糖尿病前期的干預(yù)

李紅艷，李紅*，鄭鵬飛

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.解放軍陸軍第九四九醫(yī)院，新疆 阿勒泰 836500)

0 引言

糖尿病前期是指由血糖調(diào)節(jié)受損(IGR)包括空腹血糖受損(IFG)、糖耐量異常(IGT)等而導(dǎo)致的血糖偏高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種臨界狀態(tài)，二者可單獨(dú)或合并出現(xiàn)[1]。一般無明顯臨床表現(xiàn)。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟調(diào)查顯示，截至2019 年，我國(guó)糖尿病患者達(dá)1.164 億，居世界首位[2]。糖尿病前期人群總數(shù)高達(dá)1.48 億，已然成為糖尿病的龐大后備人群[3]。糖尿病前期的出現(xiàn)意味著未來發(fā)展為糖尿病的幾率明顯升高，發(fā)生心腦血管疾病、微血管病變、腫瘤及癡呆等風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[4]，嚴(yán)重影響人類健康、增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。研究表明，糖尿病前期積極有效的干預(yù)可明顯降低其轉(zhuǎn)化為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖尿病前期人群的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行有效治療及管理是預(yù)防糖尿病發(fā)生的關(guān)鍵。

1 糖尿病前期的病人的管理

1.1 生活方式干預(yù)

研究顯示[5]，生活方式干預(yù)可使糖尿病前期人群發(fā)展為糖尿病患者的的比例下降43%。生活方式干預(yù)，可根據(jù)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高低，對(duì)糖尿病前期人群實(shí)行分層管理。糖尿病的高危人群：主要是糖尿病前期人群合并以下1 種或以上情況的人群：年齡≥40 歲、超重、有糖尿病家族史、曾有妊娠糖尿病史、血脂異常、高血壓、多囊卵巢綜合征、長(zhǎng)期口服抗精神病類藥物等。根據(jù)不同高危因素的人群制定個(gè)體化干預(yù)方式。中國(guó)糖尿病前期臨床干預(yù)專家組[6]重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了尤其對(duì)體重異常人群的干預(yù)措施：肥胖、超重、體重正常的患者設(shè)定不同的飲食控制目標(biāo)，平衡膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，控制熱量攝入：進(jìn)食碳水化合物熱量占45%～60%、來自于脂肪的熱量占25%～35%，來自蛋白質(zhì)的熱量占15%～20%。體重正常者可選擇少食多餐的飲食方式；對(duì)于高血壓人群，還應(yīng)嚴(yán)格控制鹽和酒的攝入。生活方式干預(yù)為基石，并應(yīng)貫穿糖尿病前期臨床干預(yù)的整個(gè)過程。

此外，合理的有氧運(yùn)動(dòng)如快走、慢跑、太極拳、羽毛球等，能增加胰島素敏感性從而增加肌肉對(duì)葡萄糖的攝取。建議合理安排每周有氧運(yùn)動(dòng)的頻率及時(shí)間，每周至少3 次、每次30min 左右，不同年齡及身體狀況的人群可根據(jù)自身情況調(diào)整。對(duì)于超重或肥胖者BMI 達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%，并堅(jiān)持鍛煉使體重長(zhǎng)期維持在健康水平。

1.2 藥物干預(yù)

對(duì)血糖進(jìn)展或生活方式干預(yù)失敗的糖尿病前期患者，可開始藥物干預(yù)。雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(TZDs)、GLP-1 受體激動(dòng)劑以及奧利司他膠囊等藥物治療可顯著降低糖尿病前期人群發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。其中，二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長(zhǎng)期應(yīng)用中具有較高的安全性。對(duì)于不同類型糖尿病前期的人群及正常體重及超重人群，二甲雙胍和阿卡波糖的劑量也不盡相同。IFG的人群：推薦使用二甲雙胍，當(dāng)二甲雙胍不耐受時(shí)可改用阿卡波糖。二甲雙胍常規(guī)劑量為1500-2000mg/d，減重劑量：2000-2550mg/d；阿卡波糖：常規(guī)劑量150-300mg/d，減重劑量：300mg/d。IGT 人群選擇阿卡波糖，因阿卡波糖是唯一獲得IGT 適應(yīng)癥的藥物。常規(guī)劑量150-300mg/d，減重劑量：300mg/d。IGT 合并IFG 時(shí)：可選擇二甲雙胍或阿卡波糖，二甲雙胍常規(guī)劑量：1500-2000mg/d，減重劑量：2000-2550mg/d；阿卡波糖：常規(guī)劑量150-300mg/d，減重劑量：300mg/d。6 個(gè)月后血糖控制不達(dá)標(biāo)，則二甲雙胍與阿卡波糖聯(lián)用。吡格列酮可使糖耐量異常(IGT)發(fā)展為2 型糖尿病患者的發(fā)生率下降72%，但因吡格列酮副反應(yīng)較大如體重增加、水腫等，因此臨床運(yùn)用較少。此外，也有研究表明[7]，奧利司他在減輕體重和減少糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面也取得一定的臨床療效，然而GLP-1受體激動(dòng)劑雖有減輕體重及降低糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但因缺乏長(zhǎng)期的安全性分析，因此，此類藥物僅限于2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高且經(jīng)其他干預(yù)方式失敗的患者。

