卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇治療兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血

劉琴

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 ,廣東 汕頭)

0 引言

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指胎盤附著在上一次剖宮產(chǎn)的手術(shù)切口位置處，此類胎盤絨毛組織易植入子宮肌層，生長(zhǎng)發(fā)育非常容易植入進(jìn)剖宮產(chǎn)手術(shù)切口處，并常伴有胎盤植入，產(chǎn)婦分娩時(shí)或剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后大出血的概率非常高，是導(dǎo)致產(chǎn)婦切除子宮的主要病因[1]。有文獻(xiàn)研究指出，胎盤前置附著手術(shù)切口的發(fā)生率為0.039%，而首次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生前置胎盤的概率是自然分娩的5.3 倍[2]。尤其是近年來(lái)剖宮產(chǎn)手術(shù)的概率逐年提升，使得兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也逐漸升高。兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)極高，產(chǎn)婦極易出現(xiàn)子宮大出血、失血性休克、血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，為了保護(hù)產(chǎn)婦和胎兒的生命健康，一般在孕周36 左右需要住院待產(chǎn)，住院待產(chǎn)過(guò)程中要準(zhǔn)備好充足血源和高水平的分娩技術(shù)，提前建立靜脈通道，以防剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血[3]。因此尋找防治兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的方法是當(dāng)前婦產(chǎn)科研究學(xué)者的重點(diǎn)課題，本文主要探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇治療兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床療效，現(xiàn)做報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月至2020 年5 月我院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤行剖宮產(chǎn)手術(shù)后出血的產(chǎn)婦80 例，根據(jù)止血方式的差異將產(chǎn)婦分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組40 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)采用剖宮產(chǎn)手術(shù)方式終止妊娠；3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)胎盤植入、妊娠高血壓、糖尿?。?)雙胎或多胎妊娠產(chǎn)婦；3)嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全；4)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)λ幬镉羞^(guò)敏史產(chǎn)婦；5)血液系統(tǒng)疾病。常規(guī)組年齡范圍24～39 歲，平均年齡(26.84.9)歲，孕周36～40 周，平均孕周(37.56.5)周；孕次2～4 次，平均孕次(2.40.6)次；聯(lián)合組年齡范圍25～40 歲，平均年齡(25.44.5)歲，孕周37～41 周，平均孕周(36.56.3)周；孕次2～3 次，平均孕次(2.20.7)次。

1.2 方法

兩組患者入院后均開(kāi)展產(chǎn)前檢查和圍術(shù)期治療措施，評(píng)估產(chǎn)婦的孕周、陰道流血情況、胎兒成熟度等。針對(duì)病情平穩(wěn)、陰道流血少且沒(méi)有出現(xiàn)分娩征兆的產(chǎn)婦給予期待療法，這類患者可臥床休息，口服地屈孕酮抑制宮縮，并采取定時(shí)吸氧治療，為產(chǎn)婦和宮內(nèi)胎兒提供血氧補(bǔ)給。圍術(shù)期要密切觀察胎兒的宮內(nèi)情況，可以服用適當(dāng)?shù)蔫F劑，預(yù)防或糾正貧血[4]。術(shù)前要做好各項(xiàng)檢查，比如血常規(guī)、尿常規(guī)等，確定每個(gè)產(chǎn)婦的血型，做好交叉配血工作，并儲(chǔ)備充足的血源。待胎兒成熟后可開(kāi)展終止妊娠的剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前備好充分的血源，術(shù)中提前建立靜脈通道，避免術(shù)后大出血。手術(shù)時(shí)產(chǎn)婦取膀胱截石位，在超聲引導(dǎo)下獲取胎兒附著部位的準(zhǔn)確位置，繞開(kāi)胎盤位置，在腹部做縱向切口，快速將胎兒取出。

