中西醫(yī)治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼臨床研究進(jìn)展

李 梅，高衛(wèi)萍

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，江蘇 南京 210029）

白內(nèi)障是當(dāng)今主要的致盲性疾病之一，目前治療白內(nèi)障的主要手段為超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，但術(shù)后患者常出現(xiàn)眼部干澀、燒灼感、異物感等干眼表現(xiàn)。王金鐸等［1］研究發(fā)現(xiàn)有70%～80%的患者在白內(nèi)障術(shù)后的一段時間內(nèi)會出現(xiàn)眼部干澀、燒灼感和異物感，或者是術(shù)前干眼癥狀明顯加重。現(xiàn)對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼的發(fā)病機制及中西醫(yī)治療進(jìn)展綜述如下。

1 發(fā)病機制

2020年，亞洲干眼協(xié)會中國分會等［2］對干眼的定義為干眼為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質(zhì)、量及動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和（或）視功能障礙。結(jié)合近10年來對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼發(fā)病機制的研究，可總結(jié)為“淚膜損傷及附著力改變”、“炎癥反應(yīng)”和“角膜周圍神經(jīng)改變”，簡述如下。

1.1 淚膜損傷及附著力改變

淚膜穩(wěn)定性破壞是引起干眼的核心機制。正常的淚膜由脂質(zhì)層、水液層及黏蛋白層構(gòu)成。任何一層結(jié)構(gòu)的異常，均可導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性破壞，引起干眼。另一方面，黏蛋白對眼表的附著力降低及眼表的光滑彎曲度改變也可造成淚膜與眼表之間穩(wěn)定性下降，引起干眼。

圍手術(shù)期的眼表沖洗、手術(shù)切口及手術(shù)中的其他操作勢必會損傷眼表細(xì)胞及相關(guān)腺體，同時手術(shù)本身會改變術(shù)前角膜光滑彎曲度，可造成淚膜附著力與穩(wěn)定性下降。HAN KE等［3］研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后在眼表淚膜參數(shù)沒有明顯變化的情況下瞼板腺功能也受到了影響。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)超聲能量及顯微鏡光照產(chǎn)生的熱能會對眼表產(chǎn)生熱損傷，累積能量越大、超聲乳化及顯微鏡光照時間越長，熱損傷越明顯，眼表結(jié)構(gòu)破壞越大，干眼發(fā)生率越高［4-5］。此外，手術(shù)前的消毒劑、散瞳劑、表面麻醉劑及手術(shù)前后的抗炎滴眼液等均會對眼表產(chǎn)生刺激，引起眼表的生物或化學(xué)損傷，破壞眼表結(jié)構(gòu)，引起干眼。如PAULSEN AJ等［6］研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素眼液可抑制脂肪和蛋白質(zhì)的合成，并促進(jìn)其分解，從而影響淚膜脂質(zhì)層和黏蛋白層的形成，破壞淚膜穩(wěn)定性；長期使用妥布霉素可影響上皮細(xì)胞再生［7］。滴眼液中所含防腐劑如苯扎氯銨等可破壞角膜上皮細(xì)胞間的連接，還可與角膜上皮細(xì)胞膜的脂質(zhì)層結(jié)合，使角膜和細(xì)胞膜通透性增加，對角膜上皮產(chǎn)生毒性作用［8］，影響淚膜穩(wěn)定性而造成干眼。

1.2 炎癥反應(yīng)

炎癥因子的釋放不僅可直接損害眼表上皮細(xì)胞，同時炎癥反應(yīng)的刺激也可造成淚液反射性分泌增加以及角膜知覺下降和瞬目頻率下降，引起淚液蒸發(fā)過強和淚膜不穩(wěn)定，從而引發(fā)干眼。黃根山等［9］研究發(fā)現(xiàn)炎癥介質(zhì)與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼發(fā)生率呈正相關(guān)，術(shù)后4周干眼患者的IL-2、IL-6、TNF-a以及EGF水平均高于非干眼患者，且高于自身術(shù)前水平。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)創(chuàng)傷及創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激使上皮細(xì)胞釋放大量的炎性因子進(jìn)入淚液，發(fā)生炎癥反應(yīng)，由此引起干眼。此外，手術(shù)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)可造成傷口腫脹，減弱蛋白質(zhì)黏附能力，使蛋白質(zhì)脫離眼表上皮，從而破壞淚膜穩(wěn)定性，這在很大程度上也可引起干眼。

