Narcotrend監(jiān)測(cè)下地佐辛在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)麻醉效果的影響

王肯如，林宏彬，杜瑞明，游志堅(jiān)

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515000)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，治療效果好等特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。由于手術(shù)需要，手術(shù)過(guò)程中往往需要進(jìn)行控制性降壓[1]。臨床一般采用加深麻醉及應(yīng)用擴(kuò)血管藥物等方法進(jìn)行控制性降壓。以往麻醉醫(yī)生多憑經(jīng)驗(yàn)判斷麻醉深度，但這容易引起麻醉過(guò)深，導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)[2]。Narcotrend是一種能夠定量反映麻醉深度的儀器，能指導(dǎo)麻醉藥物的合理使用[3]。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中進(jìn)行Narcotrend監(jiān)測(cè)，可預(yù)防麻醉過(guò)深，使控制性降壓更安全有效。鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)鎮(zhèn)痛的要求較高，地佐辛作為一種新型的混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，且不良反應(yīng)較少，一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，成癮性發(fā)生率也極低，故在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用。已有研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛用于鼻道手術(shù)時(shí)可減少患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)情況的發(fā)生[4-5]。地佐辛不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)麻醉效果的影響尚未有報(bào)道，所以本研究通過(guò)Narcotrend監(jiān)測(cè)控制麻醉深度，觀察地佐辛在不同時(shí)機(jī)給藥對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉效果的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡下鼻道手術(shù)患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，需行鼻內(nèi)鏡手術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡20～60歲，體重45～70 kg，體重指數(shù)＜30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓，糖尿病等慢性病病史；有慢性疼痛病史、藥物過(guò)敏史以及長(zhǎng)期服用阿片類藥物史。將患者按地佐辛不同給藥時(shí)機(jī)隨機(jī)分為空白對(duì)照組(N0組)、術(shù)前15 min給藥組(N1組)、術(shù)畢前30 min給藥組(N2組)、術(shù)前15 min及術(shù)畢前30 min聯(lián)合給藥組(N3組)，每組30例。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

患者入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，靜滴復(fù)方乳酸鈉林格氏液6～8 mL/(kg·h)，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度。常規(guī)Narcotrend監(jiān)測(cè)，術(shù)中控制Narcotrend指數(shù)在D2～E1之間。麻醉誘導(dǎo)：各組麻醉誘導(dǎo)用藥一致，咪達(dá)唑侖0.04～0.05 g/kg，芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.8 mg/kg，2～3 min后喉鏡暴露聲門經(jīng)口明視插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣。呼吸模式為容量控制模式，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比為1∶2，呼吸頻率為12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持用藥：瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，異丙酚2～8 mg/(kg·h)，阿曲庫(kù)銨0.4～0.5 mg/(kg·h)。控制性降壓使用硝酸甘油0.5～2 μg/(kg·min)靜脈泵注，控制平均動(dòng)脈壓在50～70 mmHg之間。術(shù)中如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速(心率＞100次/min)，給予艾司洛爾20 mg/次。手術(shù)關(guān)鍵步驟結(jié)束后停止泵注硝酸甘油，術(shù)畢前30 min停止泵注阿曲庫(kù)銨。N0組患者麻醉過(guò)程中不使用地佐辛，N1組患者于術(shù)前15 min靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg，N2組于術(shù)畢前30 min靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg，N3組于術(shù)前15 min靜脈注射地佐辛0.05 mg/kg，術(shù)畢前30 min再次靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。手術(shù)填塞止血時(shí)停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者入室后靜臥10 min(T0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)、術(shù)中降壓后10 min(T2)、術(shù)中降壓后30 min(T3)、術(shù)畢前30 min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)和術(shù)畢拔管后10 min(T6)等時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓；記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間；記錄使用硝酸甘油的患者例數(shù)和硝酸甘油的用量；評(píng)定各組患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)情況及疼痛程度。采用Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜程度，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜、合作；3分：嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼之不應(yīng)；其中5～6分為鎮(zhèn)靜相對(duì)過(guò)度[1]。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者蘇醒后的疼痛程度，評(píng)價(jià)尺0分為無(wú)痛，無(wú)任何疼痛感覺(jué)；1～3分為輕度疼痛，不影響工作和生活；4～6分為中度疼痛，影響工作但不影響生活；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

