下肢淺靜脈曲張激光灼閉術(shù)后再通危險因素研究進展

段順，楊植

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

0 引言

靜脈曲張臨床上主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈彎曲擴張，局部成團，隨著病情進展可出現(xiàn)色素沉著甚至慢性潰瘍，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患肢的形象和患者的生存品質(zhì)[1]。我國下肢淺靜脈曲張的患病率為8.56%，男性為10.72%，女性稍低，為5.89%；隨著年齡增加，發(fā)病率逐漸上升，在70 歲以上人群中可達到25%[2]。在治療方面，腔內(nèi)激光灼閉術(shù)以其安全有效、并發(fā)癥少、手術(shù)瘢痕小、恢復(fù)時間短等優(yōu)點得到廣泛應(yīng)用，并被美國血管外科學(xué)會等推薦作為癥狀性靜脈曲張的一線治療方案[3]。但是EVLA 術(shù)后再通仍然是醫(yī)生面臨的難題，多個隨機對照研究[4-6]報道，EVLA 術(shù)后5 年，再通率高達11-38.2%。早期對相關(guān)危險因素的識別和分析有助于臨床精細化管理，對改善患者的預(yù)后和提高其生活質(zhì)量有重要意義。本文就近年來關(guān)于EVLA 術(shù)后再通的危險因素的研究進展做一綜述。

1 曲張靜脈直徑

曲張靜脈直徑較大是EVLA 術(shù)后再通的危險因素目前已達成共識。由于激光破壞靜脈壁的機制主要為激光纖維與靜脈壁的直接接觸和組織的光熱效應(yīng)，而較大直徑的靜脈含有更多的血液，可能造成不充分的直接接觸和更少的能量傳遞，從而導(dǎo)致術(shù)后更高的再通幾率。孫建等[7]對EVLA 術(shù)后再通的1440 條肢體的數(shù)據(jù)進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示GSV直徑＞1cm(OR=1.458，95%CI：1.298～1.638，P＜0.001)是靜脈曲張術(shù)后再通的獨立危險因素，認為靜脈直徑較大時應(yīng)加大激光能量。Kemalo?lu[8]回顧性分析了135 條經(jīng)EVLA 治療的肢體，術(shù)后3 個月大隱靜脈(great saphenous vein，GSV)消融成功率為92.6%，并且觀察到在GSV 直徑大于10mm 的患者中出現(xiàn)更多的再通，得出GSV 直徑為EVLA 術(shù)后再通的單一預(yù)測指標(biāo)(P＜0.001)。Zollmann M 等[9]的前瞻性研究中也發(fā)現(xiàn)了曲張靜脈直徑高于平均值的患者有更多的臨床復(fù)發(fā)，多因素logistic 回歸分析顯示治療靜脈直徑是靜脈熱消融術(shù)后復(fù)發(fā)的顯著預(yù)測因素(OR=1.463，95%CI：1.158～1.849，P=0.001)。Vuylsteke ME 等[10]進行的組織學(xué)實驗評估了靜脈腔內(nèi)血液在EVLA 術(shù)中的作用，該實驗將12 只山羊的24條側(cè)隱靜脈分為3 組，分別給予反Trendelenburg 體位(頭高腳低位)、Trendelenburg 體位(頭低腳高位)及Trendelenburg體位加靶靜脈周圍注射腫脹液體處理，然后行EVLA 并在術(shù)后1 周切除靜脈組織送檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第三組靜脈經(jīng)處理后直徑明顯縮小，腔內(nèi)殘余血液較前兩組也明顯減少，并且組織學(xué)檢查顯示第三組的內(nèi)膜破壞和總靜脈壁破壞明顯高于其余兩組，研究認為EVLA 過程中腔內(nèi)血液量應(yīng)盡可能減少，以達到更高的閉塞率。