2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病前期認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)沒有糖尿病前期這一病名，根據(jù)癥狀，將糖尿病前期歸為“脾癉”范疇，指過食肥甘厚味而致濕熱、痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于脾的一種病證?？梢娍诟捎剩谥叙つ?，口吐濁唾涎沫伴胸悶、不思飲食，或小便黃濁，形體肥胖，舌苔厚膩等癥狀。“脾癉”一詞出自于《素問·奇病論》云：“有病口甘者，病名為何? 何以得之? 岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉，……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！睗裥盀楸静〉闹虏∫蛩?。孫新宇[8]認(rèn)為，本病的病因與稟賦不足、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷有關(guān)，與肝、脾、腎關(guān)系密切，濕熱、痰濁、瘀血是本病的致病因素。

2.2 辨證論治

2.2.1 分期論治

目前針對(duì)糖尿病前期中醫(yī)辨證分型的相關(guān)研究相對(duì)較少，仝小林[1]等關(guān)于糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南將本病分為4 種證型[46]：①濕熱蘊(yùn)脾證：可見口干、口渴，或口中黏膩，脘腹脹滿，身重困倦，小便短赤，舌紅苔厚膩或微黃欠潤(rùn)，脈滑數(shù)。治以清熱化濕，方用半夏瀉心湯加減，常用藥：半夏、佩蘭、黃連、厚樸、白術(shù)、茯苓、藿香等。②脾虛濕盛證：可見形體肥胖、倦怠乏力，納少便溏，口淡無味或黏膩，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。治以健脾化濕為法。方以六君子湯加減。常用藥：北沙參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、豆蔻、陳皮、黃芪、山藥、佩蘭等。③肝郁氣滯證：見情緒抑郁，喜太息，脅肋脹滿，形體適中或偏瘦，口干口渴，大便干結(jié)，舌淡紅、苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁。以 四逆散加減。常用藥：柴胡、枳實(shí)、白芍、牡丹皮、赤芍、石斛、五味子等。④氣陰兩虛證：倦怠乏力，氣短懶言，形體消瘦，口干口渴，入夜尤甚，五心煩熱，自汗，盜汗，心悸失眠。治以：益氣養(yǎng)陰。方以七味白術(shù)散加減。常用藥：生地、玄參、麥冬、黃芪、山藥、白術(shù)、葛根、陳皮、北沙參等。根據(jù)不同患者辨證論治均取得滿意的療效。

2.2.2 臟腑論治

段俊紅[9]認(rèn)為，本病的發(fā)生與肝、脾、腎關(guān)系密切。故提出臟腑論治的治療方法。王旭[10]教授認(rèn)為，本病以脾虛為本，痰濁、熱毒、瘀血相互作用為標(biāo)，脾虛則運(yùn)化失司，痰瘀內(nèi)生。其治法以補(bǔ)氣健脾為主，同時(shí)辨別虛實(shí)輕重，方選四君子湯，佐以清熱養(yǎng)陰、活血化瘀，具有一定的療效?！鹅`樞·本臟》[11]記載：“肝脆則善病消癉易傷”“脾在志為思”“思則氣結(jié)”。肝主疏泄，與情志密切相關(guān)，長(zhǎng)期憂思，導(dǎo)致情志不遂，影響氣機(jī)條達(dá)，津液輸布失常，則生脾癉。王春霞[12]等從活血疏肝論治，采用復(fù)元活血湯治療糖尿病前期患者，療效顯著。蘆少敏[13]教授主張從肝論治，認(rèn)為肝郁為糖尿病前期主要病機(jī)，自擬加味蘭草湯標(biāo)本兼治、肝脾同調(diào)，取得較好療效。王旭認(rèn)為[10]，腎為先天之本，稟受父母之精，若先天稟賦不足，則腎精虧虛，日久累及他臟，繼而五臟六腑俱虛，形成脾癉?！币虼嗽谥委煏r(shí)各醫(yī)家主張補(bǔ)腎為本，并在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上領(lǐng)證加減。

