鎖骨鉤鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位

豐瑞兵 王華松 姜壯 蔡賢華

肩峰骨折是一種非常少見的骨折類型，肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位則更為罕見，屬于上肩胛懸吊復合體（superior shoulder suspensory complex，SSSC）多重損傷的一種，研究表明該損傷的臨床預后較差［1-3］。目前，有關該損傷的國內(nèi)外文獻報道較少。國外最早由McGahan 等［4］于1980 年報道了1 例由車禍引起的肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位病例，該患者同時還合并有嚴重的腋神經(jīng)損傷癥狀，患者功能恢復較差，他認為該類損傷多由高能量暴力導致并易合并出現(xiàn)較嚴重的周圍神經(jīng)損傷，并且患者預后較差。國內(nèi)相關報道則較晚出現(xiàn)，最早由蔣大全等［5］于2007 年進行了報道，但比較遺憾的是，該報道病例數(shù)較少，并且缺乏對患者進行客觀的功能評價指標，因此，患者術后功能到底如何缺乏客觀依據(jù)。之后，蔣臻歡等［6］報道了使用鎖骨鉤聯(lián)合重建鋼板治療肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位的臨床研究。李中連等［7］報道了單純使用中空螺釘內(nèi)固定治療肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位的研究。此外，還包括使用鎖骨鉤聯(lián)合微型鋼板治療的研究報道［8］，以及使用雙紐扣鋼板治療的研究報道［9］，以上研究結(jié)果顯示療效均較滿意，但受限于這些文獻納入的病例較少，以及部分文獻質(zhì)量較差，因此，目前尚缺乏這類損傷的治療指南。本研究回顧性分析了本院骨科2008 年1 月至2018 年12 月收治的15 例肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位的患者資料，所有患者均采用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合空心拉力螺釘內(nèi)固定的治療方案進行治療，旨在探討鎖骨鉤聯(lián)合空心拉力螺釘對肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位這一罕見損傷的治療效果，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

本研究共15例患者，男13例、女2例；年齡范圍：18 ～ 60 歲，平均年齡（34.67±15.53）歲；致傷原因：交通傷8 例，摔傷2 例，墜落傷3 例，運動傷2 例；合并傷：合并急性顱腦外傷7 例，合并急性胸腹部外傷6 例；骨折分型：肩峰骨折類型按照Ogawa分型［1］，Ogawa Ⅰ型5 例，Ogawa Ⅱ型10 例；肩鎖關節(jié)脫位按照Tossy 分型［10］，Tossy Ⅱ型7 例，Tossy Ⅲ型8 例。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）經(jīng)X 線、CT 三維重建檢查明確為肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位；（2）治療方式均為鎖骨鉤鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療；（3）閉合性損傷；（4）肩峰骨折與肩鎖關節(jié)脫位均為同一次受傷造成的新鮮損傷；（5）受傷前患側(cè)肩部活動正常。

排除標準：（1）開放性損傷；（2）肩峰粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松嚴重無法堅強內(nèi)固定者；（3）肩峰骨折與肩鎖關節(jié)脫位并非同時出現(xiàn)；（4）受傷前患側(cè)肩部活動障礙；（5）病理性骨折；（6）合并有臂叢神經(jīng)損傷等嚴重神經(jīng)損傷合并癥；（7）隨訪資料不齊全或無法配合隨訪者。

三、手術方法

患者入手術室，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征，采用臂叢麻醉或全麻后取沙灘椅位，患側(cè)肩背部墊高，術野常規(guī)消毒、鋪巾。沿鎖骨外側(cè)、肩峰、肩胛岡作一弧形切口長約10 cm，依次切開皮膚、皮下及筋膜，暴露肩峰骨折斷端，術中探查見右肩峰骨折，斷端移位明顯，右肩鎖關節(jié)脫位，用復位鉗將肩峰斷端復位，2 枚克氏針臨時固定，退出1 枚克氏針并置入導針、開口、測深后擰入合適長度空心釘，再以同樣的方式置入另外1 枚合適長度空心釘。再取合適長度的鎖骨鉤鋼板，予以塑形后自肩鎖關節(jié)處插入，依次鉆孔、測深、攻絲、擰入螺釘。

