小兒肺炎支原體肺炎的臨床診療研究進(jìn)展

天津海濱人民醫(yī)院（300280）李芳芳

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體感染引起的，呈毛細(xì)支氣管炎樣及間質(zhì)性肺炎改變，屬于非典型肺炎，且在小兒呼吸道系統(tǒng)疾病中較為常見(jiàn)。肺炎支原體感染后潛伏期較長(zhǎng)，可達(dá)2～3周，多起病不急，癥狀輕重不一，主要表現(xiàn)為頑固性咳嗽、發(fā)熱、咽痛等癥，也可引發(fā)中耳炎、鼻炎、氣管炎等，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺不張、呼吸窘迫等，危機(jī)生命安全[1]。因肺炎支原體肺炎患兒年齡較小，咳嗽等癥持續(xù)發(fā)作，會(huì)影響肺功能，不利于遠(yuǎn)期預(yù)后，臨床需盡早診斷、治療，以及時(shí)改善臨床癥狀，縮短病程，減輕疾病給患兒造成的影響。

1 檢查診斷方法

1.1 影像學(xué)檢查 肺炎支原體感染后會(huì)引起肺實(shí)質(zhì)、肺泡等處的病理改變，臨床可通過(guò)影像學(xué)檢查直觀發(fā)現(xiàn)肺部病理改變情況。胸部X和CT檢查是診斷用于肺炎檢查診斷的常用方法，可進(jìn)行病灶分布、性質(zhì)、密度、形態(tài)等方面的分析，以進(jìn)行臨床診斷。黃飛飛等[2]研究發(fā)現(xiàn)，胸部X線和CT掃描在小兒肺炎支原體肺炎中具有較高的診斷價(jià)值，診斷準(zhǔn)確性可達(dá)95%以上。胸部X線與CT掃描檢查方法不同，其圖像特征也存在一定差異，X線主要體現(xiàn)肺門影明顯增大、增重，斑片影肺紋增多；CT圖像主要表現(xiàn)為肺部實(shí)質(zhì)陰影，呈大片或斑片狀實(shí)變，以及胸腔積液等。

1.2 病原學(xué)檢查

1.2.1 血清學(xué)檢查 肺炎支原體感染后會(huì)對(duì)機(jī)體造成刺激，進(jìn)而產(chǎn)生相關(guān)抗體，臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)血清中特異性抗體，如lgM抗體、lgG抗體，若抗體水平顯著升高。達(dá)到4倍或以上，則可診斷為肺炎支原體肺炎。姚秀葉等[3]研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體IgM抗體檢查在肺炎支原體肺炎診斷中的敏感性達(dá)到89.33%，特異性高達(dá)100.00%，準(zhǔn)確度可達(dá)94.87%。但肺炎支原體肺炎患兒年齡較小，部分嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，可能出現(xiàn)假陰性。

1.2.2 肺炎支原體分離培養(yǎng) 肺炎支原體培養(yǎng)是明確疾病類型的可靠標(biāo)準(zhǔn)，臨床可采集患兒痰液、胸水或體液，進(jìn)行肺炎支原體分離，但進(jìn)行培養(yǎng)時(shí)多需2～3w，不適用于臨床，在小兒支原體肺炎早期診斷、治療中無(wú)臨床價(jià)值。

2 治療方法

2.1 抗生素 抗菌治療是肺炎支原體肺炎治療主要方法，以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為一線藥物，主要包括阿奇霉素、羅紅霉素、紅霉素等。目前阿奇霉素是治療小兒肺炎支原體肺炎首選抗生素，在下呼吸道感染中應(yīng)用廣泛，能夠通過(guò)抑制細(xì)菌的轉(zhuǎn)鈦過(guò)程及RNA的蛋白質(zhì)合成達(dá)到抗菌作用[4]。孫曉玄等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在肺炎支原體肺炎患兒中采用阿奇霉素序貫療法治療，能夠有效提升臨床療效，加速癥狀緩解。但阿奇霉素具有一定過(guò)敏反應(yīng)、肝毒性，長(zhǎng)時(shí)間或大劑量用藥會(huì)引起正常菌群變化，增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床在用藥時(shí)需注意適應(yīng)證，且建議兒童用藥總劑量不超過(guò)1500mg，以保障臨床用藥安全性。

