小劑量右美托咪定復(fù)合利多卡因預(yù)防瑞芬太尼痛覺過敏的效果分析

李智躍

漳州市第三醫(yī)院麻醉科，福建漳州 363000

瑞芬太尼是一種選擇性、超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化快速、完全，不易蓄積，已在臨床麻醉中普遍使用,主要用于全麻誘導(dǎo)以及全麻中維持鎮(zhèn)痛。 但瑞芬太尼麻醉持續(xù)給藥或大劑量用藥， 其鎮(zhèn)痛作用以及不良反應(yīng)呈劑量依賴性，停藥后可誘發(fā)痛覺過敏，引起術(shù)后阿片類藥物用量及患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，可能會引起患者惡心嘔吐和低血壓等癥狀。 因此預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏對患者術(shù)后早期恢復(fù)意義重大， 需要通過一些藥物來預(yù)防停用瑞芬太尼麻醉劑后所誘發(fā)的急性痛覺過敏[1]。 該次研究中，特分析該院2019 年3—12 月期間術(shù)中使用小劑量右美托咪定復(fù)合利多卡因在預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉的100 例患者，術(shù)后痛覺過敏的應(yīng)用效果研究， 認為是一種具有科學(xué)性有效性且安全的治療方法， 可為臨床合理用藥提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究經(jīng)該院相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、批準(zhǔn)；所有患者均完全知情同意并簽署知情同意書。 簡單隨機選取該院術(shù)中使用瑞芬太尼泵注維持全身麻醉患者100 例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組。 對照組（給予利多卡因進行治療）50 例，男性25 例，女性25例；平均年齡為（46.31±4.93）歲；手術(shù)類型有：腹腔鏡膽囊切除11 例、骨折手術(shù)16 例、腹腔鏡婦科手術(shù)12 例、經(jīng)皮腎鏡碎石11 例。 觀察組（給予小劑量右美托咪定復(fù)合利多卡因進行治療）50 例，男性26 例，女性24 例；平均年齡為（47.52±4.62）歲；手術(shù)類型有：腹腔鏡膽囊切除14 例、骨折手術(shù)12 例、腹腔鏡婦科手術(shù)15 例、經(jīng)皮腎鏡碎石9 例。 對兩組患者一般資料分析后顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟疾??；②嚴(yán)重竇房結(jié)功能障礙；③有藥物過敏史者；④重度肌無力及支氣管哮喘患者；⑤神經(jīng)、精神疾病史；⑥孕婦及哺乳期婦女。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均嚴(yán)格禁食禁飲，無術(shù)前用藥。 入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SaO2，建立有效靜脈輸液通路， 使用咪達唑侖 （0.05 mg/kg 國藥準(zhǔn)字：H20031071）、丙泊酚（2 mg/kg 國藥準(zhǔn)字J20130163）、舒芬太尼（0.5 μg/kg 國藥準(zhǔn)字：H20054171)、順阿曲庫銨（0.2 mg/kg 國藥準(zhǔn)字：H20090202)快速麻醉誘導(dǎo)，可視光棒輔助氣管插管成功后機控呼吸，同時監(jiān)測PETCO2并穩(wěn)定其指標(biāo)為35～45 mmHg[2-3]。術(shù)中依照手術(shù)刺激大小予調(diào)整七氟烷吸入濃度1.5%～3.0%，瑞芬太尼[0.1～0.25 μg/（kg·min）泵速 國藥準(zhǔn)字：H20123422]，順阿曲庫銨間斷注射，維持麻醉過程平穩(wěn)。 手術(shù)結(jié)束前30 min停用七氟烷； 縫皮前靜脈給予丙泊酚1.5 mg/kg 和托烷司瓊（2 mg 國藥準(zhǔn)字H20080750）；手術(shù)結(jié)束時停用瑞芬太尼， 并對七氟烷進行呼氣末濃度是否降至0 進行確認。 待自主呼吸、肌力肌張力恢復(fù)良好、呼之能有意識配合睜眼，充分吸痰拔除氣管導(dǎo)管。

對照組手術(shù)結(jié)束前30 min 使用利多卡因注射液（2 g/kg 國藥準(zhǔn)字H20023777）靜脈緩慢注射。

觀察組全麻插管后給予右美托咪定 （0.7 μg/kg 國藥準(zhǔn)字：H20183220）靜脈泵注10～15 min 結(jié)束，監(jiān)測患者心率，低于55 次/min 予阿托品（0.3 mg/次 國藥準(zhǔn)字：H12020382)處理；血壓下降幅度超過基礎(chǔ)血壓的30%，靜脈注射麻黃堿（6～9 mg/次 國藥準(zhǔn)字：H21022412）。手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈和氣管導(dǎo)管內(nèi)分別給予注射利多卡因1 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察記錄兩組麻醉蘇醒質(zhì)量，并對其VAS 評分、氣管導(dǎo)管耐受情況以及咽喉不適感、 自主呼吸恢復(fù)時間、麻醉蘇醒時間進行比較分析。其中臨床VAS 疼痛評定，0 分:無痛；1～3 分:有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠[4]。 分值越高，疼痛越劇烈，VAS 評分≥4 分， 可酌情靜脈給予舒芬太尼0.1 μg/kg。

