參柏養(yǎng)心煎膏治療氣陰兩虛型心悸(室性早搏)的臨床觀察

蘆 波，馬玉龍，符德玉，史鑫鑫，陳曉喆，桂明泰，周訓杰，姚 磊，李建華

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科/心血管研究室·上海 200437)

無論是否合并器質(zhì)性心臟病，室性早搏都是一種最常見的心律失常，臨床上可表現(xiàn)為心悸、胸悶、乏力甚至暈厥，有無癥狀是考慮是否對室性早搏進行治療的主要依據(jù)，而當前的抗心律失常藥物多有致心律失常的作用，應(yīng)用范圍有限。中醫(yī)將室性早搏歸屬于“心悸”范疇，中醫(yī)藥治療室性早搏具有一定的優(yōu)勢。本研究旨在觀察參柏養(yǎng)心煎膏聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療室性早搏的療效和安全性，為參柏養(yǎng)心煎膏的推廣提供科學依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年10月—2020年6月上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診及病房收治的室性早搏病人98例，按照隨機數(shù)字表法將其隨機分為參柏養(yǎng)心煎膏組(簡稱參柏組)和對照組。參柏組49例，男22例，女27例；年齡37～69歲，平均年齡(54.3±10.3)歲；病程最短6個月，最長5年，平均病程(2.3±1.7)年；合并疾?。焊哐獕翰?例，冠心病10例。對照組49例，男21例，女28例；年齡33～68歲，平均年齡(52.5±11.2)歲：病程最短4個月，最長6年，平均病程(2.4±1.7)年：合并疾病: 高血壓病12例，冠心病7例。兩組性別、年齡及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準參照中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南 (西醫(yī)疾病部分)室性早搏》[1]，選擇心悸氣陰兩虛證的病人。以心悸怔忡、五心煩熱、氣短乏力主癥，兼見頭暈口干、失眠多夢等癥，舌紅，少苔，脈細數(shù)兼結(jié)代。西醫(yī)診斷標準參照陳灝珠主編的《實用內(nèi)科學》[2]中“室性早搏”的診斷標準：①提前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關(guān)P波；②提前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時限通常大于0.12 s，且T波方向多與QRS主波方向相反；③往往為完全性代償間歇。

1.3 納入標準 ①符合心悸中西醫(yī)診斷標準，辨證為氣陰兩虛證者; ②符合西醫(yī)室性早搏診斷標準，Lown分級為 II～IV a級[3]; ③年齡≥30歲且≤75歲，性別不限；④患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①伴有變異性心絞痛、高血壓控制不良(收縮壓>180 mm Hg，舒張壓大于110 mm Hg)或伴有低血壓、慢性心律失常(心率<45次/min)、Ⅱ～Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)等嚴重心血管疾病；②心功能分級(NYHA)Ⅲ 級以上； ③合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病；④合并糖尿病或嚴重肝、腎、消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病；⑤合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退；⑥妊娠或哺乳期婦女； ⑦對本研究所使用藥物過敏。

2 方法

2.1 治療方法 囑患者忌飲濃茶、咖啡，同時注意精神調(diào)適，適當參加體育運動。兩組均給予琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字號J20100098)口服，每次23.75 mg，每日1次，根據(jù)患者的癥狀、血壓和心率調(diào)整劑量，療程為8周。參柏組在口服琥珀酸美托洛爾緩釋片基礎(chǔ)上，加用參柏養(yǎng)心煎膏，該藥為岳陽醫(yī)院的院內(nèi)制劑，由太子參、柏子仁、北五味子(制)、遠志(制)、茯神、炒酸棗仁、麥冬、丹參、甘草(蜜炙)、桂枝等按15∶10∶5∶6∶10∶10∶12∶15∶5 比例熬膏而成，用法為每次20 mL，每天兩次口服，療程為8 周。

2.2 療效標準 參照《心血管藥物臨床試驗評價方法的建議》[4]擬定。治療后室性早搏減少>90%為顯效；治療后室性早搏減少50%～90%為有效；治療后室性早搏減少<50%、無減少或增加為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標 1)24 h動態(tài)心電圖記錄室性早搏發(fā)生頻次。2)中醫(yī)證候積分：主要包括心悸怔忡、五心煩熱、氣短乏力、頭暈、口干、失眠多夢等癥狀，根據(jù)癥狀輕重分為無、輕度、中度、重度4個級別， 分別計0、1、2、3分，總分24分, 分值越高表示癥狀越重。3)安全性指標：包括血常規(guī)，尿常規(guī)，肝、腎功能。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后24 h動態(tài)心電圖室性早搏頻次比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后24 h室性早搏發(fā)生頻次比較次/24 h)

3.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較分)

3.4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 在接受治療期間，參柏組和對照組患者均未出現(xiàn)明顯不適。2組患者血常規(guī)、肝功能、腎功能檢查均未見明顯異常。

