公立醫(yī)院醫(yī)療收入精細(xì)化管理實(shí)踐探索

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

引言

醫(yī)療收入就是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)取得的包括住院和門(mén)診的所有醫(yī)療收入，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)綜合實(shí)力和經(jīng)營(yíng)效率優(yōu)勢(shì)。高品質(zhì)的醫(yī)療收入管理水平，將會(huì)顯著提升公立醫(yī)院影響力和高效服務(wù)質(zhì)量。

一、醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療收入管理的重要性和迫切性

（一）現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求完善醫(yī)療收入精細(xì)化管理

公立醫(yī)院要做大、做強(qiáng)，占據(jù)科技競(jìng)爭(zhēng)制高點(diǎn)，就要制定科學(xué)的發(fā)展戰(zhàn)略，要以提高社會(huì)效益為首位戰(zhàn)略目標(biāo)，在戰(zhàn)略、運(yùn)營(yíng)、作業(yè)層面進(jìn)行體系建設(shè)，由經(jīng)驗(yàn)型管理轉(zhuǎn)型專業(yè)化管理是必然趨勢(shì)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度是新醫(yī)改蓬勃推進(jìn)的重要里程碑，而完善醫(yī)院管理制度和建立健全醫(yī)院治理體系，則是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的關(guān)鍵所在。將醫(yī)院管理制度細(xì)分為醫(yī)療、成本、績(jī)效等項(xiàng)目，進(jìn)行精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理，實(shí)行常態(tài)化管理，從小處、細(xì)節(jié)入手，高度重視醫(yī)療收入管理工作。

（二）醫(yī)療資金收入渠道擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)增加

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人民生活水平不斷提高，同時(shí)新一輪深化醫(yī)改體制取得了重大進(jìn)展和明顯成效，大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為廣大群眾就醫(yī)的首要選擇。就某大型醫(yī)院為例，醫(yī)院除設(shè)立傳統(tǒng)的門(mén)診收費(fèi)窗口和住院預(yù)交金收退業(yè)務(wù)等人工窗口外，多功能銀醫(yī)自助機(jī)和MISPOS繳費(fèi)系統(tǒng)及微信、支付寶線上線下繳費(fèi)系統(tǒng)也同時(shí)開(kāi)通使用。日前一些大型綜合性醫(yī)院在國(guó)家重大醫(yī)療戰(zhàn)略方針引導(dǎo)下，紛紛開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院加醫(yī)療健康”新型醫(yī)療模式，醫(yī)療資金收入多種渠道的擴(kuò)大增加，也同時(shí)加大了收入管理的風(fēng)險(xiǎn)控制難度。就某大型綜合性醫(yī)院來(lái)看兩年的年醫(yī)療總收入、門(mén)診和住院總收入、門(mén)診和出院人次進(jìn)行動(dòng)態(tài)對(duì)比分析（見(jiàn)表1），醫(yī)療收入及人次都增幅顯著，此數(shù)據(jù)分析明晰了醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療收入的管理的重要性和迫切性。

表1 年度醫(yī)療收入分析對(duì)比表（單位：元）

二、醫(yī)院收入管理制度尚存在不足

（一）收入渠道增加，加大管理控制風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療資金收入渠道的擴(kuò)大增加，也同時(shí)加大了收入管理的風(fēng)險(xiǎn)控制難度。隨著科技生產(chǎn)力的不斷發(fā)展，我院充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，全面推進(jìn)財(cái)務(wù)管理的信息化和網(wǎng)絡(luò)化，原有的醫(yī)院收入管理辦法已不再適應(yīng)財(cái)務(wù)一體化信息管理模式。例如“銀醫(yī)一卡通”工程運(yùn)行、MISPOS上線運(yùn)營(yíng)及支付寶微信支付、銀醫(yī)自助等非銀行網(wǎng)絡(luò)信息工程不同于傳統(tǒng)的人工窗口統(tǒng)計(jì)的醫(yī)療收入資金來(lái)源方式，我院在非銀行網(wǎng)絡(luò)信息工程運(yùn)營(yíng)初期，先后出現(xiàn)多處系統(tǒng)漏洞，由于信息技術(shù)人員缺乏會(huì)計(jì)核算真實(shí)合法性和內(nèi)部控制等方面的認(rèn)知，收入項(xiàng)目來(lái)源分類不明確等造成虛增或漏統(tǒng)情況時(shí)常發(fā)生，為調(diào)整HIS報(bào)表修改原始數(shù)據(jù)完全違背了內(nèi)部控制制度，不僅不能保證醫(yī)療收入數(shù)據(jù)的真實(shí)性，同時(shí)加大了收入管理的風(fēng)險(xiǎn)控制。因此完善醫(yī)院收入管理方法迫在眉睫。

