示RVNAP較RVAP在改善左心室重構(gòu)及紐約心功能分級(jí)方面并未看到明顯優(yōu)勢(shì)[17]。同樣地，在Leclercq等[18]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將263名患者隨機(jī)分為右心室間隔部起搏組和右室心尖部起搏組，隨訪6個(gè)月后，兩組患者左心室收縮末期容積縮小程度分別 為 -（25.3±39.4）mL VS -（29.3±44.5）mL、LVEF 提高程度分別為（5.8±9.1）% VS（6.0±8.7）%，均無明顯差異。與右心室起搏相比，雙心室起搏可以保持左右心室同步收縮，明顯改善患者的心功能及臨床預(yù)后。在2016年發(fā)表的BLOCK HF研究提到[19]，BVP組較RVP組的患者死亡率更低，紐約心功能分級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)分在后續(xù)隨訪中改善更多，在隨訪12個(gè)月時(shí)，兩組患者紐約心功能分級(jí)的變化分別如下：BVP組改善、不變、惡化的比例分別為19%、61%、17%，而RVP組分別為12%、62%、23%，并且在后續(xù)長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月的隨訪時(shí)，同樣保持著BVP較RVP改善紐約心功能分級(jí)更優(yōu)的趨勢(shì)。然而，研究表明BVP無反應(yīng)率約30%，在 QRS 間期＜130ms的心力衰竭患者中并未顯示出明顯的臨床獲益，且增加死亡率和心衰再住院率風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。此外，由于冠狀靜脈竇解剖異常、靶靜脈缺如等原因，部分患者左心室電極導(dǎo)線無法植入[20]。希蒲系統(tǒng)起搏是近年來飛速發(fā)展的一種新的起搏治療方法，通過生理性奪獲希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)束、激動(dòng)心室肌，真正保證心室激動(dòng)電和機(jī)械同步性，從而提高左心射血分?jǐn)?shù)、縮小左心舒張容積、改善心室重構(gòu)、糾正心功能。希蒲系統(tǒng)起搏已被證明在大多數(shù)患者中都是可行的，在心房顫動(dòng)患者中的臨床應(yīng)用也取得了較好療效。

3 希氏束起搏的臨床應(yīng)用

3.1 希氏束起搏的可行性

3.1.1 希氏束起搏的植入成功率

在2000年，Deshmukh等[21]首次報(bào)道了在房顫患者中進(jìn)行永久性直接希氏束起搏，其植入成功率達(dá)到66.7%（12/18），平均隨訪約24個(gè)月，左心射血分?jǐn)?shù)從平均基線值（20±9）%提 高 到（31±11）%（P＜0.05），左 心 室 舒 張 末 期 和 收 縮末期直徑也明顯縮小，分別從(59±8)mm縮小至（52±6）mm（P＜0.01）、（51±10）mm 縮 小 至（43±8）mm（P＜0.01），該研究組隨后進(jìn)一步擴(kuò)大了研究人群，對(duì)54名房顫患者進(jìn)行HBP，最終植入成功率為72%，平均隨訪42個(gè)月，患者的左心室射血分?jǐn)?shù)、紐約心功能分級(jí)、心肺儲(chǔ)備功能均得到明顯改善[22]。隨著植入工具的進(jìn)展和術(shù)者技術(shù)的進(jìn)步，HBP成功率也在逐年升高。在2017年，黃偉劍教授[23]和Vijayaraman教授[24]等采用新型3830電極導(dǎo)線以及C304和C315鞘輸送系統(tǒng)在房顫患者中進(jìn)行HBP，其植入成功率已經(jīng)分別達(dá)到了80%和95%。在2019年，黃偉劍教授等[25]進(jìn)一步引入LBBP，解決了之前的研究中20%的患者由于HBP捕獲閾值高而未能植入HBP這一問題，使最終希蒲系統(tǒng)起搏成功率達(dá)到94.5%。2018年，Jastrz?bski等[26]的研究中，由同一術(shù)者對(duì)65例房顫患者實(shí)施HBP，并對(duì)該術(shù)者進(jìn)行學(xué)習(xí)曲線評(píng)估，最初20例患者與之后的病例相比植入失敗率更高（15% vs 9%,P=0.66），表明手術(shù)成功率與術(shù)者操作熟練程度相關(guān)。由于各項(xiàng)研究中患者基礎(chǔ)特征、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)器材不同等因素，HBP成功率在各個(gè)研究中差異較大。在2018年由Zonon等[27]在Europace上發(fā)表了一篇樣本量較大（1438名）的關(guān)于HBP的meta分析中，HBP植入成功率平均達(dá)到84.8%。