4 討論

室性早搏是臨床中較為常見的一種心律失常，可由多種器質(zhì)性心臟病引起，臨床常用β受體阻滯劑、美西律、莫雷西嗪等進行治療，但療效有限，且存在著導(dǎo)致嚴重心律失常和增加病死率的風險。該類病人常覺心中悸動，驚惕不安，不能自主，中醫(yī)將其歸屬于“心悸”范疇，病位主要在心，“心藏神，主血脈”，心氣血不足，陰陽虧損，則心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，心神動搖，可悸動不安。以心神失養(yǎng)為據(jù)，參柏養(yǎng)心煎膏益氣滋陰養(yǎng)血，在調(diào)整臟腑氣血陰陽的基礎(chǔ)上輔以安神定志，以恢復(fù)機體陰平陽秘的狀態(tài)。方中太子參、麥冬甘寒滋潤，補益氣血；柏子仁、遠志、酸棗仁為補益心脾、安神益志；兩組藥味合用，一補氣陰不足之本，一治夜寐不安之標，標本并治，心悸可安。五味子斂氣生津以防心氣耗散。心悸日久，血脈無以充盈，陽氣不振，無力鼓動血脈，故佐以丹參、桂枝、炙甘草，取養(yǎng)心血、溫心陽、通心脈之功，陰陽調(diào)和，則心動悸、脈結(jié)代，皆得其平。

現(xiàn)代藥理研究也為參柏養(yǎng)心煎膏治療室性早搏提供了科學依據(jù)：(1)生脈飲是參柏養(yǎng)心煎膏的核心組分。太子參的主要活血成分人參皂苷能通過抑制心肌細胞內(nèi)Ca2+內(nèi)流，改善高糖誘導(dǎo)的心肌細胞肥大[5]，并可調(diào)節(jié)ATP敏感性鉀通道活性，降低心室自律性，達到控制心律失常的目的[6]。麥冬總皂甙(OTS)能迅速使心律失常轉(zhuǎn)為竇性心律[7]，并抑制三氯甲烷、腎上腺素和氯化鋇所誘導(dǎo)的心律失常，對結(jié)扎冠狀動脈誘發(fā)的室性心律失常也有顯著療效[8-9]，其抗心肌缺血作用可能與改善超氧化物歧化酶(SOD)活性，防止心肌細胞脂質(zhì)過氧化及改善脂肪酸代謝有關(guān)[10]。五味子中的木脂素、三萜類等均具有較好的鎮(zhèn)靜和催眠作用[11-12]。(2)桂枝對大鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，且有劑量依賴性[13]。甘草的抗心律失常和心肌細胞保護作用得益于其所含的黃酮類化合物和甘草酸類化合物[14]；甘草甜素也能有效抑制血管壁的炎癥反應(yīng)，預(yù)防或延緩冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[15]。桂枝-甘草配伍對Na+通道有不同程度的抑制作用[16]，與I類抗心律失常藥物作用機制相同，這也可能是其改善氯仿致小鼠心室纖顫，氯化鋇、烏頭堿、哇巴因所致心律失常的作用機制之一。(3)酸棗仁提取液能夠有效對抗烏頭堿誘導(dǎo)的心律失常，具有提高心肌收縮力，改善心肌缺血缺氧的作用[17]。酸棗仁-遠志藥對有很好的鎮(zhèn)靜安神效果[18]，作用機制可能與改變大腦中神經(jīng)遞質(zhì)在腦組織總蛋白的比例有關(guān)。柏子仁具有較好的鎮(zhèn)靜催眠及改善機體免疫功能的作用[19]。(4)丹參可降低心肌細胞膜脂質(zhì)過氧化損傷，保護SOD活力，減少心肌細胞內(nèi)乳酸脫氫酶外漏，減少心肌缺血和心肌梗死面積，對心肌缺血再灌注損傷后心律失常具有防治作用[20]。在豚鼠心肌肥厚模型中，丹參酮ⅡA可降低肥厚心肌細胞上心肌細胞快激活延遲整流鉀電流和慢激活延遲整流鉀電流的密度，改善其電生理異常[21]。

臨床研究結(jié)果提示，院內(nèi)制劑參柏養(yǎng)心煎膏可以有效改善氣陰兩虛型心悸(室性早搏)患者的中醫(yī)證候積分，改善患者心悸癥狀，提高生活質(zhì)量，并在琥珀酸美托洛爾的基礎(chǔ)上進一步提高室性早搏的治療療效，且無明顯不良反應(yīng)。此外，膏劑具有滋補緩圖的效果，與傳統(tǒng)湯劑相比優(yōu)勢明顯：(1)服用方便，省去了每天煎煮中藥的麻煩，適宜長期服藥者；(2)吸收更好，膏方加工過程中采取現(xiàn)代萃取分離提取純化技術(shù)，經(jīng)濃縮使得藥物濃度明顯提高，藥效不變而體積變小，每次服用量也明顯減少；(3)膏方細膩溫潤，口感宜人，克服了湯劑苦澀的缺點，不再良藥苦口。參柏養(yǎng)心煎膏組方嚴謹、用藥精良、療效確切，值得在臨床上應(yīng)用和推廣，未來可擴大樣本量并聯(lián)合多中心進行深入研究。