2.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是機(jī)體重要調(diào)節(jié)因子，在調(diào)節(jié)免疫及代謝中效果確切，且具有加強(qiáng)的抗炎、抗過(guò)敏、退熱等作用，適用于各種類型變態(tài)反應(yīng)性疾病，在小兒呼吸道感染治療中應(yīng)用廣泛。糖皮質(zhì)激素可抑制免疫反應(yīng)，降低過(guò)敏活性介質(zhì)活性，減少其釋放，有效減輕平滑肌的收縮反應(yīng)，改善咳嗽、喘息等癥狀。糖皮質(zhì)激素還可抑制細(xì)胞因子的表達(dá)，減輕各類因子在慢性炎癥中的作用，進(jìn)而改善肺部炎性反應(yīng)[6]。林志雄等[7]研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素輔治小兒難治性肺炎支原體肺炎療效確切，可有效改善細(xì)胞因子水平，縮短癥狀緩解時(shí)間，改善肺外并發(fā)癥，且小劑量用藥即可達(dá)到顯著療效，還可降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但激素類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起代謝紊亂及抵抗力降低，且其不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，臨床需謹(jǐn)慎控制其使用時(shí)間及劑量。

2.3 匹多莫德 免疫低下是導(dǎo)致肺炎支原體感染的重要原因，小兒免疫功能發(fā)育尚不完，肺炎支原體感染后抗病能力較低，極易導(dǎo)致病程延長(zhǎng)或累及其他器官。匹多莫德是常用免疫調(diào)節(jié)劑，適用于免疫低下者，可有效縮短病程，減輕疾病嚴(yán)重程度[8]。陳彥伶等[9]研究結(jié)果顯示，匹多莫德佐治肺炎支原體肺炎療效確切，能夠有效改善患兒機(jī)體免疫功能及炎性狀態(tài)，縮短病程。然而匹多莫德會(huì)引起消化系統(tǒng)、皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)損害，用藥療程不可超過(guò)60天，且禁止用于對(duì)本產(chǎn)品過(guò)敏或3歲以下者，以保障治療安全性。

2.4 丙種球蛋白 丙種球蛋白是一種從健康人血漿中提取的蛋白制劑，含有多種抗體，可有效調(diào)節(jié)人體免疫力，清除免疫復(fù)合物，中和炎性細(xì)胞因子，減輕肺部炎性反應(yīng)，達(dá)到縮短病程的目的[10][11]。廖震等[12]在難治性支原體肺炎患兒中加用丙種球蛋白治療，可有效抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡，促進(jìn)臨床癥狀緩解及肺功能改善，進(jìn)而增強(qiáng)臨床治療效果。但丙種球蛋白不屬于肺炎支原體肺炎的常規(guī)推薦用藥，多用于常規(guī)治療配合正常劑量甲狀腺激素治療無(wú)效的難治性支原體肺炎患兒中，且患兒發(fā)燒期間慎用。對(duì)于存在免疫球蛋白過(guò)敏，或有IgA抗體的選擇性IgA缺乏者禁用，

2.5 肺泡灌洗 肺炎支原體肺炎多數(shù)患兒可經(jīng)對(duì)癥治療、抗感染及免疫調(diào)節(jié)治療達(dá)到良好的效果，但療程相對(duì)較長(zhǎng)。同時(shí)近年來(lái)難治性支原體肺炎發(fā)生率明顯升高，常規(guī)治療方案不能達(dá)到理想效果，甚至?xí)鸱尾粡埖?，不利于患兒預(yù)后。肺炎支原體肺炎患兒支氣管肺泡灌洗術(shù)是通過(guò)肺泡灌洗，清除肺泡內(nèi)炎性分泌物及沉積物，祛除呼吸道潴留痰液，改善呼吸功能，預(yù)防、改善肺不張，緩解炎性癥狀[13]。楊敏等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒中采用支氣管肺泡關(guān)系治療，具有良好的復(fù)張效果，還能夠改善炎癥因子水平，縮短發(fā)熱時(shí)間，預(yù)防呼吸道痰栓形成，增強(qiáng)治療效果。支氣管肺泡灌洗為無(wú)創(chuàng)操作，安全性較高。但肺炎支原體肺炎患兒年齡較小，治療耐受性差，操作過(guò)程中因注意負(fù)壓吸引力、操作力度及支氣管鏡位置，以保障治療安全性及有效性。