（二）賬務(wù)核對(duì)工作強(qiáng)度和難度增加

通過(guò)多種渠道多種方式取得的醫(yī)院醫(yī)療收入，目前在賬務(wù)核對(duì)復(fù)核工作中存在不足，同時(shí)也加大了人員手工核對(duì)賬款工作的煩瑣度。我院在上線支付寶微信等支付方式之初，就沒(méi)有建立系統(tǒng)化收入核對(duì)體系，醫(yī)院HIS系統(tǒng)同第三方支付平臺(tái)以及銀行網(wǎng)銀交易系統(tǒng)都需要人工滯后核對(duì)，存在嚴(yán)重的內(nèi)控漏洞。為確保醫(yī)院信息系統(tǒng)與支付機(jī)構(gòu)的平臺(tái)數(shù)據(jù)傳輸安全穩(wěn)定，保障數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確，因此實(shí)現(xiàn)醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)與財(cái)務(wù)核算軟件系統(tǒng)的對(duì)接，自動(dòng)形成記賬憑證的新型業(yè)財(cái)融合模式和醫(yī)療收入精細(xì)化管理勢(shì)在必行，既可以減少人為操縱因素，也提高工作效率和醫(yī)院收入的準(zhǔn)確性。

三、完善醫(yī)院醫(yī)療收入制度，實(shí)行精細(xì)化管理

醫(yī)院收入的精細(xì)化管理是在管理內(nèi)容和管理過(guò)程中精益求精，在醫(yī)療收入常態(tài)化管理的基礎(chǔ)上，分解收入預(yù)算目標(biāo)，縝密設(shè)計(jì)方案，進(jìn)行精細(xì)操作細(xì)化管理。因此我院醫(yī)療收入管理對(duì)規(guī)范對(duì)賬和結(jié)算管理制度、強(qiáng)化退費(fèi)管理制度、完善信息系統(tǒng)管理制度、健全內(nèi)部控制制度提出財(cái)務(wù)可行性建議，在強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療收入管理控制、規(guī)范醫(yī)療收入業(yè)務(wù)操作流程、健全醫(yī)院退費(fèi)審查、欠逃費(fèi)管控等卓有成效，我院具體實(shí)施方法有以下幾點(diǎn)供參考。

（一）強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療收入管理控制

（1）加強(qiáng)票據(jù)崗位責(zé)任管理，降低管理成本。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)設(shè)立票據(jù)管理崗位，實(shí)行專人負(fù)責(zé)管理，明確票據(jù)的保管和領(lǐng)用、核銷和遺失處理等環(huán)節(jié)的職責(zé)權(quán)限和制定程序，并設(shè)立票據(jù)登記簿進(jìn)行詳細(xì)記錄，審查核對(duì)各項(xiàng)收入與票據(jù)存根。為降低票據(jù)管理成本，目前我院遵循財(cái)政部全面推行電子票據(jù)管理改革要求，正研討有關(guān)電子票據(jù)獲取，推送，存儲(chǔ)等情況，實(shí)行電子票據(jù)管理。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格控制管理。公立醫(yī)院設(shè)立經(jīng)濟(jì)管理辦公室，負(fù)責(zé)執(zhí)行國(guó)家的物價(jià)政策，核定各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)，督促相關(guān)部門(mén)做到“應(yīng)收則收、應(yīng)收不漏"，任何部門(mén)、機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得巧立名目亂收費(fèi)，不得多收、漏收、錯(cuò)收。以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（3）建立醫(yī)療資金安全監(jiān)督控制。醫(yī)院成立資金稽查組，進(jìn)行不定期突擊抽查是否存在資金安全隱患和其他違規(guī)現(xiàn)象等，確實(shí)保護(hù)醫(yī)院資金財(cái)產(chǎn)安全與完整，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督，完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度。設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)支付寶微信支付、銀醫(yī)自助等非銀行網(wǎng)絡(luò)信息工程項(xiàng)目財(cái)務(wù)往來(lái)對(duì)賬工作，監(jiān)測(cè)支付平臺(tái)和銀行賬入賬情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)院信息中心進(jìn)行系統(tǒng)完善，以促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制的建立和完善。

