不同代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)在2型糖尿病人群中的一致性比較

靳亭亭 趙 楠 關(guān)聰會 閆芳芳 陶亞玲 常曉楠 湯旭磊

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一組以腹型肥胖、高血壓、血糖和血脂代謝異常為特征的臨床綜合征，在全球范圍內(nèi)發(fā)生率呈急劇上升趨勢，造成了巨大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。Saklayen[2]研究指出，根據(jù)MS發(fā)生率是糖尿病發(fā)生率的3倍，估計(jì)全世界有10億人患有MS。受全球化和西式快餐流行的影響，2型糖尿病的發(fā)生率顯著升高，預(yù)計(jì)到2030年，全世界糖尿病患者的人數(shù)將增加到5.52億，其中增長最大的是中國和印度[3]。MS人群罹患心血管疾病和2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，而糖尿病患者常伴有高血壓、血脂異常等心血管疾病的危險(xiǎn)因素[4]。因此在2型糖尿病人群中，有效防治MS對預(yù)防心血管疾病意義重大。

目前有多個(gè)MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國常用的標(biāo)準(zhǔn)有美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療小組第3次報(bào)告(US National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel, NCEP-ATPⅢ)、國際糖尿病聯(lián)盟(International diabetes federation, IDF)和中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(Chinese diabetes society, CDS) 等。因?yàn)椴煌琈S診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異導(dǎo)致MS與心血管疾病之間的相關(guān)性研究的結(jié)果出現(xiàn)分歧，2009年國際多學(xué)會又聯(lián)合提出了MS的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合臨時(shí)聲明(joint interim statement, JIS)，該標(biāo)準(zhǔn)指出MS診斷標(biāo)準(zhǔn)中血壓升高、血糖升高、甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低都有明確的標(biāo)準(zhǔn)，但腰圍需結(jié)合不同人種和國家具體制定[5]。本研究采用CDS、NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS 4種MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，了解蘭州市中老年2型糖尿病人群中MS的患病情況，并對4種診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，為今后在2型糖尿病人群中更好地預(yù)防和篩查MS提供參考依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象：本研究提取“中國2型糖尿病患者腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的流行病學(xué)研究 (risk evaluation of cancers in Chinese diabetes individuals: a longitudinal study, REACTION)”蘭州市的基線資料[6]。該研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會的同意，所有研究對象簽署書面知情同意書，并按照項(xiàng)目指定流程完成問卷調(diào)查、體格檢查、血標(biāo)本采集和生化指標(biāo)檢測等。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型及其他類型糖尿病患者；基線資料不完整者。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的2488例40～75歲的2型糖尿病患者為研究對象。

2．問卷調(diào)查：提取年齡、性別、糖尿病病史、高血壓病史等。

3.體格檢查：提取身高、體重、腰圍(waistline circumference, WC)和血壓(blood pressure, BP)，計(jì)算體重指數(shù)(body mass index, BMI)：BMI=體重/身高2(kg/m2)。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：提取空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、餐后2h血糖(two hours of postprandial blood glucose, 2hPBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)等生化指標(biāo)。

5.疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) (1999年WHO標(biāo)準(zhǔn))：FBG≥7.0mmol/L和(或)2hPBG≥11.1mmol/L，及既往明確診斷為2型糖尿病者[4]。MS診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

表1 4種MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié) 果

1. 研究人群的基本特征比較：共納入2488例2型糖尿病患者，其中男性926例(37.2%)，女性1562例(62.8%)，患者平均年齡61.33±8.01歲。男性的WC、DBP、FBG和HbA1c均高于女性，而TG和HDL-C均低于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 研究人群的基本特征比較

2.不同性別和年齡分組MS發(fā)生率的比較：本研究中，4種不同標(biāo)準(zhǔn)診斷蘭州市2型糖尿病人群MS發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。JIS標(biāo)準(zhǔn)診斷MS發(fā)生率最高(80.8%)，其次為 NCEP-ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)(78.1%)、IDF標(biāo)準(zhǔn)(66.4%)，CDS標(biāo)準(zhǔn)下MS發(fā)生率最低(54.9%)。JIS、NCEP-ATPⅢ和IDF標(biāo)準(zhǔn)下女性MS發(fā)生率均顯著高于男性(P=0.000)，CDS診斷標(biāo)準(zhǔn)下男性和女性之間MS發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.652)。4種診斷標(biāo)準(zhǔn)下，MS發(fā)生率均隨年齡的增長而增加，不同年齡段之間的MS發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 不同性別和年齡分組MS發(fā)生率的比較[n(%)]