術中透視見肩峰骨折端對位對線好，肩鎖關節(jié)間隙恢復正常，鋼板穩(wěn)定性及螺釘長度良好。雙氧水、生理鹽水、稀釋活力碘、生理鹽水反復沖洗切口，于切口內(nèi)放置引流片一根，逐層縫合切口，清點器械、紗布無誤，無菌敷料包扎，術畢?；贾N胸吊帶懸吊固定。

四、術后隨訪及療效評估方法

術后貼胸吊帶保護患側(cè)肩關節(jié)1 個月，這一期間行患側(cè)肩關節(jié)被動活動和鐘擺練習。術后定期門診復查，根據(jù)患者復查X線片顯示骨折愈合情況，指導患者逐步行肩關節(jié)外展、上舉、后伸等功能鍛煉，術后1 個月開始非負重肩關節(jié)功能訓練，術后3 個月開始肩關節(jié)負重訓練。術后1 年根據(jù)患者患側(cè)肩關節(jié)Constant-Murely 評分系統(tǒng)［11］評估患者肩關節(jié)功能，該評分系統(tǒng)通過對患者肩關節(jié)在日常生活中活動的情況、主動活動范圍、疼痛情況及外展肌力的大小對患者肩關節(jié)的功能進行評估，滿分100 分，所得分數(shù)越高，則表明患者肩關節(jié)功能恢復越好。設定90 ～ 100 分為優(yōu)，80 ～ 89 分為良，70 ～ 79 分為可，69 分以下為差，優(yōu)良率=（優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

結(jié) 果

15 例患者獲得至少1 年的隨訪，平均隨訪時間（21.60±9.83）個月。術后患者切口均一期愈合，未發(fā)生傷口感染、骨折愈合不良、骨折脫位復位丟失、肩峰下撞擊、鋼板螺釘松動等情況。術后1 年Constant-Murely 評分70 ～ 96 分，平均（85.73±7.26）分，優(yōu)5 例，良7 例，可3 例，優(yōu)良率80%。術后1 年肩關節(jié)活動范圍：外展90° ～ 145°，平均（114.00±19.29）°；上 舉100° ～ 180°， 平 均（136.67±27.10）°；后伸30° ～ 60°，平均（42.00±10.66）°；外旋30° ～ 45°，平均（38.00±6.76）°，典型病例見圖1。

討 論

一、肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位損傷特點

（1）肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位比較少見；（2）研究表明該類型損傷多由車禍傷等高能量暴力導致；（3）常常導致臂叢神經(jīng)損傷等周圍神經(jīng)損傷合并癥，因此，既往報道該損傷與其他單純的肩胛骨骨折相比，其肩關節(jié)功能恢復較差［4］；（4）屬于SSSC 雙重損傷的一種，SSSC 最先由Goss 等［12］學者于1993 年最先提出，該復合體由維持上肢和軀干之間穩(wěn)定的骨與軟組織構(gòu)成，包括關節(jié)盂、喙突、喙鎖韌帶、遠端鎖骨、肩鎖關節(jié)和肩峰等結(jié)構(gòu)。該復合體對肩關節(jié)生物力學的穩(wěn)定性和功能至關重要，研究表明SSSC 中單純一處結(jié)構(gòu)損傷對于整個復合體的穩(wěn)定性影響不大，但當出現(xiàn)兩處甚至更多損傷時，SSSC 的穩(wěn)定性則受到嚴重影響，患者預后往往較差［13］。肩峰和肩鎖關節(jié)均屬于構(gòu)成SSSC的結(jié)構(gòu)之一，因此，當二者合并損傷時，預示著整個上肩胛懸吊復合體損傷較嚴重［14］。

二、肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位手術的必要性

（1）由于肩峰上附著有三角肌，因此肩峰骨折保守治療容易因三角肌牽拉而造成繼發(fā)性移位［15］；（2）肩峰骨折向下移位畸形愈合后，易造成肩峰撞擊綜合征，會極大地影響患者的生活質(zhì)量［2］；（3）Goss［12］學者研究發(fā)現(xiàn)對于SSSC 兩處以上損傷的患者，即使對于其中單純一處損傷有保守治療可能，但對于兩種損傷合并出現(xiàn)時，預示著整個SSSC 的潛在不穩(wěn)，保守治療預后較差，因此，作者認為對于合并兩處以上的SSSC 損傷患者均應手術治療［16-17］。