2.6 微波理療 微波理療是將微波于病變位置集中照射，使其處于高頻電場(chǎng)中，通過(guò)微波熱效應(yīng)促進(jìn)組織內(nèi)部血液循環(huán)，改善新陳代謝及酶反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞再生及修復(fù)，有利于改善肺功能[15]。超短波理療還可增強(qiáng)局部免疫功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，調(diào)節(jié)局部環(huán)境，抑制炎癥反應(yīng)，起到抗炎作用。微波理療微創(chuàng)性、舒適度高，操作簡(jiǎn)單，適應(yīng)證廣?；純阂子诮邮?。羅權(quán)等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在肺炎支原體肺炎患兒中采取超短波輔助治療，能夠有效調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群和腫瘤壞死因子、白介素6水平，加速發(fā)燒、咳嗽、肺啰音緩解，增強(qiáng)臨床療效。然而微波屬于高頻點(diǎn)磁場(chǎng)，穿透性強(qiáng)，效率高，治療時(shí)需根據(jù)患兒情況調(diào)整功率，以免燙傷。

2.7 中醫(yī)治療 根據(jù)肺炎支原體肺炎病理表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸于“溫病”、“喘嗽”等范疇，機(jī)體正氣不足，外感溫?zé)嵝岸臼侵虏〔∫騕17]。肺炎支原體肺炎病變?cè)谟诜?，肺為嬌臟，小兒時(shí)期肺常不足，溫?zé)嵝岸厩忠u后首先侵犯肺衛(wèi)，致肺氣不宣，清肅之令不行，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、喘息等癥狀。小兒肺炎支原體病機(jī)屬性分寒熱，且病情演變重虛實(shí)，臨床需根據(jù)具體證型選擇辨證治療。

中藥湯劑是中醫(yī)治療最常用劑型，組方靈活，制法簡(jiǎn)便，與中醫(yī)辨證施治理論相適宜，可根據(jù)患兒具體對(duì)癥加減，滿足個(gè)體化治療需求。黃歡歡等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在肺炎支原體肺炎患兒中采取五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合治療，能夠有效增強(qiáng)患兒免疫功能，加速臨床癥狀緩解，減輕肺外并發(fā)癥，提升治療有效率。然而中藥湯劑需臨時(shí)制備，耗時(shí)較長(zhǎng)，影響其推廣應(yīng)用，中成藥的研制有效解決了中藥湯劑的不足之處，在肺炎支原體肺炎治療中發(fā)揮重要作用。

中藥貼敷是中藥治療與穴位刺激治療相結(jié)合，藥物透過(guò)皮毛腠理，經(jīng)過(guò)經(jīng)絡(luò)貫通運(yùn)行，由表入里，聯(lián)絡(luò)臟腑，發(fā)揮相應(yīng)的藥效及穴位刺激效果，較傳統(tǒng)藥物口服耐受性更高，減輕藥物造成的胃腸道刺激作用[19]。唐敏鋒[20]在肺炎支原體患兒中采用穴位貼敷治療，以合谷、太淵、膻中、天突等為治療穴位，可有效起到宣通肺氣、止咳消痰、理氣寬胸之效，有利于促進(jìn)臨床癥狀消失，改善炎癥因子水平及肺功能，增強(qiáng)臨床治療效果。因肺炎支原體肺炎患兒年齡較小，皮膚嬌嫩，而部分藥物刺激作用較強(qiáng)，在治療時(shí)需嚴(yán)格把控貼敷時(shí)間，注意過(guò)敏體質(zhì)者。

3 小結(jié)

小兒肺炎支原體肺炎是小兒社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)類型，臨床通過(guò)臨床癥狀、影像學(xué)檢查及血清學(xué)檢查即可及時(shí)、有效地明確診斷。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是治療小兒肺炎支原體肺炎一線藥物，配合糖皮質(zhì)激素、匹多莫德等可進(jìn)一步增強(qiáng)臨床治療效果；丙種球蛋白、肺泡灌洗等在難治性肺炎支原體肺炎中可發(fā)揮巨大作用；加用微波理療、中醫(yī)療法等綜合療法，有利于改善臨床癥狀，縮短病程。小兒肺炎支原體肺炎作為非典型肺炎，臨床針對(duì)其發(fā)病機(jī)制、治療等仍在不斷研究，部分新型治療方法也處于試驗(yàn)階段，為小兒肺炎支原體肺炎的有效治療提供更多可能性。