3.4種MS診斷標(biāo)準(zhǔn)下，不同性別MS各組分檢出率的比較：4種MS診斷標(biāo)準(zhǔn)下，除了高TG血癥外，其他MS異常組分檢出率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CDS標(biāo)準(zhǔn)下，高血壓的檢出率最高，NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS標(biāo)準(zhǔn)下肥胖的檢出率最高。CDS標(biāo)準(zhǔn)下肥胖的檢出率男性高于女性，而NCEP-ATPⅢ和IDF標(biāo)準(zhǔn)下肥胖的檢出率女性高于男性，NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS標(biāo)準(zhǔn)下的血脂異常檢出率女性顯著高于男性(P<0.05，表4)。

表4 不同性別MS各組分檢出率的比較[n(%)]

CDS.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會；NCEP-ATPⅢ.美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療小組第3次報(bào)告；IDF.國際糖尿病聯(lián)盟；JIS.聯(lián)合臨時(shí)聲明；TG.甘油三酯；HDL-C.高密度脂蛋白膽固醇。與男性比較，*P<0.05

4.4種MS診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性檢驗(yàn)：通過Kappa檢驗(yàn)比較4種診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷2型糖尿病人群中MS發(fā)生率的一致性。在總體人群和女性中，JIS與NCEP-ATPⅢ 標(biāo)準(zhǔn)一致性極好，符合率分別為96.8% (Kappa=0.903)和99.9% (Kappa=0.995) (P均=0.000)；而在男性中，JIS與NCEP-ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好，符合率為91.5%(Kappa=0.786，P=0.000)。不論在總?cè)巳?，還是在男性和女性中，IDF和NCEP-ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)一致性均較好，Kappa值為0.658～0.744，而CDS和其他3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性均一般，Kappa值為0.400～0.586 (P均=0.000，表5)。

表5 4種MS診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性檢驗(yàn)[%(Kappa)]

討 論

不同地區(qū)、不同人群以及不同診斷標(biāo)準(zhǔn)之間，MS的發(fā)生率存在一定差異。本研究4種診斷標(biāo)準(zhǔn)下，蘭州市中老年2型糖尿病人群MS的發(fā)生率存在差異，由高到低依次為JIS標(biāo)準(zhǔn)80.8%、NCEP-ATPⅢ 標(biāo)準(zhǔn)78.1%、IDF標(biāo)準(zhǔn)66.4%和CDS標(biāo)準(zhǔn)54.9%。在不同性別和年齡段，JIS和NCEP-ATPⅢ 標(biāo)準(zhǔn)對MS的檢出率較其他標(biāo)準(zhǔn)高，有利于發(fā)現(xiàn)更多的患者，對早期防治MS有積極作用。盡管MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但2型糖尿病人群中MS發(fā)生率普遍較高。河北省一項(xiàng)關(guān)于3251例2型糖尿病患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CDS標(biāo)準(zhǔn)下2型糖尿病合并MS的發(fā)生率高達(dá)69.1%[10]。朱紅亮[11]對浙江省桐鄉(xiāng)市285例初診糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查研究，參考 2010 年中國高血壓防治指南修訂版中的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，該2型糖尿病人群中MS的發(fā)生率為67.1%。

在印度開展的一項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病人群中MS發(fā)生率的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，IDF、JIS、NCEP-ATPⅢ 和WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)下MS的發(fā)生率分別為76.1%、68.7%、51.4%和26.3%，分別低于本研究中IDF、JIS和NCEP-ATPⅢ 標(biāo)準(zhǔn)下MS的發(fā)生率[12]。在尼泊爾1061例2型糖尿病患者中，JIS、NCEP-ATPⅢ 和IDF診斷標(biāo)準(zhǔn)下MS總發(fā)生率分別為80.3%、73.9%和66.8%，與本研究中JIS、NCEP-ATPⅢ 和IDF標(biāo)準(zhǔn)下的MS發(fā)生率相近[13]。部分研究結(jié)果不一致，可能與研究人群、地理位置、文化背景、生活習(xí)慣以及采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同等有關(guān)[14]。我國西北地處偏遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)相對落后，人們的健康知識較欠缺，營養(yǎng)不均衡，攝食紅肉偏多，蔬菜及水果攝入量較少，參加體育鍛煉活動(dòng)量少也是導(dǎo)致MS發(fā)生率相對偏高的原因，因此在2型糖尿病患者管理過程中應(yīng)早期篩查MS，及早干預(yù)。

