靜脈溶栓聯(lián)合早期康復(fù)治療急性腦梗死療效探討

卜慶寬

江蘇省邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇邳州 221300

腦梗死是腦血管多發(fā)病，病死率高，且大部分經(jīng)救治存活的患者多會(huì)遺留不同程度的功能障礙[1]。 腦梗死急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度高、進(jìn)展迅速、救治風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于符合時(shí)間窗的患者，臨床多建議實(shí)施溶栓治療，靜脈溶栓是其中應(yīng)用較多的一種溶栓方法， 相較其他溶栓方法操作更為方便，創(chuàng)傷更輕微，更適用于基層醫(yī)療中心[2-3]。 如果患者能夠順利接受靜脈溶栓治療，則血流能夠迅速恢復(fù)，缺血半暗帶能夠得以挽救，神經(jīng)功能缺損能夠明顯減輕[4]。 雖然因?yàn)獒t(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步，針對(duì)急性腦梗死的救治成功率逐漸提高， 但治療后患者仍會(huì)有功能障礙遺留， 所以在積極治療基礎(chǔ)上也應(yīng)該重視康復(fù)治療工作[5-6]。 該研究便利選擇該院2018 年1月—2019 年12 月收治的89 例患者為研究對(duì)象展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利選擇該院89 例急性腦梗死患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組45 例，男23 例、女22例；年齡50～80 歲，平均（65.86±11.16）歲。 對(duì)照組44例，男22 例、女22 例；年齡52～80 歲，平均（66.23±11.27）歲。 兩組年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可進(jìn)行對(duì)比分析。 患者簽署知情同意書(shū)，獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②有能夠檢測(cè)到神經(jīng)功能缺損；③未使用過(guò)口服抗凝劑；④符合溶栓適應(yīng)證；⑤發(fā)病至入院時(shí)間不超過(guò)4 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①近期有頭部創(chuàng)傷史； ②以往有卒中史；③有顱內(nèi)出血史；④出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤存在溶栓禁忌證。

1.2 方法

兩組患者均接受相同靜脈溶栓治療， 選擇阿替普酶為靜脈溶栓藥物， 劑量為0.9 mg/kg， 先將總劑量的10%在1 min 之內(nèi)進(jìn)行靜脈注射， 剩下的全部劑量與100 mL 生理鹽水溶合后在1 h 之內(nèi)經(jīng)靜脈泵注完成。整個(gè)用藥期間對(duì)患者反應(yīng)進(jìn)行密切觀察， 如患者主訴有明顯惡心嘔吐、頭痛表現(xiàn)，或檢查顯示出現(xiàn)急性高血壓，再進(jìn)行頭顱CT 檢查，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)。

對(duì)照組在靜脈溶栓外不進(jìn)行其他康復(fù)治療， 觀察組在靜脈溶栓后行早期康復(fù)治療， 從靜脈溶栓治療后病情恢復(fù)穩(wěn)定開(kāi)始，具體如下：①保持良肢體位擺放，可以交替選擇健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位。 ②進(jìn)行患肢被動(dòng)活動(dòng)， 以近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序被動(dòng)活動(dòng)肩胛帶，慢慢增加活動(dòng)度，指導(dǎo)患者通過(guò)健肢帶動(dòng)患肢活動(dòng)，練習(xí)兩手交叉上舉、翻身、下肢橋式運(yùn)動(dòng)。 ③進(jìn)行上、 下肢的隨意運(yùn)動(dòng)易化練習(xí)， 其中上肢主要進(jìn)行肩肘、腕、手指關(guān)節(jié)的屈曲、伸展練習(xí)；下肢主要進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈、髖關(guān)節(jié)控制、膝關(guān)節(jié)屈曲與伸展練習(xí)。 ④練習(xí)床邊坐位平衡， 在正確坐姿下練習(xí)軀干前后、 左右旋轉(zhuǎn)，以及骨盆前后、左右傾斜。 ⑤練習(xí)坐位到站位平衡，兩只手Bobath 樣抓握，前伸上肢，前傾頭和軀干，前移重心，伸展軀干髖膝后站立，站立后指導(dǎo)患者將身體中心分于雙側(cè)，練習(xí)重心的兩邊轉(zhuǎn)移。 ⑥練習(xí)行走：先在平行杠內(nèi)進(jìn)行步行練習(xí)， 在患者耐受后進(jìn)行獨(dú)立步行練習(xí)。 ⑦指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食、穿衣、脫衣、如廁、刷牙等日常生活能力練習(xí)，并練習(xí)掌指、指間關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

神經(jīng)功能：分別在治療前、治療2 周后、治療4 周后、治療8 周后利用神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)， 內(nèi)容包括11 個(gè)項(xiàng)目， 評(píng)分0～42 分，0～1 分正常，2～4 分輕微受損，5～15 分中度受損，16～20 分中重度受損，21～42 分重度受損。

肢體功能： 通過(guò)Fugl Meyer 運(yùn)動(dòng)量表分別在治療前、治療8 周后進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中下肢34 分，上肢66 分，分值與肢體功能成正比。