2.3 中成藥干預(yù)

近年來，針對(duì)糖尿病前期不同證型的中成藥在控制血糖水平方面也取得較好的臨床療效。①濕熱蘊(yùn)脾證：可選用金芪降糖片[14]：成人劑量：2～3 片/次，3 次/日，飯前30 min 口服；降糖消脂膠囊：成人劑量：2～3 片/次，3 次/日，飯前30min 口服。②肝郁氣滯證：越鞠丸[15]，成人劑量：6g/次，2 次/日，飯前服。③脾虛痰濕證：參術(shù)調(diào)脾顆粒[16]：每袋7g，2 袋/次，3 次/日。④氣陰兩虛證：天芪降糖膠囊：每粒0.32 g，成人劑量：每次5粒，每日3 次，口服。均為8 周為1 個(gè)療程。根據(jù)不同證型選擇適合病患的中成藥，在提高療效的同時(shí)提高患者依從性。

2.4 針灸治療

糖尿病前期是決定此類人群是否發(fā)展為糖尿病的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，因此，控制糖尿病前期的發(fā)展也是國(guó)內(nèi)外普遍關(guān)注的問題。目前，對(duì)于糖尿病前期首先采用生活方式干預(yù)，在生活方式干預(yù)失敗的情況下，考慮藥物干預(yù)，但目前尚無充分的證據(jù)表明藥物干預(yù)的長(zhǎng)期療效及經(jīng)濟(jì)學(xué)益處，因此，隨著研究的深入，一些醫(yī)家提倡在生活干預(yù)的基礎(chǔ)上或配合針灸治療[17]。針刺療法首見于《內(nèi)經(jīng)》，以毫針針刺相應(yīng)穴位，通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣以防治疾病的治療技術(shù)。左常波教授認(rèn)為糖尿病前期患者以脾腎陽(yáng)虛為主，常常選用太白、支溝等穴位以能調(diào)動(dòng)氣血、扶助陽(yáng)氣，從而達(dá)到溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)之功，并促進(jìn)機(jī)體的糖代謝，對(duì)糖尿病前期的患者療效顯著[18]。樊斗霜[19]針刺糖尿病前期患者的膈俞、胃俞、腎俞、天樞穴、足三里、三陰交，以瀉法后留針9 周后發(fā)現(xiàn)，患者血糖水平明顯降低、胰島素較前分泌增加，因此，針刺可有效改善胰島功能及糖調(diào)節(jié)受損情況。

3 小結(jié)

隨著人民生活水平的日益提高，糖尿病的發(fā)病率逐年增多，危及人類健康。在糖尿病的治療方面，藥物治療已取得較大進(jìn)展，根據(jù)各類藥物的作用機(jī)理及適應(yīng)癥合理選擇降糖藥物，制定個(gè)體化降糖方案，可有效控制血糖水平、延緩糖尿病并發(fā)癥，提高糖尿病患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。糖尿病前期的有效干預(yù)可明顯降低糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。但由于不同人群、不同年齡及糖尿病前期患者合并危險(xiǎn)因素的不同等給糖尿病前期患者的干預(yù)帶來一定的局限性，部分患者依從性差，導(dǎo)致飲食控制及體育鍛煉的生活方式干預(yù)失敗，不得不啟用藥物干預(yù)，目前西藥干預(yù)手段有限，而中醫(yī)中藥對(duì)糖尿病前期患者的辨證分型、針灸穴位的選擇等尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，中藥干預(yù)糖尿病前期患者，存在依從性差等問題，而針灸治療，操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)、安全、有效，依靠針灸改善患者血糖水平、改善胰島功能均具有較好的應(yīng)用前景。在中醫(yī)臨床醫(yī)師進(jìn)一步研究中，明確證型及穴位的選擇，有利于此項(xiàng)操作的長(zhǎng)期、大規(guī)模的臨床應(yīng)用。