常規(guī)組產(chǎn)婦在胎兒娩出并切斷臍帶后，立即注射縮宮素20U，然后將20U 縮宮素與平衡液混合采用靜脈滴注方式給藥。

聯(lián)合組產(chǎn)婦在胎兒娩出并切斷臍帶后，立即注射卡前列 素 氨 丁 三 醇250μg( 欣 母 沛，美 國(guó) Pharmacia & Upjohn Company，注冊(cè)證號(hào)：H20120388 )，米索前列醇200μg(湖北省葛店人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073696)從肛門處塞入直腸5～6cm 處。

觀察兩組患者的產(chǎn)后2、24h 出血量、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、子宮切除發(fā)生率等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)后2、24h 出血量。通過(guò)稱重法測(cè)量?jī)山M產(chǎn)婦產(chǎn)后2、24h 的出血量，失血量=(液體總量-羊水量)+胎盤出血+術(shù)后清理陰道積血+術(shù)后敷料滲血，術(shù)后敷料滲血=(有血敷料重量-干血敷料重量)/1.05。

記錄產(chǎn)后產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮切除、惡心、嘔吐、血壓異常升高等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方值檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)采用t值檢驗(yàn)，采用P＜0.05 表示組間差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者產(chǎn)后出血對(duì)比

如表2 所示，常規(guī)組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h 出血量為(532.641.6)mL，產(chǎn)后24h 的出血量為(684.591.6)mL，聯(lián)合組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h 出血量為(431.246.5)mL，產(chǎn)后24h 的出血量為(489.487.5)mL，聯(lián)合組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h 出血量和產(chǎn)后24h 出血量均明顯低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者產(chǎn)后出血對(duì)比(mL，±s)

表2 兩組患者產(chǎn)后出血對(duì)比(mL，±s)

組別 例數(shù) 產(chǎn)后2h 出血量 產(chǎn)后24h 出血量常規(guī)組 40 532.641.6 684.591.6聯(lián)合組 40 431.246.5 489.487.5 t 3.435 7.853 P 0.001 0.002

2.2 兩組患者產(chǎn)后不良反應(yīng)對(duì)比

如表3 所示，常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生情況如下：惡心4 例、嘔吐2 例、心率增快2 例、血壓升高2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為27.5%；聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生情況如下：惡心2 例、嘔吐1 例、心率增快1 例、血壓升高1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%。由此可見(jiàn)，聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的不良反應(yīng)均未給與特殊處理，并在1h 后自行緩解。

表3

3 討論

近年來(lái)剖宮產(chǎn)的比例逐年上升，2017、2018、2019 三年我院的剖宮產(chǎn)率分別為54.65%、55.54%、56.54%，三年的剖宮產(chǎn)率連年上升，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織提倡的剖宮產(chǎn)率控制在15%以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)[5]。剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)會(huì)容易形成瘢痕子宮切口，引發(fā)內(nèi)膜損傷的概率也會(huì)升高，進(jìn)而導(dǎo)致前置胎盤、胎盤植入進(jìn)手術(shù)切口的子宮肌層的發(fā)生率也會(huì)逐漸升高。兇險(xiǎn)性前置胎盤是指胎盤附著在上一次剖宮產(chǎn)的手術(shù)切口位置處，此類的胎盤常伴有絨毛植入子宮漿肌層，生長(zhǎng)發(fā)育非常容易植入進(jìn)剖宮產(chǎn)手術(shù)切口處，產(chǎn)婦分娩時(shí)發(fā)生產(chǎn)后大出血的概率非常高，是導(dǎo)致產(chǎn)婦切除子宮的主要病因[6]。有文獻(xiàn)研究報(bào)告指出兇險(xiǎn)性前置胎盤的患者產(chǎn)后極易發(fā)生產(chǎn)后大出血，是引發(fā)產(chǎn)婦失血性休克、子宮切除、新生兒窒息等并發(fā)癥的最大危險(xiǎn)因素[7]。國(guó)外有文獻(xiàn)研究也指出，前置胎盤的發(fā)生率為0.3%～0.9%，而國(guó)內(nèi)研究的關(guān)于前置胎盤的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)外，能達(dá)到0.2%～1.8%[8]。

