五苓散加減治療丹毒臨床觀察

張羽，曾憲玉

(1.江漢大學(xué)，湖北 武漢；2.武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢)

0 引言

丹毒又稱網(wǎng)狀淋巴管炎，是皮膚科臨床中常見的急性感染性疾病，為乙型溶血性鏈球菌感染導(dǎo)致。好發(fā)于面部、小腿、足背等處，以小腿脛前最常見，多為單側(cè)性。表現(xiàn)為急性起病，常先有惡寒、發(fā)熱、頭疼、惡心、嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼而在患部出現(xiàn)水腫性紅斑，境界清楚，表面緊張灼熱，自覺疼痛[1]。病程在4-5 天達(dá)到高峰，若不積極治療，可發(fā)生淋巴管阻塞、淋巴水腫及敗血癥等并發(fā)癥。消退后局部可留有輕度色素沉著及脫屑。在臨床中廣泛使用中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒，我們采用五苓散加減聯(lián)合抗感染治療一側(cè)下肢丹毒20 例，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在2019 年8 月至2020 年8 月期間，選取在武漢市第一醫(yī)院皮膚科收治住院的一側(cè)下肢丹毒的患者共計40 例作為本研究的研究對象，經(jīng)過評估這些患者均符合研究標(biāo)準(zhǔn)，并自愿加入本次研究。將全部40 例患者隨機(jī)分為兩組：一組為觀察組患者，一組為對照組患者，每組有患者20 例。觀察組男13 例，女7 例；年齡17～69 歲，平均年齡(50.6±16.45)。對照組男14 例，女6 例；年齡13～87 歲，平均年齡(51.8±23.29)。兩組患者性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。①發(fā)生于下肢；②局部水腫性紅斑，境界清楚，皮溫高，按之疼痛；③急性起病，伴有惡寒，發(fā)熱，頭痛，周身不適等癥狀；④可有皮膚、粘膜破損或腳癬等病史；⑤血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合一側(cè)下肢丹毒診斷標(biāo)準(zhǔn)；②證候分類屬濕熱毒蘊(yùn)證；③入院前未予治療；④自愿參加并能規(guī)律用藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病患者；②合并有心功能不全、腦血管、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；③妊娠、哺乳期患者；④青霉素試驗陽性；⑤精神病患者。

2 治療方法

兩組均用青霉素800 萬U 加入0.9% 氯化鈉注射液250mL 中靜脈滴注，每日兩次。觀察組在基礎(chǔ)治療上加用五苓散加減：桂枝15g，茯苓30g，澤瀉15g，豬苓10g，白術(shù)20g，關(guān)黃柏10g，川牛膝10g。煎藥機(jī)煎藥，水煎至250mL，統(tǒng)一包裝成袋，每劑中藥包裝成兩袋，每袋約125mL。每日一劑，每次一袋，早餐及晚餐后0.5h 溫服。

所有患者均連續(xù)治療5 天后觀察患者下肢水腫改善程度、VAS 疼痛評分改善程度。10 天后觀察總體療效。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

下肢水腫改善程度，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。顯效：經(jīng)過治療后，水腫全部消退；有效：經(jīng)過治療后，水腫較前減輕，但未完全消退；無效：經(jīng)過治療后，水腫及其他臨床癥狀沒有改善，甚至疾病程度加深。

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)用于疼痛的評估，對比患者治療前及治療第五天患者的VAS 疼痛評分。在紙上劃一條10cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示難以忍受的劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。將有刻度的一面背向病人，讓病人根據(jù)自我感覺在紙上標(biāo)出能代表白己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。

總體療效，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。治愈：全身及局部癥狀消退，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞正常。好轉(zhuǎn)：全身癥狀消退，局部癥狀未全消，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞輕度異常。未愈：全身與局部癥狀未能控制，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞仍明顯異常。

