阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的護(hù)理體會(huì)

趙禮娟

（建湖縣人民醫(yī)院，江蘇 鹽城）

0 引言

AIS（急性缺血性腦卒中）是常見的臨床中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管疾病，約占全部卒中的80%[1]，是腦動(dòng)脈閉塞引起腦組織梗死，伴有神經(jīng)元、少突膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷，具有極高的致殘、致死率，危及生命安全及健康。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南都推薦在最佳治療時(shí)間窗內(nèi)采用阿替普酶溶栓治療AIS，降低臨床致殘、致死率[2]?，F(xiàn)就我院100 例接受阿替普酶靜脈溶栓的AIS 患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行整理和分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月至2020 年3 月我院收治的100 例急性缺血性卒中患者為研究對(duì)象，發(fā)病時(shí)間不超過6 h，NIHSS評(píng)分超過6 分，發(fā)作癥狀持續(xù)1 h 以上，確診為AIS，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后自愿簽署知情同意書。排除存在靜脈溶栓禁忌證者、存在顱內(nèi)出血病史者及頭部外傷史者、近4 周泌尿系統(tǒng)發(fā)生出血或外科手術(shù)者、心肝腎功能障礙者。其中男女比例23:27；年齡29～66 歲，平均（49.8±1.7）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 靜脈溶栓治療

AIS 發(fā)病4.5 h 內(nèi)應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓，劑量為0.9 mg/kg，總劑量不超過90 mg，先靜脈注射10%藥物，再在1 h 內(nèi)靜滴完剩余90%藥物。溶栓中若收縮壓高于180 mmHg或舒張壓高于100 mmHg，則要應(yīng)用降血壓藥，并要求溶栓前、溶栓后24 h 內(nèi)嚴(yán)格控制血壓在180/100 mmHg 以下水平。意識(shí)模糊者在溶栓前就要留置尿管[3]。

1.2.2 臨床護(hù)理

①溶栓前護(hù)理措施：完善溶栓護(hù)理流程，建立溶栓綠色通道，配備護(hù)理小組，患者急診就診后通知神經(jīng)科溶栓醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，急診護(hù)理人員協(xié)助完成靜脈采血、血糖檢測(cè)、生命體征監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路（選擇非癱瘓側(cè)肢體）、檢查腦部CT，告知家屬病情，通知病房做好準(zhǔn)備，通知家屬簽署同意書，安置好患者之后開始溶栓。病房護(hù)理人員在接到通知后準(zhǔn)備好溶栓床、溶栓藥物及急救車等，接到患者后觀察其瞳孔、意識(shí)、生命體征、血氧飽和度及指尖血糖，給氧、心電監(jiān)護(hù)，評(píng)估病情，協(xié)助患者排尿排便，若患者意識(shí)模糊則留導(dǎo)尿管，若患者吞咽困難則留胃管。做好患者、家屬的健康宣教與心理護(hù)理。②溶栓中護(hù)理：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的靜脈溶栓流程進(jìn)行給藥，觀察患者的意識(shí)及瞳孔，留意其神經(jīng)功能缺損癥狀、是否存在出血傾向或者過敏反應(yīng)。注射藥物完畢后局部按壓10 min。③溶栓后護(hù)理：叮囑患者24 h 內(nèi)絕對(duì)臥床休息，切不可進(jìn)行有創(chuàng)操作，保持情緒穩(wěn)定，減少探視；監(jiān)測(cè)瞳孔、意識(shí)、肌力、語言，評(píng)估溶栓效果；持續(xù)監(jiān)測(cè)心電和給氧；監(jiān)測(cè)血壓，維持血壓在60～105/120～180 mmHg，持續(xù)性血壓升高者可遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥；復(fù)查頭顱CT；如果患者發(fā)生心率大幅度波動(dòng)、瞳孔異常、有出血征象則要及時(shí)上報(bào)或停止溶栓。溶栓后1、2、6 h 分別抽血檢查凝血功能及血常規(guī)。④并發(fā)癥護(hù)理：觀察是否存在全身性出血或顱內(nèi)出血癥狀，如便血、牙齦出血、皮膚黏膜出血、血尿等；觀察是否存在嘔吐、頭痛等顱內(nèi)高壓的癥狀，必要時(shí)應(yīng)用脫水劑預(yù)防腦疝；觀察是否存在瘙癢、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、休克等過敏反應(yīng)；觀察是否存在口、舌、唇水腫情況，及時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣或氣管插管。⑤基礎(chǔ)護(hù)理：要充分做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、管路護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理，謹(jǐn)防發(fā)生壓瘡、感染等。飲食中注意進(jìn)食清淡易消化、低脂低鹽的食物，吞咽障礙者進(jìn)食軟食或經(jīng)胃管鼻飼。及時(shí)與患者和家屬溝通，了解其內(nèi)心情緒狀態(tài)，積極疏導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比溶栓治療前、溶栓治療7 d 后的NIHSS（神經(jīng)功能缺損）評(píng)分，治療后患者NIHSS 評(píng)分降低90% 以上為治愈；降低46%～90%為顯效；降低18%～45%為有效；降低17%以下或增加為無效。以我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷來評(píng)估滿意度，總分100 分，得分越高者滿意度越高。記錄溶栓治療期間的不良反應(yīng)情況，主要包括皮下出血、顱內(nèi)出血、注射點(diǎn)出血、泌尿道出血、牙齦出血、惡心、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行分析處理，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