預(yù)后情況：分別在治療前、治療4 周后、治療8 周后利用改良RANKIN 量表(mRS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共有6 級(jí)評(píng)分，0 分表示無(wú)癥狀；1 分表示有不明顯癥狀；2 分為輕度殘疾，但可自己照料日常生活；3 分為中度殘疾，可以獨(dú)立行走，生活部分依賴他人；4 分為中重度殘疾，無(wú)法行走，生活基本需要他人幫助；5 分為重度殘疾，持續(xù)臥床，大小便失禁，生活完全依賴。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能

治療前兩組NIHSS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），治療2、4、8 周后兩組評(píng)分均較治療前有下降，治療2、4、8 周后觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評(píng)分比較[（），分]

組別治療前治療2 周后治療4 周后 治療8 周后觀察組(n=45)對(duì)照組(n=44)t 值P 值16.25±3.34 16.32±3.39 0.098 0.922 12.13±2.19 14.25±2.42 4.335＜0.001 9.82±1.32 12.31±1.85 7.322＜0.001 5.32±0.58 7.49±0.63 16.911＜0.001

2.2 肢體功能

觀察組與對(duì)照組治療前上肢、 下肢功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療8 周后兩組上肢、下肢評(píng)分均有升高，觀察組治療8 周后上肢、下肢評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后肢體功能比較[（），分]

表2 兩組患者治療前后肢體功能比較[（），分]

組別上肢治療前 治療8 周后下肢治療前 治療8 周后觀察組（n=45）對(duì)照組（n=44）t 值P 值26.35±5.19 25.48±5.22 0.788 0.433 41.15±6.89 33.61±6.12 5.454＜0.001 12.34±2.26 12.19±2.13 0.322 0.748 21.42±3.69 17.45±3.14 5.461＜0.001

2.3 預(yù)后情況

觀察組治療前預(yù)后mRS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組mRS 評(píng)分治療4、8 周后均低于治療前，治療4、8 周后mRS 評(píng)分觀察組低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后預(yù)后情況比較[（），分]

表3 兩組患者治療前后預(yù)后情況比較[（），分]

組別治療前治療4 周后 治療8 周后觀察組（n=45）對(duì)照組（n=44）t 值P 值3.85±0.56 3.81±0.54 0.343 0.733 2.72±0.36 3.34±0.42 7.483＜0.001 1.12±0.27 1.68±0.33 8.771＜0.001

3 討論

臨床認(rèn)為只要符合時(shí)間窗要求， 應(yīng)該積極開(kāi)展溶栓治療，其中靜脈溶栓因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單、創(chuàng)傷小成為溶栓治療常用方法[8]。 阿替普酶是在尿激酶之后的第二代溶栓藥物，屬于纖溶酶原激活劑，纖維蛋白的親和力強(qiáng)，可以將血栓中的纖溶酶原特異性激活， 且不會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)[9-10]。 阿替普酶的半衰期只有4 min，用藥安全性良好。 應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療，能夠迅速溶解血栓，使阻塞的血管恢復(fù)血液供應(yīng)，恢復(fù)缺血半暗帶腦組織的再灌注， 明顯減低治療后殘疾發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)患者預(yù)后的有效改善[11-12]。

考慮到患者在治療后可能遺留不同程度功能障礙，出現(xiàn)偏癱表現(xiàn)，因此該研究觀察組在溶栓治療基礎(chǔ)上配合進(jìn)行早期康復(fù)治療， 指導(dǎo)患者早期開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示，治療2、4、8 周后觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分較對(duì)照組低，治療8 周后上肢、下肢評(píng)分較對(duì)照組明顯更高， 且治療4、8 周后預(yù)后mRS 評(píng)分分別為（2.72±0.36）分、（1.12±0.27）分，較對(duì)照組（3.34±0.42）分、（1.68±0.33）分明顯更低（P＜0.05），類(lèi)似研究[13]顯示，研究組治療后2 周、 治療后3 個(gè)月mRS 評(píng)分為 （1.65±0.37）分、（0.62±0.22）分，均低于對(duì)照組（1.72±0.24）分、（1.38±0.25）分（P＜0.05），與該研究結(jié)果存在一致性。 提示在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行早期康復(fù)治療， 能夠更明顯改善患者神經(jīng)功能以及肢體功能狀況，且能夠?qū)崿F(xiàn)患者預(yù)后的明顯改善。 配合進(jìn)行早期康復(fù)治療能夠明顯提升整體療效， 主要是由于早期康復(fù)治療能夠加快相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞的軸突發(fā)芽， 轉(zhuǎn)變?yōu)樾峦挥|， 多次練習(xí)能夠促使突觸建立起與正常功能相近的新神經(jīng)環(huán)路網(wǎng)絡(luò)－突觸鏈， 重新組合中樞神經(jīng)功能，并可對(duì)異常低位中樞控制的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抑制， 保證突觸處在最高受抑制閾值，實(shí)現(xiàn)患側(cè)功能提升[14]。

綜上所述， 對(duì)急性腦梗死患者實(shí)施靜脈溶栓結(jié)合早期康復(fù)治療能夠更明顯減輕神經(jīng)功能缺損， 提升肢體功能，獲得更好的預(yù)后。