全部數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行， 計量資料以以(±s)表示， 組間行方差分析， 組內(nèi)獨(dú)立樣本t檢驗。通過計算得到的P值，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 治療結(jié)果

與對照組患者進(jìn)行比較，觀察組的患者在治療5 天后，一側(cè)下肢水腫改善總有效率、VAS 疼痛評分改善程度明顯優(yōu)于對照組患者，兩組結(jié)果比較，有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2.1 兩組患者治療5 天后下肢水腫改善程度比較

見表1。

表1 兩組治療5 天后水腫改善程度( 例 )

3.2.2 治療前及治療第五天VAS 評分比較

見表2。

表2 治療第五天VAS 疼痛評分改善程度

3.2.3 兩組總體療效比較

見表3。

表3 兩組治療10 天后( 例 )

與對照組患者進(jìn)行比較，觀察組患者的總有效率高，療效顯著優(yōu)于對照組患者，兩組結(jié)果比較，有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 不良反應(yīng)觀察

兩組患者在治療期間均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 討論

發(fā)生在下肢的丹毒，常由足癬或外傷引起，若治療不當(dāng)，反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致下肢淋巴管阻塞、淋巴液回流不暢，日久形成象皮腫。丹毒的西醫(yī)治療多采用系統(tǒng)抗生素治療，持續(xù)用藥2 周左右[3]。由于單獨(dú)使用抗生素治療周期較長，可能導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加耐藥的風(fēng)險。有研究表明， 中藥與抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療丹毒效果明顯[4]。

中醫(yī)有關(guān)丹毒的描述最早見于《素問·至真要大論》中記載:“少陽司天， 客勝則丹胗外發(fā)，及為丹熛?！敝嗅t(yī)認(rèn)為丹毒由于素體血分熱盛，加之患者下肢肌膚破損，火毒侵入人體而阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血蓄熱而發(fā)[5]。中醫(yī)治法以清熱利濕為主，董文啟[6]運(yùn)用凉血解毒利濕法治療下肢丹毒，臨床療效顯著，總有效率達(dá)到87.5%。其認(rèn)為凉血解毒利濕的中藥能抗菌、抗病毒、改善血液循環(huán)、促進(jìn)局部新陳代謝，提高機(jī)體免疫力。王凱誠等[7]在治療丹毒時，將白花蛇舌草、白鮮皮等中藥煎水后浸浴，并聯(lián)合抗生素治療，能夠明顯緩解患者下肢的紅腫熱痛。其認(rèn)為清熱解毒的中藥對多種致炎細(xì)菌有抑制作用，收效顯著。

在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)采用中醫(yī)藥聯(lián)合系統(tǒng)抗生素治療的丹毒患者，在水腫消退及疼痛減輕上有明顯的優(yōu)勢。五苓散出自《傷寒論》中太陽病篇中蓄水證，共有5 味藥：桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)。方中桂枝辛溫，既能溫化膀胱而利小便，又能疏散外邪而治表證；茯苓、豬苓甘淡滲濕，助二苓以利水；白術(shù)苦溫健脾燥濕，使脾強(qiáng)而制水，具有利水滲濕，溫陽化氣之功效[8]。本次研究患者以濕熱毒蘊(yùn)為主，故在五苓散的基礎(chǔ)上加用關(guān)黃柏以清熱燥濕，川牛膝以利水通淋。諸藥合用內(nèi)服，共奏利水祛濕、清熱解毒之效。研究統(tǒng)計的結(jié)果顯示，

觀察組的疼痛緩解、水腫消退程度較對照組更明顯，總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)，提示加用五苓散加減在改善丹毒患者臨床癥狀上優(yōu)于單純抗生素常規(guī)治療。

綜上所述，五苓散加減聯(lián)合青霉素的中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒可獲得較好的臨床療效，能夠有效緩解丹毒患者的臨床癥狀，提高治療有效率，值得臨床研究及推廣運(yùn)用。