溶栓治療7 d 后患者NIHSS 評(píng)分（9.2±1.9）分明顯低于治療前NIHSS 評(píng)分（20.5±2.6）分，差異顯著（t=35.0905，P＜0.05）；經(jīng)過積極溶栓治療和科學(xué)護(hù)理配合，100 例患者中治愈9 例、顯效49 例、有效31 例、無效11 例，總有效率為89.00%；護(hù)理滿意度評(píng)分平均值為（92.1±0.8）分。溶栓治療期間出現(xiàn)2 例牙齦出血、3 例頭暈、1 例注射點(diǎn)出血，不良反應(yīng)率為6.00%。

3 討論

AIS 的形成是因?yàn)槟X動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈粥樣硬化形成、頸動(dòng)脈或腦動(dòng)脈血管內(nèi)進(jìn)入異物等導(dǎo)致血管壁異常堵塞、狹窄，繼而導(dǎo)致腦神經(jīng)功能受損[4]。AIS 發(fā)病快且突然、致殘致死率極高。臨床搶救過程以盡早疏通血管和恢復(fù)組織灌注、挽救缺血半暗區(qū)組織和神經(jīng)為主要原則[5-6]。

近些年，靜脈溶栓治療在AIS 搶救中應(yīng)用較多，效果明顯。阿替普酶是常用的溶栓藥物，能有效激活血栓內(nèi)纖溶酶原，發(fā)揮強(qiáng)效溶栓的效果，恢復(fù)腦組織缺血區(qū)的血流灌注，促進(jìn)血流及神經(jīng)功能恢復(fù)[7-8]。靜脈溶栓時(shí)間窗的把握也是尤為重要的，發(fā)病至溶栓時(shí)間間隔越長(zhǎng)，再灌注損傷就會(huì)越嚴(yán)重，HT（溶栓后出血轉(zhuǎn)化）發(fā)生率越高[9]。越早期溶栓則再灌注損傷越小，隨著時(shí)間延長(zhǎng)或使得再灌注損傷加重[10]。

雖然阿替普酶靜脈溶栓在AIS 患者救治中效果突出，但該過程也需要科學(xué)規(guī)范的護(hù)理配合。目前，醫(yī)院急診科腦卒中患者越來越多，且多為老年人，多與高血壓及心臟病、不良生活習(xí)慣等有關(guān)[11]。所以，臨床護(hù)理方案的制定要依據(jù)患者病情發(fā)展變化的特征及規(guī)律，全面評(píng)估和預(yù)測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而選擇出針對(duì)性護(hù)理措施，提前就有意識(shí)規(guī)避意外事件發(fā)生的誘因[12]。有效的臨床護(hù)理不再是單純遵醫(yī)囑行事，也充分考慮患者具體情況，評(píng)估護(hù)理操作的可行性及必要性，保證溶栓治療操作的順利進(jìn)行，也保證患者預(yù)后良好。本組100 例AIS 患者在積極救治、科學(xué)護(hù)理下治療有效率達(dá)到89.00%，且NIHSS 評(píng)分明顯降低，也未發(fā)生嚴(yán)重性不良事件。

綜上所述，在AIS 溶栓護(hù)理中科學(xué)有效的護(hù)理是阻止病情惡化、保證臨床溶栓治療順利進(jìn)行、減少并發(fā)癥的重要舉措，也是后期康復(fù)治療的基礎(chǔ)。