芒硝外敷結(jié)合冷熱序貫療法治療跟骨骨折術(shù)前腫脹的臨床療效評(píng)價(jià)

石 群，安忠誠，張東紅，魏葉紅，李海燕

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科·浙江 杭州 310005)

趙國梁

(桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科·浙江 桐鄉(xiāng) 314511)

跟骨骨折約占全身骨折的2%，其中75%的跟骨骨折涉及關(guān)節(jié)內(nèi)，致殘率約30%[1]。術(shù)前跟骨局部腫脹往往會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后該區(qū)域皮膚愈合欠佳，壞死，甚至發(fā)生切口感染等并發(fā)癥。足部距離心臟較遠(yuǎn)，在消腫方面存在一定難度，因此，對(duì)于跟骨骨折需要手術(shù)的患者，術(shù)前早期消除腫脹，不僅可以減輕患者痛苦，同時(shí)在臨床上可更早的進(jìn)行手術(shù)治療，加快患者術(shù)后康復(fù)，具有重要的意義[1-3]。Sanders等[4]認(rèn)為對(duì)于切開復(fù)位手術(shù)時(shí)機(jī)，可在患者傷后12～24 h施行，但因多數(shù)患者就診較晚，腫脹嚴(yán)重，通常需10～14 d待軟組織腫脹消退到皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)再行手術(shù)。所以，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要參照術(shù)前跟骨局部區(qū)域消腫的情況。目前臨床上多數(shù)用于術(shù)前消腫的最常見的治療方法為抬高與制動(dòng)患肢、應(yīng)用甘露醇等藥物，以達(dá)到患肢消腫的目標(biāo)；但是此方法具有一定局限性，例如冰袋無法與肢體進(jìn)行完全接觸、固定難度大、長時(shí)間使用極易出現(xiàn)凍瘡等并發(fā)癥；同時(shí)長時(shí)間使用甘露醇對(duì)靜脈刺激較大，易造成靜脈炎等不良現(xiàn)象[5]。芒硝屬于中藥中一種易碎易脆的顆粒狀礦物，其主要成分是硫酸鈉、硫酸鈣和硫酸鎂，芒硝具有清熱解毒、活血化瘀、散積消腫之功效[6]。因此，筆者在前人研究基礎(chǔ)上使用芒硝外敷結(jié)合冷熱序貫療法治療術(shù)前跟骨骨腫脹患者72例，效果良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選取2019年3月—2019年12月在本院住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的跟骨骨折患者72例，使用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者隨機(jī)分為觀察組36例和對(duì)照組36例。觀察組男性21例，女性15例；年齡26～48歲，平均(39.61±9.65)歲；左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折19例，雙側(cè)骨折2例。對(duì)照組男性23例，女13例；年齡25～50歲，平均(42.74±8.91)歲；左側(cè)骨折13例，右側(cè)骨折22例，雙側(cè)骨折1例。2組患者在性別、年齡、骨折部位方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)[7]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷后24 h內(nèi)入院治療；②X線或CT檢查提示跟骨骨折且骨折受傷部位有疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙；③骨折為閉合性骨折，無皮膚破損、出血；④入院后即予支具外固定；⑤所有患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有血管損傷或可疑血管損傷患者；②皮膚破損或開放性骨折患者；③發(fā)生休克及骨筋膜室綜合征患者；④不配合治療的患者或不愿簽署知情同意書的患者；⑤中途退出治療的患者；⑥患有先天性疾病、雙下肢周徑不等的患者。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組：在抬高患肢的情況下，給予靜脈注射甘露醇(江蘇正大天晴，國藥準(zhǔn)字H32026395，250 mL，50 g)125 mL/次，2 次/d；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合芒硝外敷聯(lián)合冷熱序貫療法治療。具體如下：患者于骨折后24 h內(nèi)給予冰袋冷敷，同時(shí)結(jié)合芒硝(濃度為0.1 g/mL)濕敷，2 次/d；24 h后采用中藥霧化熏蒸2次/d結(jié)合芒硝濕敷2 次/d。中藥霧化熏蒸藥方為本院骨傷科自擬活血祛瘀消腫方(桃仁10 g、紅花10 g、續(xù)斷15g、透骨草15 g、伸筋草12 g、防風(fēng)10 g、薄荷6 g)。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 患肢腫脹率比較 每隔12 h觀察記錄患肢腫脹程度1次，即每天8:30及20:30利用皮尺經(jīng)過內(nèi)、外踝及跟骨結(jié)節(jié)繞足跟部一周，測其周徑，取2次平均值，計(jì)算腫脹率，并與健側(cè)肢體相比。腫脹率計(jì)算公式(患側(cè)-健側(cè))/健側(cè)×100%。

2.2.2 患肢腫脹程度比較 重度：腫脹明顯，皮膚紋理伸張，緊張發(fā)亮，出現(xiàn)張力性水皰；中度：腫脹明顯，皮膚紋理尚平順，用指按壓腫脹部可有明顯凹陷；輕度：局部腫脹較輕，用指按壓腫脹部無明顯凹陷，無腫脹[9]。

2.2.3 兩組足跟疼痛程度比較 采用疼痛視覺模擬評(píng)分法[10](VAS)對(duì)患者疼痛的進(jìn)行評(píng)價(jià)(10分制)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者各時(shí)段腫脹率的比較 見表1。

