手術(shù)患兒術(shù)前焦慮及非藥物干預(yù)的研究進(jìn)展

黃詩涵

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院手術(shù)室，廣西 桂林 541002)

0 引言

由于兒童的身心發(fā)育不成熟，認(rèn)知能力差，當(dāng)他們面對不熟悉的環(huán)境，不熟悉的人以及不熟悉的事件(例如手術(shù)和麻醉)時，兒童比成年人更容易焦慮[1-2]。據(jù)文獻(xiàn)報道，有50%至75%的兒童在手術(shù)前經(jīng)歷了嚴(yán)重的恐懼和焦慮[3]。焦慮會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變，增加圍手術(shù)期應(yīng)激對兒童身體的有害影響，產(chǎn)生不良行為和術(shù)后出現(xiàn)高疼痛反應(yīng)[4-7]，不利于兒童的康復(fù)[8-9]。因此，醫(yī)護(hù)人員越來越重視兒童的術(shù)前焦慮。近年來，國內(nèi)外學(xué)者探索了術(shù)前對兒童焦慮癥的干預(yù)措施。干預(yù)方法主要包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，但研究內(nèi)容較為分散，尚未形成整體框架。本文回顧并梳理了近年來非手術(shù)治療術(shù)前兒童焦慮癥的研究方法，為指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員更有效地預(yù)防兒童術(shù)前焦慮癥提供了參考。

1 兒童術(shù)前焦慮狀況和評估工具

作為患者的主觀感受，術(shù)前焦慮需要定量評估的標(biāo)準(zhǔn)和有效工具。國外對兒童術(shù)前焦慮的研究早于中國，評估過程中已經(jīng)開發(fā)出許多評估工具[10]，例如：兒童狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAIC)，兒童狀 態(tài)焦慮量表的簡體中文版(CSAS-C)和兒童焦慮量表(PARS)。具體的焦慮量表包括：改良的耶魯術(shù)前焦慮量表，兒童情感表現(xiàn)量表等。目前，國際上使用最廣泛的是改良的耶魯術(shù)前焦慮量表，該量表可用于描述2-12 歲兒童的圍手術(shù)期心理焦慮癥。用于手術(shù)患兒在術(shù)前等待間、走向手術(shù)室、進(jìn)入手術(shù)室和麻醉誘導(dǎo)期4 個時間點術(shù)前焦慮水平的評估。與“金標(biāo)準(zhǔn)”STAIC 相比，它可以更準(zhǔn)確地反映兒童的術(shù)前焦慮。代瑩等[11]表明，中文版的mYPASSF 具有良好的信度和效度，適合作為中國2-12 歲兒童術(shù)前焦慮水平的一種特定測量工具。但是，在中國沒有這種規(guī)模的規(guī)范，其極限值尚未確定[12]。

2 非藥物干預(yù)方法

2.1 父母麻醉誘導(dǎo)(PPIA)

PPIA 是一種術(shù)前焦慮干預(yù)，已在國外的兒童中廣泛使用。它是指在麻醉誘導(dǎo)階段父母的陪伴和安慰，以減少孩子的焦慮感并增加麻醉誘導(dǎo)的依從性。然而，關(guān)于PPIA 是否可以減輕兒童的術(shù)前焦慮仍存在爭議，需要進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)表明，PPIA 并不能減少兒童的術(shù)前焦慮，而兒童的術(shù)前焦慮與他們的父母陪伴還是陪伴父母的人數(shù)無關(guān)[13]。一些學(xué)者甚至發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)期中，安靜父母陪伴的焦慮兒童的焦慮評分低于安靜父母陪伴的沉默兒童的焦慮評分。研究表明[14]，PPIA 并不能減輕所有兒童的術(shù)前焦慮。它可以有效地減少年齡較大，有手術(shù)經(jīng)驗，對父母不焦慮或內(nèi)部控制的心理控制源的孩子的焦慮。可以看出，對于PPIA，不能僅關(guān)注父母或幾個人的陪伴，而應(yīng)將PPIA 與患兒的年齡、有無手術(shù)經(jīng)歷等自身因素以及父母的性格特征、陪伴時焦慮狀態(tài)等因素結(jié)合起來進(jìn)行分析、探討。