1.3 角膜周圍神經(jīng)損傷

角膜缺乏血管，卻有豐富的神經(jīng)連接，這些神經(jīng)纖維網(wǎng)共同調(diào)控淚液分泌和淚膜成分。角膜神經(jīng)受損，會導(dǎo)致?lián)p傷處的神經(jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸功能障礙，神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)異常，使得角膜知覺下降。張勁松等［10］認(rèn)為角膜知覺減退會引起淚腺負(fù)反饋降低，從而導(dǎo)致淚液分泌減少。同時，瞬目反射受神經(jīng)支配且是淚膜重建的基礎(chǔ)，角膜知覺下降則瞬目次數(shù)減少，造成淚膜穩(wěn)定性下降。此外，有研究發(fā)現(xiàn)角膜神經(jīng)的損傷，可使角膜上皮愈合延遲、上皮代謝活性降低，與細(xì)胞黏附性相關(guān)的細(xì)胞骨架丟失，影響眼表結(jié)構(gòu)恢復(fù)［11］。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的切口不可避免地會損傷角膜神經(jīng)，破壞角膜神經(jīng)的完整性，由此引起干眼。同時，手術(shù)中麻醉藥的也會作用于局部神經(jīng)末梢，阻斷傳入神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，使角膜知覺減弱，瞬目反應(yīng)降低。繩月華等［12］通過對100例進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)給予表面麻醉患者瞬目次數(shù)減少30%。由此可見，手術(shù)切口及麻醉藥對角膜周圍神經(jīng)的損傷是引起白內(nèi)障術(shù)后干眼的重要機制之一。

手術(shù)操作對眼表結(jié)構(gòu)造成的物理損傷、超聲乳化能量及顯微鏡光照產(chǎn)生的熱損傷、手術(shù)后發(fā)生的炎癥反應(yīng)及手術(shù)前后使用的滴眼液造成的生物或化學(xué)損傷是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼發(fā)生的重要原因。此外，研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生與患者的年齡、性別、既往病史、依從性及心理狀態(tài)密切相關(guān)，年齡越大依從性及心理狀態(tài)越差，白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生率越高；女性（尤其是圍絕經(jīng)期的女性患者）的白內(nèi)障術(shù)后干眼發(fā)生率高于男性；既往有干眼、糖尿病、干燥綜合征等病史的患者，白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)干眼的概率同樣高于常人（尤其是有糖尿病病史的患者）［13-16］。基于此，為減少此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，檢查患者眼部情況，并根據(jù)患者自身情況給與人工淚液，抗炎藥物等預(yù)防措施；術(shù)中醫(yī)生動作應(yīng)輕柔，操作要熟練，以盡量縮短手術(shù)時間，減小對眼表的機械損傷。術(shù)前術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宣教，緩解患者緊張焦慮情緒，指導(dǎo)患者按要求使用滴眼液，以達(dá)到未病先防的目的。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

研究表明，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼隨時間推移，大部分可逐漸緩解或恢復(fù)至術(shù)前水平［17］。但對于術(shù)后干眼癥狀明顯者應(yīng)及時給與治療。目前西醫(yī)對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼的治療主要藥物有人工淚液，可保持眼表濕潤［18］；抗炎類藥物，通過控制炎癥反應(yīng)，治療干眼，如糖皮質(zhì)激素、非甾體類滴眼液等；促進(jìn)角膜修復(fù)的藥物，通過促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞再生，達(dá)到治療目的。

然而臨床中常發(fā)現(xiàn)人工淚液存在著治標(biāo)不治本的問題，往往只能一時緩解癥狀；抗炎類滴眼液會影響淚膜穩(wěn)定；滴眼液中防腐劑對眼表有毒性作用，故單用西醫(yī)治療效果不理想。而中醫(yī)通過辨證論治，能從根本上改善癥狀，治療疾病。但是單用中醫(yī)治療又普遍存在療程較長、起效較慢等不足，故可將中西醫(yī)結(jié)合起來，以達(dá)到治標(biāo)又治本，提高療效的目的，治療的方式主要有中藥聯(lián)合滴眼液及針刺聯(lián)合滴眼液。

2.1 中藥聯(lián)合滴眼液

中藥內(nèi)服聯(lián)合人工淚液。陳黛倩等［19］對38例白內(nèi)障術(shù)后辨證為“肝腎陰虛證”的干眼患者，予以杞菊地黃湯化裁內(nèi)服聯(lián)合玻璃酸鈉外用點眼治療，連續(xù)4周后發(fā)現(xiàn)：臨床治療的有效率可達(dá)86.84%。胡瑛等［20］將104例（162只眼）白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼患者隨機分為兩組，中藥治療組予以口服除風(fēng)益損湯（當(dāng)歸12g，川芎10g，熟地黃12g，藁本10g，防風(fēng)10g，白芍9g，前胡9g）聯(lián)合聚乙二醇滴眼液滴眼，對照組僅予聚乙二醇滴眼液滴眼，治療4周后發(fā)現(xiàn)中藥組總有效率為95.1%，遠(yuǎn)高于對照組總有效率（85.2%），且眼表各指標(biāo)均優(yōu)于對照組。王麗波［21］將白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼患者92例隨機分為對照組和觀察組，對照組給予愛麗滴眼液治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證治療（分為①肺陰不足證，予養(yǎng)陰清肺湯加減；②肝腎陰虛證，予杞菊地黃湯加減；③脾胃濕熱證，予三仁湯加減。）治療6周后，對照組總有效率為78.3%，而觀察組總有效率為91.3%。曹雪燕、李偉等［22-23］通過研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后干眼屬濕熱郁滯證的患者，采用三仁湯內(nèi)服配合倍然點眼，療效優(yōu)于單用倍然滴眼液點眼。

