結(jié)腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻非手術(shù)治療觀察

笪曉海，金黑鷹，王 俊，王小峰

（1.江蘇省句容市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 句容 212400；2.江蘇省第二中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210000；3.江蘇省南京市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210000）

結(jié)腸動力不足是由于不明原因?qū)е碌慕Y(jié)腸肌肉蠕動能力下降、使結(jié)腸內(nèi)容物在結(jié)腸內(nèi)排出緩慢，臨床上常表現(xiàn)為慢傳輸性便秘，患者出現(xiàn)大便次數(shù)減少、無便意，長時(shí)間不排便使大便干硬、形成糞石、甚至導(dǎo)致結(jié)腸梗阻［1］。但是，在臨床上，筆者觀察到一部分病人，其便秘病史并不是很長，但是短時(shí)間可以出現(xiàn)結(jié)腸、甚至全部結(jié)直腸擴(kuò)張，出現(xiàn)“門字形”結(jié)腸腸型，同時(shí)小腸表現(xiàn)為低位回腸梗阻麻痹性梗阻的表現(xiàn)，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，惡心、嘔吐，同時(shí)伴右下腹回場蠕動波。對于這一類病人如果進(jìn)行了橫結(jié)腸造口往往難以改善其低位回腸梗阻的癥狀［2］，在臨床上處理比較棘手。這類患者筆者將其歸類為“結(jié)腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻（mechanical bowel obstruction caused by colonic inertia）”。為了解其臨床特征，筆者隨訪和回顧了2005年以來江蘇省句容市中醫(yī)院肛腸科、第二中醫(yī)院肛腸科和南京市中醫(yī)院肛腸科收治26例類似患者，對其臨床特征總結(jié)如下。

1 臨床資料

共26例，均為2005年10月至2018年12月江蘇省第二中醫(yī)院肛腸科、句容市中醫(yī)院肛腸科和南京市中醫(yī)院肛腸科收治的患者，均符合“結(jié)腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男8例，女18例；年齡16～75歲（中位年齡51歲）；10例無明確便秘病史，2例有1～2個(gè)月便秘病史，14例有1年至10年便秘病史；1例有在外院行橫結(jié)腸造口術(shù)及造口還納術(shù)病史，1例有直腸癌手術(shù)史，余均無手術(shù)史；1例為直腸癌低位切除術(shù)后，連續(xù)3個(gè)月進(jìn)食“蕎麥”等粗纖維飲食后出現(xiàn)腹脹、腹痛；1例連續(xù)腹瀉2個(gè)月后出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，其余無明顯誘因。所有患者均由腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等“腸梗阻”表現(xiàn)；所有患者均有腹部陣發(fā)性疼痛、腸鳴音亢進(jìn)等“麻痹性腸梗阻”的表現(xiàn)。15例出現(xiàn)回腸蠕動波。所有患者均有明顯結(jié)腸擴(kuò)張腸型，腹部立位平片提示擴(kuò)張的腸袢在腹中部，呈階梯狀排列，結(jié)腸內(nèi)積氣、表現(xiàn)為低位回腸梗阻表現(xiàn)，CT提示結(jié)腸腸管明顯擴(kuò)張。5例直腸也出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，所有患者均進(jìn)行腸鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變。

診斷標(biāo)準(zhǔn)（自擬）：將符合特征的歸類為“結(jié)腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻”。①有或無便秘病史；②出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和肛門停止排氣、排便等符合腸梗阻診斷的癥狀；③有“門字形”結(jié)腸腸型和回腸蠕動波；④X腹部立位平片提示低位小腸梗阻，腹部CT提示結(jié)腸、甚至直腸擴(kuò)張，無明確結(jié)腸腫物；⑤灌腸后腸鏡檢查無腫瘤等器質(zhì)性梗阻，排除血運(yùn)障礙性腸梗阻；⑥排除機(jī)械性腸梗阻，如：腸腔梗阻、糞塊異物。

