可視化椎間孔成形脊柱內鏡技術治療腰椎側隱窩狹窄癥的臨床療效觀察

熊福生，李強，萬仲賢，陳澤，段毅

(遂寧市中醫(yī)院骨科，四川 遂寧)

0 引言

腰椎側隱窩狹窄癥的臨床治療中應用可視化椎間孔成形技術具有操作簡便、術中所需透視少、手術安全、基本不影響腰椎關節(jié)穩(wěn)定性的優(yōu)點[1]。2018 年1 月至2018 年12 月間，本科使用可視化椎間孔成形脊柱內鏡技術治療腰椎管狹窄癥25 例，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2018 年12 月本院脊柱外科收治的25 例腰椎惻隱窩狹窄癥的患者。其中，男14 例，女11 例；年齡65-78 歲，平均(72.45±4.23)歲。所有患者術前均行腰椎正側位、動態(tài)位X 線片、CT 和MRI 檢查明確診斷，并排除脊柱其他疾病。納入標準：①腿痛程度高于腰痛；②神經根性單側下肢間歇性跛行；③術前影像學檢測確定是腰椎管狹窄；④單一節(jié)段窄??；⑤接受正規(guī)保守治療3 個月后下肢病癥沒有好轉；⑥患者自愿進行脊柱內鏡手術。排除標準：①各種原因引起的腰椎失穩(wěn)；②臨床癥狀與影像學不符；③馬尾綜合征。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，懸空腹部，體表標記棘突正線、髂骨輪廓線，標記責任椎間盤，后正中線旁開10 ～ 12 cm，目標穿刺點選擇責任椎間盤，對該處皮膚及筋膜層進行局部浸潤麻醉，選擇上關節(jié)突尖部作為穿刺針尖正位相位置，選擇上關節(jié)突腹側作為側位透視相位置，作基點為穿刺點的7 mm 左右切口，將穿刺針換為導針，沿著導針使用擴張管道逐漸擴張軟組織，于上關節(jié)突腹側安放直徑為8.5 mm 的成形套管，與Joimax脊柱內鏡相連接，對上關節(jié)突附近軟組織使用射頻電刀除去，將成形套管放置到上關節(jié)突根部，置入7.5 mm 環(huán)鋸，可視內鏡監(jiān)視下逐步用力旋轉環(huán)鋸行椎間孔成形，當有顯著的落空、突破感時，在可視內鏡下能夠發(fā)現(xiàn)鋸下的骨塊伴同環(huán)鋸共同移動，逆時針旋轉將環(huán)鋸取出，檢查無骨塊遺留后將套管替換為常規(guī)的7.5 mm 工作套管，完成椎間孔成形。置入內鏡，使用雙極射頻、藍鉗和髓核鉗、鏡下咬骨鉗依次將側增生骨贅從隱窩區(qū)、椎體后緣壓迫神經根的外層纖維環(huán)及其硬化或骨化組織除去，摘除突出的椎間盤，以減壓、放松神經根腹側及背側。對纖維環(huán)撕裂口使用射頻使其皺縮、成形。硬膜囊搏動、神經根回落則表明神經根被全部松解，神經根表面血液循環(huán)情況顯著好轉，對視野內進行觀察沒有顯著出血點，確定效果理想后則將工作通道移出，傷口進行縫合。

表1 患者術前、術后即刻、術后1 月、術后6 月腿痛VAS 評分、腰椎ODI 評分比較(n=25，±s，分)

表1 患者術前、術后即刻、術后1 月、術后6 月腿痛VAS 評分、腰椎ODI 評分比較(n=25，±s，分)

注：與術前比較：*P＜0.01。

指標 術前 術后即刻 術后1 月 術后6 月腿痛VAS 評分 8.61±0.21 3.15±0.72* 1.84±0.33* 1.56±0.25*腰椎ODI 評分 74.30±2.01 25.28±4.89* 21.56±5.38* 18.28±4.35*

1.3 術后處理

手術后病患平臥6-8 h 即可下床活動，無特殊情況，術后3 d 出院。術后佩戴腰圍保護2 周。術后3 個月內避免彎腰及搬提重物。

1.4 觀察指標

使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS) 評估病患術前、術后1 個月與術后6 個月的腿部疼痛情況；使用Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評估病患術前、術后1 個月與術后6 個月的功能障礙情況；對手術效果使用改良MacNab 標準進行評估：優(yōu)：術后臨床病癥全部消失，能夠進行正常的生活和工作；良：術后會偶有痛感，具有輕微的活動受限，能夠進行正常的生活和工作；可：術后臨床病癥有所緩解，具有疼痛感，活動受限，對正常的生活及工作有所影響；差：術前無差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數據用SPSS 18.0 軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數±標準差表示。用配對t檢驗比較手術前后不同時間點的VAS 評分、ODI 評分。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