2.2 術(shù)前訪視

有效的術(shù)前就診可以顯著降低手術(shù)患者的術(shù)前焦慮[15-18]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者積極探索了對接受手術(shù)的兒童進(jìn)行術(shù)前檢查的形式。Ghabeli 等[19]通過類似的實驗研究，對3～8 歲行耳鼻咽喉手術(shù)的患兒及母親進(jìn)行干預(yù)研究。他們發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前探視期間為父母提供醫(yī)療信息和教育，并為孩子提供玩具可以大大降低患病的風(fēng)險。兒童和母親的焦慮程度可以提高父母對治療過程的滿意度。肖建明等[5]提出，與常規(guī)的術(shù)前探視相比，允許孩子觀看術(shù)前探視中錄制的親子視頻可以有效地減少麻醉誘導(dǎo)期間1-3 歲兒童的焦慮和不合作的程度，維持生命體征的穩(wěn)定性。另一項研究表明[20]，與簡單的語言對話相比，允許兒童觀看麻醉誘導(dǎo)手術(shù)的動畫視頻可以更好地緩解4 至7 歲兒童的術(shù)前焦慮，并提高他們進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)手術(shù)的依從性。性愛，減輕術(shù)后痛苦。建議，個性化的術(shù)前視頻訪問可以有效減少兒童術(shù)前焦慮，并提高麻醉誘導(dǎo)過程中兒童之間的合作程度。

2.3 音樂療法

音樂療法是近年來出現(xiàn)的一種干預(yù)措施，旨在減輕兒童手術(shù)前的焦慮。劉雙慶等[21]表明，音樂干預(yù)可以有效減少兒童及其照顧者的術(shù)前焦慮。Franzoi 等人進(jìn)行的一項隨機對照研究[22]表明，聽音樂15 分鐘可以有效減輕3 到12 歲手術(shù)兒童的術(shù)前焦慮。但是，這兩項研究中包括的樣本量都很小，并且有一定的局限性。建議將來增加樣本量，控制其他影響因素(例如術(shù)前使用鎮(zhèn)靜劑)，并對不同階段的兒童進(jìn)行干預(yù)研究。Kain 等[23]比較了互動音樂療法和口服咪達(dá)唑侖對3至7 歲兒童術(shù)前焦慮的影響。結(jié)果表明，音樂干預(yù)可以減少孩子離開父母時和進(jìn)入手術(shù)室時的焦慮感。但是，麻醉誘導(dǎo)期間焦慮沒有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，由于音樂治療干預(yù)需要在專業(yè)音樂治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，因此，可能會限制音樂治療的推廣和應(yīng)用。因此，關(guān)于音樂療法在接受手術(shù)治療的兒童中的應(yīng)用研究很少，需要進(jìn)一步的探索。

2.4 分散注意力

國外的許多研究表明，分散注意力可以有效減少兒童術(shù)前的焦慮[24-26]。王樹靜等[24]使用幽默的“奇怪的星期三”的形式來分散孩子的注意力，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組及其父母的術(shù)前焦慮明顯低于對照組。Sola 等[25]比較了2-12 歲兒童術(shù)前藥物干預(yù)(咪達(dá)唑侖)，分散術(shù)(數(shù)字視盤)及其聯(lián)合干預(yù)對術(shù)前焦慮的影響。結(jié)果表明，術(shù)前藥物干預(yù)和分心注意力是控制兒童術(shù)前焦慮的有效措施，兩者的結(jié)合不能改善其作用，提示分心兒童可以達(dá)到與術(shù)前藥物干預(yù)相同的干預(yù)效果。Kim 等[26]。發(fā)現(xiàn)，分心(觀看視頻)，父母陪伴以及兩者結(jié)合的三種干預(yù)方法在減少麻醉誘導(dǎo)期間學(xué)齡前兒童的焦慮和改善術(shù)后行為障礙方面具有相同的效果?？梢钥闯觯中氖菧p少兒童術(shù)前焦慮的一種非常有效的心理干預(yù)方法。