2 合并其他靜脈系統(tǒng)功能不全

下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈、深靜脈以及穿靜脈組成。當(dāng)淺靜脈返流并發(fā)其余靜脈系統(tǒng)功能不全時，單純治療淺靜脈曲張，術(shù)后由于深靜脈高壓，血液可能經(jīng)過功能不全的深靜脈或穿靜脈(perforator veins，PV)逆流入淺靜脈，引起閉塞血管再通和局部血液淤積。因此許多研究認為此因素與靜脈曲張術(shù)后的再通關(guān)系密切。Abdul-Haqq R 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)GSV 合并PV 返流時，應(yīng)用EVLA 一并處理GSV 和PV 與單純處理GSV 相比，不僅有利于靜脈淤積性潰瘍愈合，而且術(shù)后潰瘍的復(fù)發(fā)更少。Marston WA[12]等研究了靜脈性小腿潰瘍EVLA 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，并在手術(shù)前后應(yīng)用空氣體積描記儀測量患者的靜脈灌注指數(shù)，結(jié)果顯示，與單純淺靜脈返流的患者相比，伴有深靜脈返流的患者手術(shù)前后靜脈灌注指數(shù)都明顯更高，并且其潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險顯著增加；得出深靜脈瓣膜功能不全造成下肢靜脈血液的長時間積聚，理論上可能導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)性潰瘍發(fā)生率。

3 臨床嚴(yán)重程度(CEAP 分級)

目前關(guān)于臨床嚴(yán)重程度和EVLA 術(shù)后再通的相關(guān)性還存在爭議。Theivacumar NS 等[13]研究結(jié)果顯示EVLA 術(shù)后3 個月GSV 完全閉塞組患者和未完全閉塞組患者的臨床嚴(yán)重程度相似，認為臨床嚴(yán)重程度不能預(yù)測術(shù)后再通。Zollmann M 等[9]前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)CEAP 臨床分級為C4 至C6 的患肢有明顯更多的臨床復(fù)發(fā)，多因素logistic 回歸分析顯示CEAP 臨床分級是靜脈熱消融術(shù)后再通的顯著預(yù)測因素(OR=3.261，95%CI：1.356～7.845，P=0.008)，研究認為可能是術(shù)前靜脈壁的改變降低了靜脈內(nèi)手術(shù)的有效性，然而目前尚無確切的病理生理學(xué)解釋。Van der Velden SK 等[14]研究也發(fā)現(xiàn)臨床分級為C3 至C6 的患肢比C2 級別的患肢更容易出現(xiàn)再通，通過分析，認為可能的解釋為C3 至C6 等級的患肢靜脈壓力更高，更容易發(fā)生靜脈壁重塑增厚，從而減少激光對靜脈壁的損傷致使EVLA 術(shù)后再通幾率增加。

4 體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)

超重與慢性靜脈疾病的進展關(guān)系緊密。其原因一方面可能與腹壁重量和腹部內(nèi)脂肪的質(zhì)量效應(yīng)導(dǎo)致腹內(nèi)壓力增加有關(guān)，重度和病態(tài)肥胖患者腹壓升高會引起髂股靜脈壓升高，通過功能不全的股靜脈傳遞，造成下肢靜脈淤滯及重塑。另一方面肥胖可能會導(dǎo)致更多的久坐和更少的體力活動，小腿肌肉的缺乏使用減少了它的血泵運動，因而造成了下肢靜脈系統(tǒng)的停滯。Fernández CF 等[15]研究觀察到BMI＞30Kg/m2是EVLA術(shù)后再通的獨立危險因素(OR=2.97，P=0.02)。Vines L 等[16]依據(jù)BMI 對靜脈曲張患者進行分組并手術(shù)，結(jié)果表明，肥胖組患者相比體重正常組和超重組患者，其慢性靜脈疾病的程度更嚴(yán)重，并且更容易出現(xiàn)深部軸向反流，即股靜脈、股深靜脈和腘靜脈同時存在的返流。此外術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，體重正常組深靜脈返流消退情況明顯多于肥胖組(34.4% vs.13.7%，P=0.003)，提示肥胖患者術(shù)后更容易出現(xiàn)靜脈曲張再通，術(shù)后控制體重仍然非常重要。Theivacumar NS 等、Van der Velden SK 等[13,14]研究結(jié)果顯示BMI 對手術(shù)預(yù)后的影響并不重要，這可能與研究中沒有大量肥胖患者有關(guān)。

5 激光設(shè)備參數(shù)