25 例患者均順利完成可視化椎間孔成形內鏡技術并隨訪半年以上，未出現(xiàn)中轉開放手術病例，手術時間55 -80 min，平均(60.34±6.77)min；術中患者接受C 形臂透射4-8 次，平均次數為(6.80±0.83)次。

2.2 VAS、ODI 評分比較

患者術前的VAS 評分、ODI 評分均與術后各次評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中患者VAS 評分、ODI 評分在術前分別為(8.6±0.2)分、(74.30±2.01)分；患者的VAS、ODI 評分在術后即刻、1 個月、6 個月較術前均顯著下降，VAS評分、ODI 評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 治療有效率按Macnab 標準進行評價

優(yōu)：無腰腿痛癥狀，腰椎活動無限制；良，間斷出現(xiàn)腰痛、腿痛，正常生活或者工作不受限制，術前主要癥狀、體征得以明顯改善；可，術前癥狀、體征有明顯緩解、改善，但會出現(xiàn)間歇性疼痛；差：癥狀、體征無改善，需進一步手術。對患者手術效果按照MacNab 評分標準(術后半年)：優(yōu)13 例(52%)，良11 例(44%)，差1 例(4%)，優(yōu)良率96%。

典型病例：患者，男，65 歲，L4-5 右側側隱窩狹窄，術前CT 與MRI 檢查結果顯示為椎間盤突出伴L4-5 右側側隱窩狹窄，對硬膜囊與神經根造成壓迫，選擇可視化椎間孔成形術進行手術。

圖1 A、B. 術前CT、MRI 示L4/5 右側側隱窩狹窄伴椎間盤突出；C-E.行TESSYS 技術穿刺成形：示穿刺針位于上關節(jié)突腹側，環(huán)鋸位于上關節(jié)突外側；F. 術中環(huán)鋸取出的骨質；G. 減壓后所見神經根松弛

3 討論

2002 年，Hoogland 教授首創(chuàng)TESSYS 技術[3]，手術要點是對椎間孔利用環(huán)鋸或骨鉆予以擴大，然后使用工作套管將手術可操作空間增加，并有效降低了椎管內的壓力。國內學者在此基礎上進行不斷改進，出現(xiàn)了不同的技術流派。白一冰等[4]優(yōu)化TESSYS 技術，獲得BEIS 椎間孔鏡技術，此研究隊伍對57 例椎管狹窄患者使用BEIS 椎間孔鏡技術治療后的總體優(yōu)良率高達87.7%。周躍等[5]對L5/S1 神經根管狹窄癥選擇進行椎間孔成形技術治療，最后一次隨訪調查顯示治療優(yōu)良率高達85.7%。李振宙等[6]對37 例腰椎側隱窩狹窄癥患者進行了經椎板間隙入路手術，結果顯示，患者手術1 年后時隨訪顯示手術治療的優(yōu)良率高達94.5%。以上技術均沒有重點監(jiān)測重要組織，術中透視次數較多，讓患者多次暴露于X線下；椎間孔成形術中對椎間孔逐步擴大成形，操作多，手術時間被大大加長。如何保障椎間孔成形技術的安全、減少透視次數、縮短手術時間成為椎間孔成形技術的發(fā)展方向。

因可視化椎間孔成形術治療腰椎側隱窩狹窄癥具有微創(chuàng)、出血少、干擾小的特點，本研究中絕大部分老年合并其他疾病的患者均可接受這種微創(chuàng)手術。本組中所有病例均使用可視化系統(tǒng)使術者在直視下完成椎間孔成形，術中透視次數及手術時間較既往研究有明顯縮短[7]?；颊咝g后VAS 評分、ODI 評分較術前明顯下降療效確切，并且術中可視化成形監(jiān)測后未發(fā)生神經根、馬尾時間損傷等嚴重并發(fā)癥，本研究證實可視化椎間孔成形術治療腰椎管側隱窩狹窄癥可明顯縮短手術時間、減少椎間孔成形術次數、降低術中并發(fā)癥等優(yōu)點。

可視化椎間孔成形技術治療腰椎側隱窩狹窄癥不僅操作簡便、術中透視少，而且基本不損傷腰椎關節(jié)的穩(wěn)定性，近期臨床療效令人滿意。但本研究也具有需要改進的地方，本研究所用樣本較少，且術后隨訪時間不長，有待后續(xù)進一步研究。