各組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和出血量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料比較 (±s，n=40)

表1 各組患者一般資料比較 (±s，n=40)

組別N0組N1組N2組N3組F值P值年齡/歲40.93±10.92 37.20±10.52 40.13±10.36 37.20±10.77 1.008 0.392體重/kg 64.45±7.38 64.53±7.35 65.10±7.36 62.87±7.48 0.669 0.573手術(shù)時(shí)間/min 73.53±31.10 72.77±14.99 73.86±23.00 71.63±22.26 0.861 0.463出血量/mL 30.00±4.08 31.50±3.46 31.33±3.88 32.06±5.31 0.098 0.961

2.2 地佐辛不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)中情況的影響

如表2所示，N1組患者的平均動(dòng)脈壓在T1～T3時(shí)間點(diǎn)與 N0、N2 組相比降低(P＜0.05)，T6時(shí)與N2、N3組相比增加(P＜0.05)；N2組患者的平均動(dòng)脈壓在T5時(shí)間點(diǎn)較其他組降低(P＜0.05)；N1～N3組患者與N0組相比，術(shù)中的硝酸甘油用量均減少(均P＜0.05)。結(jié)果說(shuō)明術(shù)前給予地佐辛能降低術(shù)中平均動(dòng)脈壓，保持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。而術(shù)中給予地佐辛，能降低麻醉復(fù)蘇期的平均動(dòng)脈壓，維持循環(huán)穩(wěn)定。在圍手術(shù)期應(yīng)用地佐辛可減少術(shù)中使用降壓藥的情況，硝酸甘油的用量也降低。

表2 地佐辛不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)患者術(shù)中情況的影響 (±s,n=40)

表2 地佐辛不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)患者術(shù)中情況的影響 (±s,n=40)

1)：與N0組比較，P＜0.05；2)：與N1組比較，P＜0.05；3)：與N2組比較，P＜0.05；4)：與N3組比較，P＜0.05。

用量/mg 0.32±0.91 0.08±0.451)0.04±0.021)0.07±0.091)組別N0組N1組N2組N3組平均動(dòng)脈壓/mmHg T0T1T2T3T4T5T6硝酸甘油使用例數(shù)96.09±7.45 95.60±7.895 98.41±7.74 94.26±10.72 89.20±7.77 82.81±9.891)3)88.17±9.722)85.43±9.56 89.36±8.86 83.05±9.571)3)87.63±8.012)85.22±6.67 85.88±7.47 79.35±6.071)3)86.81±10.672)4)81.04±7.17 85.49±7.94 79.66±6.761)78.67±11.111)81.91±7.25 88.22±8.15 82.73±6.471)3)77.24±10.421)2)4)83.74±8.06 79.13±13.27 84.43±9.083)4)76.50±12.742)77.73±9.73 8545

2.3 地佐辛不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后麻醉復(fù)蘇的影響

如表3所示，N1～N3組患者與N0組相比，術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均增加(均P＜0.05)，VAS評(píng)分均減少(均P＜0.05)；N1組患者與其他3組相比，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均減少(均P＜0.05)；N2組患者與其他3組相比，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均增加(均P＜0.05)，VAS評(píng)分減少(P＜0.05)。結(jié)果說(shuō)明在圍術(shù)期應(yīng)用地佐辛麻醉可降低緩解患者術(shù)后疼痛，減少蘇醒期躁動(dòng)；同時(shí)術(shù)前應(yīng)用地佐辛可降低麻醉復(fù)蘇時(shí)間，而術(shù)中給予地佐辛雖然會(huì)延期麻醉復(fù)蘇時(shí)間，但能更好的減少患者術(shù)后疼痛。

表3 地佐辛不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇的影響 (±s，n=40)

表3 地佐辛不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇的影響 (±s，n=40)