2 治療方法

營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡聯(lián)合小承氣湯灌腸或潤腸通便湯口服（非手術(shù)治療）并糞菌移植。①給予營養(yǎng)支持、抗感染、維持水電平衡治療，如果低蛋白血癥，給予白蛋白靜滴。②小承氣湯灌腸、潤腸通便湯口服：以小承氣湯（大黃、厚樸、枳實(shí)）水煎溶液200mL灌腸，每日2次，保留至少1h以上。1～2天出現(xiàn)腹脹減輕、有少量排氣后給予李柏年老中醫(yī)補(bǔ)氣潤腸通便湯［2］（柏子仁、郁李仁、火麻仁、玄參、當(dāng)歸、炒枳殼、陳皮、甘草），200mL分3～4次口服。待完全通氣可以進(jìn)食后停用小承氣湯，繼續(xù)使用補(bǔ)氣潤腸通便湯。③糞菌移植：對于腸道菌群16sDNA檢測有異常者，給予腸道糞菌移植，首先以腸鏡在盲腸處灌入分離好的糞菌120mL，以后連續(xù)每天進(jìn)行糞菌灌腸，每次40～80mL。連續(xù)1周。

3 觀察指標(biāo)

治療后觀察患者能否排便、排氣，能否正常進(jìn)食，是否有不良反應(yīng)。并隨訪4月至14年。

4 治療結(jié)果

臨床療效。24例經(jīng)過非手術(shù)治療后緩解，恢復(fù)排便排氣，能正常進(jìn)食，出院后繼續(xù)給予潤腸通便藥物治療。1例在入院前曾行橫結(jié)腸造口及造口還納，入院后經(jīng)過非手術(shù)治療后效果差，后來腹脹明顯，并出現(xiàn)局部腹膜炎體征，急診行剖腹探查，次全結(jié)腸切除加回腸直腸吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；1例行非手術(shù)治療后緩解，進(jìn)食后2～3天再次出現(xiàn)腹脹，反復(fù)發(fā)作多次，遂行回場造口術(shù)，術(shù)后患者能進(jìn)食，結(jié)腸擴(kuò)張逐漸恢復(fù)，出院。

隨訪結(jié)果。26例均得到隨訪，隨訪時(shí)間4個(gè)月至14年，中位隨訪時(shí)間7年。住院期間進(jìn)行手術(shù)治療的2例出院后未出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀。非手術(shù)治療中的2例出院后仍多次出現(xiàn)“結(jié)腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻”，于外院行結(jié)腸次全切除手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)腸梗阻的癥狀；6例曾再次發(fā)作腸梗阻1～3次，經(jīng)非手術(shù)治療后緩解；其余16例沒有出現(xiàn)梗阻癥狀，間斷服用補(bǔ)氣潤腸通便中藥治療。

5 體 會

腸梗阻是外科較常見的疾病，根據(jù)梗阻位置、梗阻是否完全、是否有血運(yùn)障礙、梗阻為動力性和機(jī)械性、梗阻原因?qū)ζ溥M(jìn)行分類［3］。從結(jié)腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻臨床特征來看，可以歸類為單純性完全機(jī)械性低位回腸梗阻，其原因是由于結(jié)腸動力不足、但小腸動力正常，從而使小腸呈現(xiàn)機(jī)械性梗阻的特征。在臨床上，本病與急性假性結(jié)腸梗阻（Ogilvie綜合癥）、慢性假性腸梗阻和小腸動力性梗阻應(yīng)該相鑒別［3］。Ogilvie綜合癥常繼發(fā)于各種大手術(shù)或嚴(yán)重的疾病，可能是由于交感和副交感神經(jīng)神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致結(jié)腸擴(kuò)張、腹脹等臨床表現(xiàn)，常常合并小腸麻痹性梗阻；慢性假性腸梗阻可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性假性腸梗阻，原發(fā)性假性腸梗阻可能是由于發(fā)育異常導(dǎo)致腸肌肉或神經(jīng)發(fā)生病變，繼發(fā)性假性腸梗阻可能繼發(fā)于小腸平滑肌疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)性疾病和藥物中毒及藥物副作用、電解質(zhì)紊亂；小腸麻痹性腸梗阻常見于腹部手術(shù)、藥物副作用、水電平衡紊亂和嚴(yán)重感染，往往為暫時(shí)的，經(jīng)治療后可以逐漸恢復(fù)。因此“結(jié)腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻”似乎是一種獨(dú)立的小腸低位麻痹性梗阻的類型。