3.1.2 希氏束起搏的起搏閾值

在2006年Occhetta等[28]的研究中，入選了16例慢性房顫患者，行房室結(jié)消融后隨機(jī)分配至希氏束旁起搏組和右心室起搏組，隨后進(jìn)行交叉對(duì)照。在植入時(shí)，希氏束旁起搏組和右心室起搏組平均起搏閾值分別為（0.92±0.7）V、（0.55±0.1） V，希氏束旁起搏的起搏閾值較右心室起搏更高，但在進(jìn)行6個(gè)月的隨訪觀察時(shí)，希氏束旁起搏的起搏閾值仍維持穩(wěn)定，平均為（1.0±0.8） V。同樣地，在黃偉劍教授等[23]的研究中，對(duì)房顫患者進(jìn)行希氏束起搏，植入時(shí)起搏閾值平均為（1.5±1）V，經(jīng)過平均隨訪20個(gè)月時(shí)起搏閾值平均為（1.4±1）V，仍維持穩(wěn)定。Vijayaraman教授等[24]對(duì)42名房顫患者進(jìn)行希氏束起搏，植入時(shí)和平均隨訪（19±14）個(gè)月時(shí)的起搏閾值分別為（1±0.08）V vs（1.6±1.2）V，隨訪時(shí)的閾值稍升高，但仍在可接受范圍內(nèi)。

3.2 希氏束起搏的有效性

3.2.1 希氏束起搏可以維持較窄的QRS間期

在Occhetta等[28]的研究中，基線時(shí)患者平均QRS間期為（88.3±7.1）ms，進(jìn)行希氏束旁起搏時(shí) QRS間期為（121.1±9.9）ms，右 心 室 心 尖 起 搏 時(shí) 為（179.4±17.8）ms，（P＜0.001），在隨訪觀察6個(gè)月時(shí)兩組患者QRS間期仍維持穩(wěn)定，且HBP組心室間電機(jī)械延遲改善優(yōu)于右心室心尖部起搏組 [（34±18）msVS（47±19）ms，P＜0.05]；同時(shí)，在紐約心功能分級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)分、6分鐘步行試驗(yàn)、二尖瓣和三尖瓣反流程度等方面，希氏束旁起搏組均明顯優(yōu)于右心室心尖部起搏。同樣地，Jastrz?bski等[26]比較了HBP和RVP在125例（其中HBP 65例）窄QRS波、房顫患者的應(yīng)用，基線時(shí)HBP組和RVP組QRS間期無明顯差異，分別為（107±18）ms VS （105±24）ms,P=0.05，在平均隨訪20個(gè)月后，HBP組較 RVP組QRS間期明顯更窄（117±25）ms VS（192±18）ms,P=0。

3.2.2 希氏束起搏改善心功能

Vijayaraman教授等[24]對(duì)房顫、心室率控制困難的患者進(jìn)行HBP和房室結(jié)消融術(shù)，術(shù)后平均隨訪（19±14）個(gè) 月，患 者 左 心 射 血 分 數(shù) 由 術(shù) 前（43±13）%提 高到（50±11）%（P=0.01），NYHA 心功能分級(jí)由（2.5±0.5）級(jí)降至（1.9±0.5）級(jí)（P=0.04），該研究進(jìn)一步對(duì) LVEF保留（LVEF＞40%）和LVEF降低（＜40%）的患者進(jìn)行亞組分析，結(jié)果提示基線LVEF降低的患者隨訪時(shí)LVEF改善更為顯著（33±7）%～（45±9）%，P＜0.001）。相同地，黃偉劍教授等[23]納入52名連續(xù)接受房室結(jié)消融和HBP治療癥狀性房顫的心衰患者，平均隨訪20個(gè)月，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，平均LVEF值逐漸提高，基線時(shí)、希氏束起搏3月時(shí)、希氏束起搏1年時(shí)、最后一次隨訪時(shí)LVEF值分別為（44.9±14.6）%、（56.5±8.7）%、（59.7±9.8）%、（60.0±8.1）%（P＜0.001）；并且在最后一次隨訪時(shí)，平均左心室舒張末期直徑較基線時(shí)明 顯 縮 ?。?5.8±8.1）mm vs（51.0±5.1）mm（P＜0,001），心力衰竭癥狀明顯改善，血清BNP濃度明顯降低，利尿劑使用劑量減少，心衰再住院率降低。該研究中同樣提到，在射血分?jǐn)?shù)下降的患者中，LVEF和左心室重構(gòu)改善更為顯著。Slotwiner DJ等[29]的一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在LVEF＞35%的心房顫動(dòng)合并快心室率的患者中，進(jìn)行房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療，HBP較RVP能明顯改善LVEF。以上結(jié)果均表明在LVEF保留和下降的患者中進(jìn)行HBP均是較好選擇。