表1 兩組患者各時(shí)段腫脹率比較

3.2 兩組患者治療后腫脹程度和術(shù)前消腫天數(shù)的比較 治療前，觀察組腫脹程度：輕度5例，中度27例，重度4例；對(duì)照組腫脹程度：輕度3例，中度28例，重度5例。治療5 d后觀察組腫脹程度：輕度20例，中度16例，重度0例；對(duì)照組腫脹程度：輕度10例，中度25例，重度1例。治療5 d后觀察組腫脹程度較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。術(shù)前消腫天數(shù)觀察組為(7.86±1.64)d，對(duì)照組為(9.47±1.70)d，觀察組術(shù)前消腫天數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。即芒硝外敷結(jié)合冷熱序貫療法效果肯定。

3.3 兩組患者治療后足跟痛程度的比較 見表2。

表2 兩組患者各時(shí)段足跟痛評(píng)分比較分)

4 討論

因而采取有效的治療護(hù)理方法，盡快消退軟組織腫脹，減少手術(shù)等待時(shí)間，這對(duì)骨折的治療和預(yù)后至關(guān)重要[12]。

骨折后腫脹屬于中醫(yī)“筋傷”“骨傷”范疇?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“氣傷痛，血傷腫”，先痛而后腫者是由于氣傷形所致；而先腫而后痛者是由于形傷氣所致，《素問·五臟生成篇》云：“血為氣之母，氣為血之師”，由此可見氣和血兩者是相互作。因而采取有效的治療護(hù)理方法，盡快消退軟組織腫脹，減少手術(shù)等待時(shí)間，這對(duì)骨折的治療和預(yù)后至關(guān)重要[12]。

骨折后腫脹屬于中醫(yī)“筋傷”“骨傷”范疇?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“氣傷痛，血傷腫”，先痛而后腫者是由于氣傷形所致；而先腫而后痛者是由于形傷氣所致，《素問·五臟生成篇》云：“血為氣之母，氣為血之師”，由此可見氣和血兩者是相互作用的，無論是骨折早期先痛后腫還是先腫后痛，均是由于血瘀、氣滯所致[13]。中醫(yī)認(rèn)為，骨折后由于經(jīng)絡(luò)受損，氣血運(yùn)行失常，血液不循常道離經(jīng)妄行，或阻于脈道，或瘀于肌膚腠理之間，故見腫脹；瘀血阻于脈道，不通則痛，故出現(xiàn)骨折處疼痛、腫脹[14]。因此，治以活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛。

《中藥大辭典》中記述：“芒硝味苦咸，苦能瀉熱，咸能軟堅(jiān)；其性善消，入血分，故善消瘀血，能通化一切瘀滯”[16]。中藥濕敷是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，藥物通過皮膚吸收，直達(dá)病所，起到清熱解毒、活血化瘀、散積消腫之作用?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：0.10～0.25 g/ mL 芒硝外敷可加快淋巴循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)，并可利用其高滲性使組織水分滲出體外，減輕腫脹[17-18]。霧化熏蒸方中桃仁、紅花共為君藥，有活血祛瘀通絡(luò)之效；續(xù)斷、透骨草共為臣藥，輔佐君藥以加強(qiáng)其活血舒筋通絡(luò)之功效；佐以防風(fēng)、伸筋草、薄荷疏風(fēng)祛濕，舒筋活絡(luò)，消腫止痛。諸藥共奏活血祛瘀通絡(luò)、消腫止痛之效。

骨折早期通過冰敷腫脹部位，使毛細(xì)血管收縮，降低微血管的通透性，減輕局部充血和出血，從而減輕腫脹；另外，通過冰敷，還能促使血液凝固，從而使神經(jīng)傳導(dǎo)速度逐漸減慢，麻痹局部的末梢神經(jīng)，并降低其敏感性，從而減輕疼痛；另一方面，毛細(xì)血管的收縮能夠減慢血流速度，從而使組織間的溫度降低，減慢細(xì)胞代謝，最終達(dá)到抑制炎癥擴(kuò)散的作用[19-20]。中藥薰蒸療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，使熱與藥共同作用于機(jī)體從而產(chǎn)生協(xié)同和增效作用?？赡芡ㄟ^以下幾個(gè)環(huán)節(jié)起以下作用[21]：①溫度作為良性刺激對(duì)皮膚、肌肉系統(tǒng)及組織循環(huán)系統(tǒng)等都有一定的影響。②溫?zé)岽碳た山档途植可窠?jīng)末梢的敏感性，緩解肌肉、肌腱和韌帶痙攣狀態(tài)，可產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛效果。③溫?zé)岽碳み€能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，從而達(dá)到抗炎消腫、解痙鎮(zhèn)痛目的。本研究結(jié)果顯示，使用芒硝外敷結(jié)合冷熱序貫療法治療跟骨骨折腫脹療效較對(duì)照組為優(yōu)，尤其在治療后的3、5、7 d，同時(shí)隨著治療的深入，觀察組患者腫脹程度減退更為明顯，術(shù)前消腫天數(shù)也明顯少于對(duì)照組。使用芒硝外敷結(jié)合冷熱序貫療法可明顯縮短術(shù)前手術(shù)天數(shù)，同時(shí)該療法對(duì)于緩解跟骨骨折后足跟疼痛也更為有效。

綜上所述，對(duì)于跟骨骨折后出現(xiàn)局部腫脹的患者，應(yīng)用芒硝外敷結(jié)合冷熱序貫療法可有效減輕跟骨骨折術(shù)前腫脹、縮短術(shù)前天數(shù)，從而減少因長時(shí)間使用甘露醇所帶來的靜脈炎的發(fā)生。該方法較為經(jīng)濟(jì)、操作方便，是值得臨床推廣的有效方法之一。