（二）梳理醫(yī)療收入管理所有業(yè)務(wù)，規(guī)范優(yōu)化流程

醫(yī)院在門(mén)診收入、住院結(jié)算收入等環(huán)節(jié)加強(qiáng)控制管理，及時(shí)準(zhǔn)確核算收入。門(mén)診收入實(shí)現(xiàn)管理系統(tǒng)內(nèi)部雙重核對(duì)和嚴(yán)格審核控制，醫(yī)院各收費(fèi)科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行診療項(xiàng)目、規(guī)格、數(shù)量準(zhǔn)確，切實(shí)維護(hù)病人的合法權(quán)益避免多收、漏收、錯(cuò)收現(xiàn)象發(fā)生。各門(mén)診收費(fèi)單元必須實(shí)行“一卡通”刷卡扣費(fèi)，實(shí)行“收費(fèi)單元執(zhí)行劃卡扣費(fèi)”方式收費(fèi)，病人根據(jù)需求自行到自助發(fā)票機(jī)器或人工收費(fèi)窗口補(bǔ)打發(fā)票。住院收入管理實(shí)行住院繳費(fèi)預(yù)收和出院結(jié)算先審核后結(jié)算模式。住院各收費(fèi)項(xiàng)目由病區(qū)開(kāi)出醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑，各檢查、治療部門(mén)核實(shí)扣費(fèi)。住院收入管理系統(tǒng)內(nèi)部雙重核對(duì)，即賬款核對(duì)和賬表核對(duì)，建立相應(yīng)收入管理復(fù)核崗，加強(qiáng)監(jiān)督和監(jiān)管，審核后方可確認(rèn)醫(yī)療收入。

（三）建立健全退費(fèi)審核的制度

醫(yī)院退費(fèi)現(xiàn)象不僅影響醫(yī)院資金財(cái)產(chǎn)安全，更重要的是損害醫(yī)院的影響和信譽(yù)，降低醫(yī)療服務(wù)的滿意度水平。為預(yù)防財(cái)務(wù)管理中的“退費(fèi)”漏洞，必須完善醫(yī)院資金內(nèi)部控制制度。醫(yī)院退費(fèi)管理規(guī)定提供交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，核對(duì)原始憑證和原始記錄，嚴(yán)格審批權(quán)限和手續(xù)，設(shè)專人負(fù)責(zé)相關(guān)憑證的保存和歸檔整理工作。例如醫(yī)院門(mén)診各收費(fèi)單元在實(shí)際收費(fèi)后若出現(xiàn)多種元素需要辦理退費(fèi)的，各執(zhí)行劃卡扣費(fèi)部門(mén)需在扣費(fèi)憑證、病人發(fā)票后注明退費(fèi)原因事由，由執(zhí)行科室負(fù)責(zé)人簽字并蓋科室章，在醫(yī)院HIS內(nèi)執(zhí)行“解鎖”操作后方可辦理退費(fèi)手續(xù)。住院病人實(shí)際收費(fèi)后出現(xiàn)多種元素需要辦理退費(fèi)的，同樣應(yīng)嚴(yán)格按照審批程序辦理退費(fèi)手續(xù)，由病區(qū)負(fù)責(zé)人簽字加蓋病區(qū)公章，并提供需退項(xiàng)目的名稱、代碼、數(shù)量、金額的退費(fèi)明細(xì)清單，經(jīng)醫(yī)院結(jié)算部門(mén)審核后辦理退費(fèi)。金額較大或情況特殊的退費(fèi)，需經(jīng)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)審批后方可辦理退款手續(xù)。