本研究中在JIS、NCEP-ATPⅢ 和IDF診斷標(biāo)準(zhǔn)下，女性MS發(fā)生率均高于男性，而在CDS診斷標(biāo)準(zhǔn)下，男性和女性MS發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可以看出MS在女性糖尿病患者中比男性更為普遍，與羅家凱等[10]和朱紅亮[11]的研究結(jié)果相近。2017年印度克什米爾開展的一項(xiàng)評估2型糖尿病人群中MS發(fā)生率的橫斷面研究中，通過使用IDF、NCEP-ATPⅢ 和WHO標(biāo)準(zhǔn)，也發(fā)現(xiàn)女性糖尿病患者M(jìn)S發(fā)生率高于男性[15]。世界上其他國家也有類似的報(bào)告[13,16]。隨著我國城鄉(xiāng)居民生活及醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷改善，人均壽命延長，老齡化速度明顯加快，老年人成為MS的高危人群。本研究中各診斷標(biāo)準(zhǔn)下MS發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，和上海市一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)中老年人群MS發(fā)生率隨年齡增長而顯著增加的研究結(jié)果相符[17]。所以在2型糖尿病人群中，MS的預(yù)防應(yīng)該考慮年齡和性別因素，對中老年人群特別是中老年女性給予更多的關(guān)注。

目前MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，不同診斷標(biāo)準(zhǔn)有各自的特點(diǎn)，因此各代謝組分的檢出率也有所差異。該研究中除了CDS標(biāo)準(zhǔn)，相對于其他MS組分，NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS標(biāo)準(zhǔn)下中心性肥胖的檢出率最高。CDS、NCEP-ATPⅢ和IDF標(biāo)準(zhǔn)下肥胖的檢出率以及NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS標(biāo)準(zhǔn)下低HDL-C檢出率存在性別差異，這可能是不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下MS發(fā)生率存在性別差異的原因之一。中心性肥胖臨床上主要表現(xiàn)為WC增加，是MS強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo)，WC切點(diǎn)的選擇對MS的檢出率有重要影響。本研究中JIS診斷標(biāo)準(zhǔn)下肥胖的檢出率最高，是因?yàn)橄噍^于IDF和NCEP-ATPⅢ 標(biāo)準(zhǔn)，男性WC的切點(diǎn)從90cm下調(diào)至85cm，導(dǎo)致男性肥胖檢出率升高。CDS標(biāo)準(zhǔn)下采用BMI而非WC來定義肥胖，肥胖檢出率顯著低于其他3種標(biāo)準(zhǔn)。因此，在蘭州市中老年2型糖尿病人群中選擇NCEP-ATPⅢ 和JIS標(biāo)準(zhǔn)篩查MS可能更好。

通過Kappa檢驗(yàn)分析4種診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷2型糖尿病人群MS發(fā)生率的一致性后發(fā)現(xiàn)，在總?cè)巳褐?，JIS和NCEP-ATPⅢ 標(biāo)準(zhǔn)診斷MS發(fā)生率的符合率達(dá)96.8% (Kappa=0.900)，這和蔡瑞雪等[18]的研究結(jié)果基本一致(符合率96.1%，Kappa=0.92)。在男性中，JIS和NCEP-ATPⅢ 標(biāo)準(zhǔn)的符合率為91.5%，是因?yàn)槌薟C和低HDL-C血癥的診斷切點(diǎn)不一致外，血壓升高和高TG血癥的標(biāo)準(zhǔn)均一致；而在女性中，JIS和NCEP-ATPⅢ 標(biāo)準(zhǔn)之間僅在低HDL-C血癥診斷切點(diǎn)存在極小差異，中心性肥胖、血壓升高及高TG血癥的定義完全一致，故符合率高達(dá)99.9%。由此可以看出，在蘭州市2型糖尿病人群中，JIS和NCEP-ATPⅢ 標(biāo)準(zhǔn)相較于其他標(biāo)準(zhǔn)對MS及其異常組分的檢出率均較高，有助于早期發(fā)現(xiàn)MS。

綜上所述，在蘭州市中老年2型糖尿病人群中，JIS標(biāo)準(zhǔn)和NCEP-ATPⅢ 標(biāo)準(zhǔn)有很好的一致性，對MS檢出率較其他標(biāo)準(zhǔn)高，有助于早期發(fā)現(xiàn)MS的高危人群。在2型糖尿病合并MS人群中，不同危險(xiǎn)因素的聚集和相互的協(xié)同作用進(jìn)一步增加了心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，所以在2型糖尿病人群中更應(yīng)該做好MS的早期預(yù)防和篩查，必要時(shí)采取干預(yù)措施，提高2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。