②不良反應(yīng)發(fā)生情況： 觀察患者術(shù)后24 h 內(nèi)所產(chǎn)生的躁動、寒顫、惡心嘔吐等反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（） 表示， 組間差異比較用t 檢驗； 計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉蘇醒質(zhì)量

對照組患者蘇醒期間VAS 評分較觀察組高， 自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間較觀察組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉蘇醒質(zhì)量對比（）

表1 兩組患者麻醉蘇醒質(zhì)量對比（）

組別VAS 評分（分）自主呼吸恢復(fù)時間（min）麻醉蘇醒時間（min）對照組（n=50）觀察組（n=50）t 值P 值7.78±0.32 3.68±0.24 72.478 0.001 4.86±0.47 3.26±0.21 21.978 0.001 9.81±0.61 5.40±0.54 38.277 0.001

2.2 兩組患者對氣管導(dǎo)管不耐受發(fā)生率及咽喉不適感

觀察組的氣管導(dǎo)管不耐受及咽喉不適感發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者對氣管導(dǎo)管不耐受發(fā)生率及咽喉不適感對比[n（%）]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生概率

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生的概率比對照組不良反應(yīng)發(fā)生的概率相對較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

阿片類藥物是臨床麻醉中常用的鎮(zhèn)痛藥， 能在一定程度上降低患者的疼痛感，但治療過程中，可因痛閾降低誘發(fā)痛覺過敏，亦可產(chǎn)生耐受性，需要更大劑量的阿片類藥物來提供足夠的鎮(zhèn)痛。 耐受性不但涉及到阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果， 也帶來其不良反應(yīng) （如呼吸抑制、瘙癢、鎮(zhèn)靜和惡心等），影響患者早期術(shù)后康復(fù)[5]。

瑞芬太尼是一種超短效阿片類受體激動藥， 具有起效相對較快、 停藥恢復(fù)時間短、 不經(jīng)肝腎代謝等特點， 患者在停用瑞芬太尼后可能會出現(xiàn)不同程度的痛覺過敏現(xiàn)象。 當(dāng)瑞芬太尼用量較大時，患者不但易出現(xiàn)急性耐受， 而維持高濃度的阿片類藥物更易誘發(fā)痛覺過敏。 有研究臨床表明[6-7]術(shù)中持續(xù)輸注瑞芬太尼超過0.2 μg·kg-1·min-1則引起阿片類誘發(fā)的痛覺過敏； 術(shù)中持續(xù)輸注瑞芬太尼超過0.25 μg·kg-1·min-1則引起急性阿片類耐受。 目前，臨床可用于預(yù)防痛覺過敏的非阿片類藥物有右美托咪定、氯胺酮、利多卡因、氟比洛芬酯等多種藥物。

利多卡因是應(yīng)用廣泛的局麻藥， 低濃度的利多卡因可抑制脊髓背根神經(jīng)節(jié)和受損周圍神經(jīng)的異位防電，以及通過減少N-甲基D-天冬氨酸受體和神經(jīng)激肽受體介導(dǎo)的突觸后極化，從而降低了脊髓C 纖維活性而減少疼痛信號的傳導(dǎo)，從而改善瑞芬太尼引起的痛覺過敏，降低術(shù)后痛覺評分[8-9]。而右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥， 通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2 受體產(chǎn)生多種相應(yīng)的藥理作用，包括鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)（嗆咳反射）、穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制唾液腺分泌、抗寒戰(zhàn)和惡心嘔吐等；雖然劑量過大，易出現(xiàn)竇性心動過緩、高血壓、低血壓等不良反應(yīng)及蘇醒時間延長， 但只要合理用藥（把握劑量和給藥時機），可明顯提高麻醉蘇醒質(zhì)量。 因此在該次研究中，提出小劑量右美托咪定復(fù)合利多卡因?qū)︻A(yù)防瑞芬太尼術(shù)后痛覺過敏現(xiàn)象的方案進行研究。

該次研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：VAS 評分[對照組（7.78±0.32）分/觀察組（3.68±0.24）分]、自主呼吸恢復(fù)時間[對照組（4.86±0.47）min/觀察組（3.26±0.21）min]；進行比較分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與陳凌志[10]研究中的研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)結(jié)論大致相似， 即小劑量右美托咪定復(fù)合利多卡因預(yù)防瑞芬太尼痛覺過敏中應(yīng)用效果明顯，其對照組在麻醉蘇醒時間（9.73±0.66）min、自主呼吸恢復(fù)時間 （2.98±0.26）min 上均較觀察組長， 且術(shù)后VAS 評分均明顯降低，VAS 評分（8.87±0.10）分高于對照組， 且給予小劑量右美托咪定復(fù)合利多卡因治療術(shù)后所產(chǎn)生的不良反應(yīng)顯著低于僅給予利多卡因治療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

綜上所述， 小劑量右美托咪定復(fù)合利多卡因預(yù)防瑞芬太尼痛覺過敏中應(yīng)用效果顯著， 安全有效減少患者術(shù)后疼痛，提高了臨床麻醉蘇醒質(zhì)量，且不良反應(yīng)輕微，顯著改善患者術(shù)后癥狀，具有肯定的臨床療效。