三、鎖骨鉤鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位的優(yōu)勢

首先對于肩鎖關節(jié)脫位的固定選擇而言，鎖骨鉤固定因易導致術后遺留疼痛、肩峰骨溶解等并發(fā)癥，近年來受到越來越多的爭議［18-19］。但就目前而言，其仍被證實為一種較好的治療選擇，尤其是對于年輕骨質(zhì)條件較好的患者。相比于螺釘固定，鎖骨鉤能夠保留肩鎖關節(jié)的微動功能，因此具有明顯優(yōu)勢，而相比于近年來興起的紐扣鋼板固定缺乏長期隨訪證據(jù)，鎖骨鉤則具有長期、大樣本的臨床證據(jù)證實其對肩鎖關節(jié)脫位的療效。此外，鎖骨鉤應用時間長、復位充分、固定牢靠、對肩袖影響小、手術操作簡單、手術時間短、普及度高，對于骨科醫(yī)生而言不存在學習曲線等諸多優(yōu)勢。其次，對于肩峰骨折的固定，包括空心釘、重建鋼板及微型鋼板?？傮w而言空心釘固定相比于其他固定方式更為簡單、暴露范圍更小、創(chuàng)傷更小，但需要注意的是空心釘固定僅僅適用于Ogawa 1 型、2 型的兩部分骨折，對于骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折不適用，對于Ogawa 3 型的肩峰骨折固定效果不如重建鋼板。

圖1 典型病例：患者，男，37 歲，因騎摩托車摔傷致右肩峰骨折合并右肩鎖關節(jié)脫位1 d 入院。肩峰骨折按照Ogawa 分型為Ⅱ型，肩鎖關節(jié)脫位按Tossy 分型為Ⅱ型。完善檢查后行切開復位右肩峰骨折空心釘內(nèi)固定+右肩鎖關節(jié)脫位鎖骨鉤內(nèi)固定術 圖A：術前右肩關節(jié)正位X 線片；圖B-C：術前右肩關節(jié)CT 三維重建；圖D：術后1 年右肩關節(jié)正位X 線片；圖E-F：術后3 d 右肩關節(jié)CT 三維重建；圖G：內(nèi)固定取出術后X 線片；圖H-I：術后1 年右肩關節(jié)功能像

四、鎖骨鉤鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位的注意事項

（1）術中顯露要充分，尤其是肩峰后上方與肩鎖關節(jié)要顯露清楚，以便在置入空心釘固定肩峰骨折的時候能夠一次成功并且鎖骨鉤能準確插到肩峰下。（2）對于合并有喙鎖和肩鎖韌帶損傷的，應在術中盡可能予以修復，防止鎖骨鉤取出后，肩鎖關節(jié)脫位復發(fā)。（3） 因需承擔鎖骨鉤鋼板的撬撥力，肩峰骨折需堅強固定，以防止復位丟失。（4）肩鎖關節(jié)必須復位充分，肩鎖鉤的位置應該盡可能向肩峰后緣，不能太靠近肩峰遠處斷端，以防止鎖骨鉤造成的肩峰骨折位置丟失。（5）選擇合適的鋼板長度，一般選擇3 孔鉤鋼板即可，在保證內(nèi)固定物長度足夠的同時，可減小手術切口及對近端軟組織的剝離。（6）鎖骨鉤放置完成后，應適當活動肩關節(jié)，檢測是否存在肩關節(jié)活動受阻等情況，如存在應及時調(diào)整鎖骨鉤的位置，以防止術后出現(xiàn)肩峰下撞擊等并發(fā)癥。（7）由于肩峰部位承受了鎖骨鉤的撬撥力，因此，術后不宜過早康復鍛煉，根據(jù)筆者經(jīng)驗，患者術后貼胸吊帶保護患側(cè)肩關節(jié)1 個月，期間以患側(cè)肩關節(jié)被動活動和鐘擺練習為主，術后1 個月復查根據(jù)肩峰骨折愈合情況逐步增加肩關節(jié)功能鍛煉是一種比較安全有效的術后康復鍛煉方案。

綜上所述，通過對本研究納入的15 例患者進行療效分析及相關的文獻報道研究，鎖骨鉤聯(lián)合空心釘固定因簡單易行、療效肯定等諸多優(yōu)點是目前治療肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位這類損傷比較好的一種治療選擇。但考慮到本研究及相關研究報道中的病例數(shù)均較少，因此，鎖骨鉤聯(lián)合空心釘固定治療肩峰骨折合并肩鎖關節(jié)脫位是否較其他固定方案更好，還需要更進一步的研究確定。