（四）建立欠逃費(fèi)管控與問(wèn)責(zé)考核制度

醫(yī)院欠逃費(fèi)原因大致有惡意拖欠、醫(yī)療糾紛、“綠色通道”、實(shí)發(fā)公共事件、低收入經(jīng)濟(jì)困難、科室管理不善等原因造成。醫(yī)院欠費(fèi)不斷增加，不利于及時(shí)回籠醫(yī)院醫(yī)療資金收入。因此要加強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理和監(jiān)督，更好地控制病人醫(yī)療欠（逃）費(fèi)，降低可控成本，減少經(jīng)濟(jì)損失，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益。財(cái)務(wù)部門(mén)專門(mén)成立欠逃費(fèi)管理組，由醫(yī)務(wù)部門(mén)和保衛(wèi)部門(mén)聯(lián)合協(xié)助，保證欠逃費(fèi)管控措施有效實(shí)行，并建立欠費(fèi)管理工作問(wèn)責(zé)制。

（1）欠逃費(fèi)的管理與控制措施。采取事前、事中、事后控制等相應(yīng)的措施并及時(shí)在醫(yī)療信息工作群里及時(shí)溝通。各病區(qū)可以每天動(dòng)態(tài)監(jiān)控欠費(fèi)情況，病員管理科積極協(xié)助病區(qū)反饋費(fèi)用情況，并安排專門(mén)人員定期清算并追繳欠費(fèi)病人賬款，及時(shí)回籠醫(yī)院醫(yī)療資金收入。事前控制工作例如病員經(jīng)醫(yī)師診斷收治住院、病員管理科登記收費(fèi)、病房護(hù)士站進(jìn)行入?yún)^(qū)登記等環(huán)節(jié)，醫(yī)院HIS系統(tǒng)可以設(shè)置確保收回病人住院預(yù)繳金。事中控制工作就是當(dāng)在院病人預(yù)交金余額低于醫(yī)院費(fèi)用警戒線，出院病員出區(qū)病員費(fèi)用余額小于0時(shí)，病區(qū)醫(yī)囑系統(tǒng)出現(xiàn)紅色預(yù)警。事后控制病員管理科每天動(dòng)態(tài)監(jiān)控各病區(qū)已出區(qū)未結(jié)算欠費(fèi)病員情況并協(xié)助病區(qū)催款，應(yīng)對(duì)欠費(fèi)病人積極追蹤，實(shí)行主動(dòng)干預(yù)制度。

（2）建立欠費(fèi)管理工作問(wèn)責(zé)制。醫(yī)院重視加強(qiáng)病人欠費(fèi)逃費(fèi)的管理工作，病區(qū)欠費(fèi)金額與科室績(jī)效測(cè)算基數(shù)掛鉤。醫(yī)院年終進(jìn)行欠費(fèi)管理考評(píng)，對(duì)欠費(fèi)管理良好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)屬于管理不善造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失和不良影響等違規(guī)行為的科室，實(shí)行管理者行政或經(jīng)濟(jì)處罰。對(duì)屬承擔(dān)社會(huì)公益性質(zhì)或其他原因（如無(wú)過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療糾紛）等不屬于科室管理不善造成的欠費(fèi)，實(shí)行欠費(fèi)報(bào)告審批制度。對(duì)于低收入人群無(wú)力支付的“三無(wú)”病人救助產(chǎn)生的欠費(fèi)，可以通過(guò)收集病人低收入困難證明、等有關(guān)資料，完成國(guó)家每年“應(yīng)急救助”資金申報(bào)工作，通過(guò)疾病應(yīng)急救助信息登記平臺(tái)為醫(yī)院追回賬款。所有欠費(fèi)要求建立所有欠費(fèi)病人情況表，根據(jù)欠費(fèi)情況、欠費(fèi)類型、過(guò)程追蹤及處理結(jié)果等進(jìn)行信息檔案匯總制度，整理典型費(fèi)用追蹤管理案例分析等，確保醫(yī)院醫(yī)療收入資金安全。

結(jié)語(yǔ)

在新一輪的醫(yī)改引領(lǐng)下，公立醫(yī)院的收入管理需在進(jìn)一步進(jìn)行精細(xì)化管理，結(jié)合實(shí)際工作從根本出發(fā)建立健全公立醫(yī)院收入制度，避免各類隱患，增強(qiáng)公立醫(yī)院服務(wù)社會(huì)服務(wù)大眾的功能的同時(shí)，不斷發(fā)展進(jìn)步具有更高的競(jìng)爭(zhēng)能力。