3.3 希氏束起搏的安全性

在Zanon等[27]發(fā)表的meta分析中，有18項(xiàng)研究報(bào)告了安全性信息，在966位患者中共觀察到46例并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是由于電極移位（6例）或起搏閾值升高（20例）導(dǎo)致電極復(fù)位或更換，其次是由于電池耗盡導(dǎo)致早期起搏器更換（6例）。報(bào)告的其他并發(fā)癥還包括：囊袋感染、裝置裂開、起搏閾值電壓升高、傳導(dǎo)阻滯、電極失奪獲和感知不良等。

3.4 希氏束起搏的缺點(diǎn)

盡管HBP是生理性起搏，多項(xiàng)研究已證實(shí)其可行性、有效性和安全性，但其仍未在臨床中得到廣泛應(yīng)用，目前認(rèn)為HBP存在的缺點(diǎn)有：①因?yàn)橄Ｊ鲜ㄎ焕щy、電極植入過程更為復(fù)雜，雖然現(xiàn)在隨著起搏導(dǎo)線和傳送鞘管的發(fā)展，HBP成功率已經(jīng)有所提高，但相比傳統(tǒng)心臟起搏器的高成功率來說，HBP仍存在很大差距。②由于希氏束解剖特點(diǎn)，HBP起搏時(shí)感知低，易發(fā)生心房交叉感知；希氏束結(jié)構(gòu)特殊，心肌組織較少，HBP起搏閾值相較于RVP更高，會(huì)消耗更多電量，因此電池壽命較短，會(huì)導(dǎo)致早期起搏器更換，同時(shí)，可能造成更高起搏器囊袋感染風(fēng)險(xiǎn)。③HBP電極的定位及固定有一定難度，放置電極導(dǎo)線的位置靠近三尖瓣，而三尖瓣的活動(dòng)加大了電極導(dǎo)線不穩(wěn)定性。④當(dāng)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變進(jìn)展時(shí)，可能需要進(jìn)行右心室備用電極植入，以保證起搏安全；HBP的應(yīng)用時(shí)間短，臨床證據(jù)相對(duì)少，長(zhǎng)期獲益證據(jù)不足，目前的相關(guān)研究均停留在小樣本非隨機(jī)臨床試驗(yàn)階段，缺乏大型隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其優(yōu)越性。

4 總結(jié)

房顫患者控制心率、節(jié)律的方法主要有藥物治療、房顫導(dǎo)管射頻消融治療、房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器治療。而房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器治療可以作為控制心室率的一種治療手段。HBP可以提供生理性心室激活，使患者保持較窄的QRS波寬度，避免心室不同步，改善心臟重構(gòu)，改善心功能，現(xiàn)有的研究已經(jīng)初步證實(shí)希氏束起搏聯(lián)合房室結(jié)消融在房顫合并心衰患者的應(yīng)用中具有可行性、有效性及安全性。但是希氏束起搏同樣也存在很多不足，比如起搏閾值高、電極植入困難、電池消耗快等，其長(zhǎng)期有效性和安全性仍需大型前瞻性臨床研究驗(yàn)證。相信隨著研究的不斷深入以及技術(shù)的不斷發(fā)展，HBP在房顫合并心力衰竭患者中的應(yīng)用將會(huì)更加安全有效，使更多患者受益。