李異玲：自身免疫性肝病的精準(zhǔn)化診斷和個(gè)體化治療

本刊記者：陳詞

記者問：目前自身免疫性肝病的診治中主要存在的問題是什么呢？

李異玲教授：由于各家醫(yī)院檢測(cè)水平良莠不齊，各位臨床醫(yī)生對(duì)自身免疫性肝病的認(rèn)知程度不同，導(dǎo)致對(duì)自身免疫性肝病的認(rèn)知水平存在很大的差別，有的醫(yī)生看到一個(gè)免疫指標(biāo)陽性，比如ANA陽性結(jié)合肝功能異常就診斷為自身免疫性肝病，治療上也是千篇一律的免疫抑制治療，沒有對(duì)疾病進(jìn)行精準(zhǔn)的分析和個(gè)體化地制定治療方案，導(dǎo)致疾病繼續(xù)進(jìn)展或者延誤，也增加了病人的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)自身免疫性肝病進(jìn)行精準(zhǔn)化診斷和個(gè)體化治療是非常必要的。

記者問：自身免疫性肝病都包括哪些種類呢？

李異玲教授：自身免疫性肝病是一組由于自身免疫異常而引起肝膽損傷的慢性疾病，通俗的說就是自身的免疫細(xì)胞“敵我不分”，把自身正常的肝細(xì)胞或膽管上皮細(xì)胞當(dāng)作“敵人”，進(jìn)行攻擊。自身免疫性肝病并不是一種單獨(dú)疾病，而是一類疾病的統(tǒng)稱，包括：（1）自身免疫性肝炎（AIH）：自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝臟炎癥性病變。（2）原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC)：自身抗體導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管的慢性淋巴細(xì)胞性非化膿性膽管炎。（3）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC)：肝內(nèi)外膽管（以大膽管受累為主）的洋蔥皮樣纖維化 。（4）重疊綜合癥（PBC+AIH)：患有具有自身免疫性肝炎疾病特征的同時(shí)又有原發(fā)性膽汁性膽管炎或原發(fā)性硬化性膽管炎的疾病特征。（5）IgG4相關(guān)肝臟疾?。憾嗥鞴倮奂暗淖陨砻庖咝约膊≡诟文懙谋憩F(xiàn)，包括IgG4相關(guān)硬化性膽管炎、IgG4相關(guān)自身免疫性肝炎，主要是IgG4陽性的漿細(xì)胞在肝臟膽管的浸潤(rùn)。

記者問：自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn)有哪些呢？

李異玲教授：自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn)無特異性，常見的臨床表現(xiàn)有：乏力、疲勞、瘙癢、黃疸、厭食、惡心、厭油膩等。大部分患者無癥狀，僅在體檢或者其他疾病的檢查中偶然發(fā)現(xiàn)肝功能異常，也有些患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就是肝硬化并以其并發(fā)癥（腹水、脾大、食管胃底靜脈曲張引起的嘔血黑便等）為首發(fā)癥狀。除此之外，我們應(yīng)該注意，自身免疫性肝病常合并其他器官的自身免疫疾病，如干燥綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性甲狀腺炎、結(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，伴隨著這些自身免疫性疾病的發(fā)生，患者常常會(huì)發(fā)生肝外表現(xiàn)，如眼干口干、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、甲狀腺腫大等。

記者問：不同類型自身免疫性肝病如何治療呢？

李異玲教授：自身免疫性肝病需要長(zhǎng)期用藥治療，如果不進(jìn)行及時(shí)治療，疾病常常會(huì)進(jìn)展為肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌，不同類型的自身免疫性肝病的治療方案和療程是不同的：（1）自身免疫性肝炎主要采用潑尼松和硫唑嘌呤聯(lián)合治療，停藥時(shí)間為治療3年或生物化學(xué)緩解2年以上再做肝活檢來決定。潑尼松屬于糖皮質(zhì)激素，副作用較多，包括胃腸道刺激、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓等。硫唑嘌呤最常見的副作用是白細(xì)胞減少，對(duì)于不能耐受硫唑嘌呤的病人可以選用嗎替麥考酚酯，他克莫司等。對(duì)于終末期或急性肝衰竭的患者需考慮肝臟移植。（2）原發(fā)性膽汁性膽管炎需長(zhǎng)期服用熊去氧膽酸治療（13～15mg/Kg體重），對(duì)熊去氧膽酸應(yīng)答欠佳的患者，需加二線治療：已經(jīng)被批準(zhǔn)的是奧貝膽酸，超說明書使用的是：如非諾貝特、苯扎貝特以及布地奈德。熊去氧膽酸的副作用較少，包括過敏、胃腸道反應(yīng)、頭痛等。對(duì)于PBC的治療，熊去氧膽酸不可擅自停藥和減量。（3）目前原發(fā)性硬化性膽管炎沒有特效藥，熊去氧膽酸， 24-去甲熊去氧膽酸，利妥昔單抗，調(diào)節(jié)腸道微生物的治療都可以嘗試，不過效果不確切。主要通過內(nèi)鏡治療以及肝移植。（4）重疊綜合癥的患者通過熊去氧膽酸聯(lián)合免疫抑制劑治療。（5）IgG4相關(guān)肝臟疾病使用糖皮質(zhì)激素治療，激素效果不佳可以加用免疫抑制劑和利妥昔單抗，激素維持的時(shí)間因人而異，有的病人需要小劑量長(zhǎng)期維持，在減量和停藥過程中都有復(fù)發(fā)的可能。