1)：與N0組比較，P＜0.05；2)：與N1組比較，P＜0.05；3)：與N2組比較，P＜0.05；4)：與N3組比較，P＜0.05。

組別N0組N1組N2組N3組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間/min 12.46±8.43 8.90±3.831)3)4)20.50±10.101)2)4)13.33±7.54蘇醒時(shí)間/min 13.60±7.4 9.60±4.721)3)4)22.33±10.251)2)4)15.86±7.41拔管時(shí)間/min 17.60±8.21 12.93±5.551)3)4)26.63±8.481)2)4)18.37±8.36 Ramsay評(píng)分1.11±0.52 2.02±0.671)1.92±0.241)2.08±0.361)VAS評(píng)分5.62±1.51 2.03±1.471)1.71±1.361)2)4)1.91±1.451)3)

3 討論

Narcotrend是一種新型的腦電/意識(shí)麻醉深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，能較為可靠地反映麻醉深度。一般Narcotrend監(jiān)測(cè)分級(jí)可分為A～F級(jí)，D2～E1為一般手術(shù)最佳麻醉深度[3]。黃錫強(qiáng)等[6]研究表明Narcotrend監(jiān)測(cè)下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以降低麻醉藥用量，減少患者蘇醒時(shí)間。本研究中使用Narcotrend監(jiān)測(cè)控制麻醉深度于D2～E1之間，指導(dǎo)麻醉藥物的合理使用。

適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛既有利于減少鼻內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉藥物使用與麻醉復(fù)蘇并發(fā)癥，又可以降低鎮(zhèn)痛藥物過(guò)量引起的呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)。地佐辛是一種苯嗎啡烷類衍生物的阿片類藥物，以往認(rèn)為地佐辛主要是激動(dòng)κ受體起作用。最新研究證實(shí)地佐辛不僅部分激動(dòng)μ受體、拮抗κ受體，還可以通過(guò)結(jié)合去甲腎上腺素和5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體而抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收從而發(fā)揮作用[7-8]。地佐辛的相關(guān)藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，地佐辛靜脈注射15 min內(nèi)可起效，平均終末半衰期為2.4 h，其鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)至給藥后6 h，并有輕度的鎮(zhèn)靜作用，由于不激活δ受體，因此可提高舒適度[9]。蘇珍等[10]研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中使用地佐辛超前鎮(zhèn)痛，不僅能保持氣管拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，還能減輕患者術(shù)后疼痛。本研究顯示無(wú)論術(shù)前、術(shù)中使用地佐辛，均能減輕患者術(shù)后躁動(dòng)及疼痛，提高術(shù)后舒適感。肖天科等[4,11]研究發(fā)現(xiàn)，使用0.15 mg/kg地佐辛能有效減少行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后躁動(dòng)情況的發(fā)生，術(shù)中鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果也較好。本研究發(fā)現(xiàn)在統(tǒng)一的麻醉深度及麻醉用藥的基礎(chǔ)上，術(shù)前應(yīng)用地佐辛能縮短蘇醒、拔管和呼吸恢復(fù)所用時(shí)間，這可能是因?yàn)樾g(shù)前使用地佐辛使整個(gè)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后疼痛高峰期都在其鎮(zhèn)痛有效期內(nèi)，所以能減輕手術(shù)疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，并有效預(yù)防瑞芬太尼停藥后的爆發(fā)性疼痛，并能維持良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于麻醉的平穩(wěn)復(fù)蘇。本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然地佐辛的鎮(zhèn)靜效果弱，但是當(dāng)給藥時(shí)間接近拔管時(shí)間時(shí)，其微弱的鎮(zhèn)靜效果依然會(huì)成為蘇醒延遲的原因。

綜上所述，在Narcotrend監(jiān)測(cè)下，圍手術(shù)期使用地佐辛能降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)中降壓藥物的使用，更有效地緩解術(shù)后疼痛，減少蘇醒期躁動(dòng)。相比其他用藥時(shí)機(jī)，術(shù)前給予地佐辛能夠降低麻醉復(fù)蘇時(shí)間，而術(shù)中給予地佐辛雖然會(huì)延長(zhǎng)麻醉復(fù)蘇時(shí)間，但能減少患者術(shù)后疼痛。這可為臨床麻醉工作中地佐辛的使用提供參考，有利于提高麻醉質(zhì)量和安全系數(shù)，保證患者的生命安全。