兇險(xiǎn)性前置胎盤一般發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，早期臨床癥狀不明顯，妊娠中晚期會(huì)出現(xiàn)無(wú)痛性的陰道出血，先露高浮，表現(xiàn)為異常胎產(chǎn)式。兇險(xiǎn)性前置胎盤一般采用B 超等影像學(xué)檢查來(lái)診斷，當(dāng)胎盤處于子宮下段并附著在上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口瘢痕處時(shí)，可確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤[9]。目前針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤采用剖宮產(chǎn)是終止妊娠的首選方式，術(shù)后最關(guān)鍵的是做好預(yù)防和控制產(chǎn)后大出血。針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后的預(yù)防產(chǎn)后出血，通常采用熱鹽水紗布濕敷子宮，然后使用縮宮素、卡前列甲酯栓、米索前列醇等藥物控制出血。其中縮宮素是最常用的藥物，因?yàn)榭s宮所能夠刺激子宮平滑肌收縮，用藥時(shí)先肌內(nèi)注射，然后再與平衡液混合采用靜脈滴注方式給藥，這樣效果更佳明顯[10]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷和治療有了極大的進(jìn)步，兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床治療方法有了更佳優(yōu)質(zhì)的手術(shù)和術(shù)后藥物選擇，比如子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈栓塞介入治療等。但是以上治療方式受到醫(yī)院的醫(yī)療條件、患者的經(jīng)濟(jì)條件以及執(zhí)行手術(shù)的醫(yī)師技術(shù)水平限制，很多基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展一些高水平的治療技術(shù)，因此就催生了更加高效和便捷的針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的藥物治療措施。

卡前列素氨丁三醇(欣母沛)是一種天然前列腺素F2α的(15S)-15 甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，最早是由美國(guó)科學(xué)家研制成功的，適用于肌肉注射。卡前列素氨丁三醇具有極強(qiáng)的生物活性，能夠強(qiáng)有力且持久促進(jìn)子宮平滑肌收縮功能，軟化和擴(kuò)張宮頸，采用肌肉注射后的15～30min 后縮宮效果達(dá)到峰值，起效時(shí)間能夠持續(xù)2～3h。國(guó)外有大量的文獻(xiàn)研究表示，卡前列素氨丁三醇能夠大大改善剖宮產(chǎn)術(shù)后出血情況，且藥物具有高效、安全、起效快的特點(diǎn)[11]。有文獻(xiàn)對(duì)卡前列素氨丁三醇的藥物起效時(shí)間做了研究，該研究表示，卡前列素氨丁三醇的止血效果一般在用藥后的15～30min，止血高峰后仍保留止血功能，但是止血效果隨時(shí)間延長(zhǎng)而減弱，但是卡前列素氨丁三醇有著持久的縮宮作用，如果術(shù)后過(guò)早用藥會(huì)增加宮內(nèi)壓力，引發(fā)羊水栓塞并發(fā)癥，因此用藥時(shí)間需要待胎兒完全娩出后再用藥[12]。米索前列醇是前列腺素E1 衍生物，能夠有效促進(jìn)子宮收縮、軟化子宮頸、增強(qiáng)子宮張力。卡前列素氨丁三醇與米索前列醇聯(lián)合對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后具有良好的止血效果。

本次實(shí)驗(yàn)顯示，常規(guī)組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h 出血量為(532.641.6)mL，產(chǎn)后24h 的出血量為(684.591.6)mL，聯(lián)合組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量為(431.246.5)mL，產(chǎn)后24h 的出血量為(489.487.5)mL，聯(lián)合組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h 出血量和產(chǎn)后24h 出血量均明顯低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生情況如下：惡心4 例、嘔吐2 例、心率增快2 例、血壓升高2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為27.5%；聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生情況如下：惡心2 例、嘔吐1 例、心率增快1 例、血壓升高1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%。由此可見(jiàn)，聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的不良反應(yīng)均未給與特殊處理，并在1h 后自行緩解。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇用于兇險(xiǎn)性前置性胎盤剖宮產(chǎn)后術(shù)后止血，能夠有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥，減少子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，可作為兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者的首選用藥。