記者問：自身免疫性肝病的預(yù)后如何呢？

李異玲教授：目前來說，自身免疫性肝病的治療目標(biāo)首先是生物化學(xué)指標(biāo)緩解、然后肝組織學(xué)緩解，主要是防止疾病進(jìn)展、提高患者生存期，由于疾病病因復(fù)雜，目前無法做到徹底治愈。但是自身免疫性肝炎的患者經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煟嫫谂c正常人群無差異，預(yù)后差的危險(xiǎn)因素包括確診時(shí)已是肝硬化、經(jīng)治療生物化學(xué)指標(biāo)未緩解以及合并其他免疫系統(tǒng)疾病，因此早診早治是關(guān)鍵。熊去氧膽酸完全應(yīng)答的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者生存期與健康人群相似，即便無生化應(yīng)答，熊去氧膽酸也能夠改善患者的生存期。IgG4相關(guān)肝臟疾病使用糖皮質(zhì)激素治療也可以達(dá)到長(zhǎng)期緩解，即使是復(fù)發(fā)的病例再次激素治療仍然是有效的。PSC的預(yù)后較差，肝移植是最后的選擇。

記者問：自身免疫性肝病的患者需要注意些什么呢？

李異玲教授：（1）在用藥方面，患者一定要嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)律用藥， 不能擅自停藥或減量，以免病情反復(fù)或加重，慎用藥物，尤其是慎用對(duì)肝臟有損害的藥物，切記自行亂服藥，須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。患者需要按醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間進(jìn)行復(fù)查，以便醫(yī)生根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物用量，并且能夠防范藥物的副作用。（2）在生活方面，患者及家屬要有信心面對(duì)疾病，積極配合醫(yī)生治療，治療過程中保持正常的社交活動(dòng)和人際關(guān)系，保持心情愉快?；颊咴诩膊』顒?dòng)期短期臥床休息，病情穩(wěn)定可適當(dāng)進(jìn)行輕、中度體力勞動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，不可發(fā)怒熬夜。皮膚瘙癢時(shí)不要用手搔抓，注意指甲的修剪。可用溫水擦拭，保持皮膚清潔，不用堿性肥皂清洗，適當(dāng)使用潤(rùn)膚露。穿寬松全棉的衣褲，勤換衣褲、被褥，保持衣褲床單的清潔和干燥。有皮損的情況予以清創(chuàng)換藥，遇感染遵醫(yī)囑使用抗生素。（3）在飲食方面：食用易消化、富含維生素（南瓜、胡蘿卜、青菜、香蕉、橘子、蘋果等各種新鮮蔬菜和水果）、低脂、高蛋白（瘦肉、去皮雞肉、魚肉、雞蛋、蝦等）的食物，適當(dāng)食用牛奶或酸奶來補(bǔ)充鈣元素。注意避免食用酸、辣、生冷的刺激性食物，戒煙戒酒，烹飪方式不宜選用油煎、油炸等，少量多餐，每頓吃7～8分飽，不宜進(jìn)食高脂肪高膽固醇（肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蟹膏蟹黃、蛋黃等）的食物。尤其注意不宜吃補(bǔ)藥、土方或者中藥，因成分復(fù)雜可能導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，嚴(yán)重者甚至可迅速進(jìn)展至肝衰竭危及生命。不要吃補(bǔ)品及保健品（蟲草、人參、靈芝、鐵皮、石斛、楓斗、蜂王漿等），因其可能導(dǎo)致機(jī)體免疫的紊亂，加重自身免疫反應(yīng)損傷肝臟。已進(jìn)展至肝硬化階段者盡量少鹽，避免進(jìn)食堅(jiān)硬，粗糙食物。