中藥內(nèi)服聯(lián)合抗炎類滴眼液。張文文等［24］將60例白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的患者隨機分為對照組和觀察組，對照組單純給予妥布霉素地塞米松滴眼液治療，觀察組行石決明散聯(lián)合妥布霉素地塞米松滴眼液治療，比較后發(fā)現(xiàn)觀察組治療1周、2周及1個月的眼部癥狀評分、SIT、BUT、FL均優(yōu)于對照組，提示石決明散聯(lián)合妥布霉素地塞米松滴眼液對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的眼表情況改善優(yōu)于單用妥布霉素地塞米松滴眼液，對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼治療效果更好。

中藥外用聯(lián)合人工淚液。李建良等［25］將60例（75眼）白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼分為治療組（自擬舒眼方（野菊花15g，決明子15g，槐花10g，薄荷6g，冰片2g）超聲霧化聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液、貝復(fù)舒眼膠和對照組（玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合貝復(fù)舒眼膠）分別治療20天后比較發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率（95%）高于對照組總有效率（77%）。伍文英等［26］使用中藥離子導(dǎo)入（菊花、甘草、夏枯草、當(dāng)歸、薄荷、柴胡）聯(lián)合人工淚液治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼，53例觀察組（中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合人工淚液）總有效率（90.57%）遠(yuǎn)高于對照組（人工淚液）總有效率（66.04%）。郭景新、劉益達(dá)等［27-28］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用具有養(yǎng)陰、明目的中藥（麥冬、生地、菊花、枸杞子等）進(jìn)行熏蒸治療，并配合人工淚液滴眼液點眼治療后，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼患者的BUT、SIT、FL等均顯著改善，提示使用此法治療有較好的臨床療效。

2.2 針刺聯(lián)合滴眼液

目前，已有大量的臨床實驗表明，針刺治療干眼具有普遍而確切的療效。針刺穴位的選取，一般以眼周穴位（睛明、攢竹、瞳子髎、絲竹空、太陽等）配合辨證選穴（合谷、太溪、三陰交等）為主。潘雅婕等［29］將35例（40只眼）行白內(nèi)障超聲乳化抽吸聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者隨機分為治療組17例（20只眼）和對照組18例（20只眼），兩組手術(shù)前后均予西醫(yī)常規(guī)處理措施，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于術(shù)前3d至術(shù)后20d接受針刺治療，觀察后發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后7d、21d、30d的干眼相關(guān)癥狀評分、BUT、SIT、FL均明顯優(yōu)于對照組。王瑩瑩［30］將80例（80只眼）行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者隨機分為普拉洛芬滴眼液組（40只眼）和針刺+普拉洛芬滴眼液組（40只眼），觀察發(fā)現(xiàn)針刺+普拉洛芬組的眼表各指標(biāo)均優(yōu)于普拉洛芬組，且總有效率為77.1%，明顯高于普拉洛芬組總有效率（48.5%）。張秀清［31］將137例白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼患者隨機分為試驗組1（撳針（太陽、攢竹））、試驗組2（撳針（太陽、攢竹）聯(lián)合聚乙二醇眼液滴眼）和對照組（聚乙二醇眼液滴眼），均治療3周后比較發(fā)現(xiàn)總有效率試驗組2（90.91%）高于試驗組1、對照組（分別為71.43%、73.53%）。由此可以看出，針刺聯(lián)合人工淚液或抗炎類滴眼液可有效緩解白內(nèi)障超聲乳化術(shù)圍手術(shù)期和術(shù)后干眼癥狀，促進(jìn)淚液分泌，提高手術(shù)恢復(fù)和患者滿意度。

3 小 結(jié)

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼發(fā)病機制主要包括淚膜損傷及附著力改變、炎癥反應(yīng)和角膜周圍神經(jīng)改變。治療通過中藥內(nèi)服或外用或針刺聯(lián)合西醫(yī)滴眼液的方式，可提高白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的效果及患者的生活質(zhì)量。