2.5 兒童游戲和玩具

孩子氣是孩子的天性。動畫片，動畫，玩偶，游戲和其他孩子般的事物不僅可以吸引孩子們的注意力，而且可以減少對環(huán)境的感官刺激。兒童期的護(hù)理干預(yù)和興趣游戲有助于減輕3 至6 歲學(xué)齡前兒童的術(shù)前焦慮和恐懼，并改善他們的麻醉協(xié)調(diào)性[27]。國內(nèi)外的多項研究證實，游戲和玩具可以轉(zhuǎn)移兒童的注意力。增強注意力，減輕術(shù)前焦慮，并改善兒童麻醉誘導(dǎo)中的配合程度[27-28]。以分散注意力為目的的電子游戲可以達(dá)到與藥物干預(yù)相同的效果，被認(rèn)為是兒童術(shù)前焦慮的一種首選且有希望的干預(yù)方法。平板電腦游戲是一種主動轉(zhuǎn)移注意力的策略。兒童必須參加(或控制)游戲，而不是被動地接收外部信息。它們互動，娛樂且方便，并且符合兒童的興趣和好奇心。與傳統(tǒng)技術(shù)(如術(shù)前訪談，書籍，童話，圖畫，音樂，卡通等)相比，它在分散孩子注意力方面具有優(yōu)勢，是一種非常有希望的術(shù)前焦慮管理方法。

2.6 虛擬現(xiàn)實技術(shù)

虛擬現(xiàn)實技術(shù)是近兩年來國外新興的干預(yù)方法，可幫助減少兒童的術(shù)前焦慮。由Eijlers 等人的團(tuán)隊設(shè)計和生產(chǎn)的虛擬現(xiàn)實曝光工具[29]被用作4-12 歲兒童日常擇期手術(shù)的心理準(zhǔn)備工具。結(jié)果表明，虛擬現(xiàn)實暴露工具可以減少兒童的術(shù)前焦慮和術(shù)后疼痛。并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量。但是，相關(guān)報道很少，而且仍處于起步階段。因此，虛擬現(xiàn)實可能成為未來研究的新方向。

3 總結(jié)

文獻(xiàn)中報道的非藥物干預(yù)方法大多有父母陪伴，各種形式的術(shù)前探視，分散注意力，音樂療法，兒童護(hù)理干預(yù)和游戲，虛擬現(xiàn)實技術(shù)等。目前在PPIA 在兒童中的應(yīng)用效果仍存在爭議。干預(yù)的效果可能與諸如孩子的年齡、手術(shù)經(jīng)驗和其他因素、陪伴父母的人格特征以及陪伴者的焦慮狀態(tài)等因素密切相關(guān)。因此，建議在未來的臨床實踐和干預(yù)研究設(shè)計中應(yīng)考慮這些相關(guān)因素。術(shù)前探視的形式是靈活多樣的，例如在術(shù)前陪伴父母，為孩子提供玩具，個性化的術(shù)前視頻探視等方面的信息教育。這些措施的工作機制主要基于孩子的心理發(fā)展階段。有趣會減少孩子的感官刺激和/或分散孩子的注意力。因此，從發(fā)揮其作用的心理機制的角度來看，其本質(zhì)與分心，童年護(hù)理干預(yù)，電子游戲，平板電腦游戲和玩具等干預(yù)方法是一致的。這也充分證實了分散注意力以減少兒童術(shù)前焦慮的有效性和可行性。由于音樂療法需要專業(yè)的音樂治療師的指導(dǎo)，因此對實施者的要求很高，成本也很高，這限制了其在特定臨床應(yīng)用中的可行性。虛擬現(xiàn)實技術(shù)是一種高科技產(chǎn)品，剛剛被引入兒童術(shù)前焦慮管理領(lǐng)域。當(dāng)前很少有相關(guān)研究，可以用作未來研究的新方向。