由于以往對于結(jié)腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻認(rèn)識不足，通過常規(guī)的腸梗阻治療很難發(fā)揮效果或短暫緩解后又復(fù)發(fā)。本組有1例在以往因?yàn)槎啻巍敖Y(jié)腸梗阻”而行橫結(jié)腸造口術(shù)，但是造口術(shù)后其結(jié)腸梗阻癥狀不能緩解。治療時(shí)首先應(yīng)考慮進(jìn)行結(jié)腸動力不足的治療，本組患者在常規(guī)腸梗阻的治療基礎(chǔ)上，給予小承氣湯灌腸，同時(shí)給予腸鏡檢查，腸鏡檢查在本病中有兩方面的意義。一方面，通過腸鏡檢查排除結(jié)腸機(jī)械性梗阻的原因，以免漏診結(jié)腸腫瘤或結(jié)腸內(nèi)糞石嵌塞等。另一方面，腸鏡檢查后部分患者結(jié)腸脹氣癥狀會明顯好轉(zhuǎn)，減輕了癥狀。如果長時(shí)間見非手術(shù)治療效果不佳，可以考慮進(jìn)行回腸造口，以改善回腸梗阻癥狀，使患者盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，避免長時(shí)間腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥；對于是否需要進(jìn)行次全結(jié)腸切除、什么時(shí)候進(jìn)行次全結(jié)腸切除尚需要進(jìn)一步探索。本組1例患者由于結(jié)腸脹氣嚴(yán)重、有局部穿孔的風(fēng)險(xiǎn)行急診全結(jié)腸切除加回腸直腸吻合術(shù)，術(shù)后腸恢復(fù)較為緩慢、發(fā)生切口感染、肺部感染等多種并發(fā)癥。因此盡量不要急診行全結(jié)腸切除，即使準(zhǔn)備行全結(jié)腸切除，也應(yīng)先行回腸造口，待患者身體恢復(fù)后再行次全結(jié)腸切除手術(shù)。本組2例20歲左右患者，出院后由于反復(fù)發(fā)作結(jié)腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻，在外院行全結(jié)腸切除，術(shù)后恢復(fù)良好；6例患者術(shù)后再次發(fā)作腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，服用結(jié)腸動力藥，未再次發(fā)作。

結(jié)腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻發(fā)生病因不十分清楚，1例手術(shù)患者術(shù)后腸道病理檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，而且腸道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞也無明顯減少，對于其發(fā)病的原因還需要進(jìn)一步研究。但是對于這樣患者，術(shù)后如果進(jìn)行腸道動力藥物或一些膨脹性瀉劑治療，部分患者可以預(yù)防其發(fā)作。

結(jié)腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻是一種有特殊表型的腸梗阻，常突然出現(xiàn)低位回腸腸梗阻診斷的癥狀、伴有結(jié)腸腸型和回腸蠕動波、腹部CT常表現(xiàn)為結(jié)腸擴(kuò)張、甚至直腸擴(kuò)張，無明確結(jié)腸腫物或糞石嵌塞；治療以恢復(fù)結(jié)腸動力的非手術(shù)治療為主，對于長時(shí)間不能恢復(fù)者可以進(jìn)行回腸造口手術(shù)，盡量不要行急診全結(jié)腸切除手術(shù)，何時(shí)進(jìn)行手術(shù)尚需進(jìn)一步探討。