激光設(shè)備是EVLA 治療中尤為重要的一部分，不同的參數(shù)設(shè)置直接影響手術(shù)的療效及預(yù)后。雖然EVLA 術(shù)已有20余年的臨床歷史，但是到目前為止仍未就最佳治療方案達成共識。EVLA 治療中的變量包括功率(5-30W)、激光波長(810、940、980、1320、1470nm 等)、激光輸出模式(脈沖或連續(xù))、回撤速度、光纖尖端類型(裸露、放射狀、郁金香等)和線性靜脈內(nèi)能量密度(linear endovenous energy density，LEED)等。在大部分實驗中[17-19]，不同波長激光和光纖尖端在術(shù)后再通方面尚未發(fā)現(xiàn)明顯差異，僅在術(shù)后并發(fā)癥方面略有差別。張啟文等[20]在體外將不同參數(shù)激光分別作用于大隱靜脈段進行模擬實驗，實驗發(fā)現(xiàn)在連續(xù)輸出模式下，靜脈壁的損傷在全程分布均勻，而在脈沖輸出模式下，能量沿靜脈分布不均，脈沖間隔期非直接作用部位的靜脈內(nèi)膜正常連續(xù)，研究認為脈沖輸出模式可能是EVLA 術(shù)后再通的主要原因。

LEED 常用于衡量被治療靜脈接受的平均激光能量水平，單位是J/cm，等于功率與回撤速度的比值?？紤]到患者病情差異及不同種類的激光設(shè)備，目前很難對最佳的LEED 設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化。Theivacumar NS 等[13]研究認為LEED 是EVLA 術(shù)后GSV 消融成功的主要決定因素，大于60J/cm 的能量密度可獲得最佳效果。Cowpland CA 等[21]進行的一項綜合薈萃分析表明，LEED 的最佳共識是在80～95J/cm 時獲得最好的閉塞率和最小的副作用，LEED＜50J/cm 與較低的閉合率有關(guān)，并且LEED 應(yīng)隨著靜脈直徑的增大而提高，這與上述孫建等學(xué)者的看法一致。Golbasi I 等[22]采用60～100J/cm 的激光能量治療552 例下肢淺靜脈曲張患者，研究結(jié)果顯示30 例再通患者中22 例采用60J/cm 和70J/cm 激光能量治療，統(tǒng)計學(xué)分析得出低于80J/cm 的激光能量與EVLA 術(shù)后隱靜脈的再通顯著相關(guān)(P＜0.01)。Srivatsa SS 等[23]研究探討了功率輸出、LEED及回撤速度在EVLA 術(shù)后GSV 長期閉塞成功率中的相對作用，其結(jié)果顯示較高功率輸出(8～12W)明顯優(yōu)于較低功率輸出(6～7W)，多元logistic 回歸分析證實功率輸出(OR=1.752，P＜0.001)和LEED(OR=1.067，P=0.038)是EVLA 成功的獨立且重要的決定因素，研究建議在EVLA 術(shù)中使用更高的功率輸出(＞10.34W)和更大的LEED 值(＞26.56J/cm)來提高隱靜脈成功閉合率。這與Ignatieva NY 等[24]的體外實驗結(jié)果是一致的，其實驗記錄顯示當(dāng)LEED 恒定時，更高的功率和更快的回撤速度組合產(chǎn)生的靜脈內(nèi)壁溫度更高，從而實現(xiàn)更高的靜脈閉塞成功率。Malskat WS 等[25]的光熱計算模型也從物理上證實了該觀點。

6 其他因素

孫建等[7]研究結(jié)果表明彈力襪依從性是EVLA 術(shù)后再通的獨立危險因素(OR=0.512，95%CI：0.454～0.577，P＜0.001)，建議術(shù)后長期堅持穿彈力襪。Van der Velden SK 等[14]收集了15個隨機對照試驗中1226 條患肢的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示男性是EVLA 術(shù)后GSV 再通的獨立預(yù)測因素。在最新的一項多中心研究分析[26]中，男性(HR=1.6，95%CI：0.46～0.18，P=0.012)和使用抗凝治療(HR=2.0，95%CI：0.69～0.34，P=0.044)是靜脈消融術(shù)后長期再通的預(yù)測因素。而在Aurshina A 等[27]的回顧性研究中，女性與較高的再通率有明確的相關(guān)性(P＜0.018)。這些觀點有待進一步的實驗來證明。

7 總結(jié)

綜上所述，影響下肢淺靜脈曲張患者EVLA 術(shù)后再通的危險因素多而復(fù)雜。未來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和研究的深入，有望對各危險因素的作用機制提高認識，從而為最佳的EVLA術(shù)制定標(biāo)準(zhǔn)化方案，減少患者二次手術(shù)幾率及醫(yī)療費用開支。