經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)出血的影響因素分析

徐陳，卓棟，徐玉節(jié)，江斌，韓杰

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

經(jīng)皮腎鏡是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法，其適應(yīng)證隨著技術(shù)的進(jìn)步而不斷擴(kuò)大[1]。盡管治療效果明顯，但仍有患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的是術(shù)中術(shù)后出血，需要我們泌尿外科醫(yī)生及時(shí)處理[2]。本研究回顧性分析2015年1月—2019年9月我院泌尿外科行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)的上尿路結(jié)石患者430例作為研究對(duì)象，分析影響出血的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2019年9月行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者430例，所有患者術(shù)前完善泌尿系B超、尿路平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)、泌尿系CT平掃等影像學(xué)檢查，術(shù)前常規(guī)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，培養(yǎng)陽(yáng)性的患者行抗感染治療。

1.2 手術(shù)方式 麻醉師進(jìn)行手術(shù)麻醉，先取截石位，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入7F輸尿管導(dǎo)管。將病人改為俯臥位，消毒鋪巾，B超引導(dǎo)下進(jìn)行定位，選擇11肋間或12肋下作為穿刺點(diǎn)，使用G18穿刺針穿刺腎盞，見(jiàn)尿液流出，拔出穿刺針，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，進(jìn)行擴(kuò)張，從F8開(kāi)始，依次遞增2F，擴(kuò)張至F16-F18，或者繼續(xù)使用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F24，工作鞘擴(kuò)到腎盂，使用輸尿管鏡或腎鏡進(jìn)入通道，使用鈥激光或EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石，將較大結(jié)石擊碎，結(jié)石碎片在灌注壓沖洗下被沖出通道，術(shù)后留置F5雙J管及腎造瘺管，縫合皮膚切口。

1.3 觀察指標(biāo) 患者的一般狀況：年齡、性別、糖尿病病史、高血壓病病史、泌尿系感染、腎積水程度、腎功能不全、孤立腎。患者的結(jié)石情況：結(jié)石形態(tài)、結(jié)石多少、結(jié)石大小、結(jié)石位置。出血量>400 ml或者血紅蛋白下降10 g代表出血，納入出血組。出血過(guò)多需要輸血的患者，以每單位紅細(xì)胞提升血紅蛋白10 g/L計(jì)算。住院病人查血常規(guī)，術(shù)后第1 d復(fù)查血常規(guī)。患者血紅蛋白下降量=術(shù)前血紅蛋白-術(shù)后血紅蛋白；輸血的患者，血紅蛋白蛋白下降量=術(shù)前血紅蛋白-術(shù)后血紅蛋白-輸血單位×10 g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立EXCEL表格，收集并整理需要的臨床指標(biāo)，采用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析臨床數(shù)據(jù)，先對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)，再對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況因素 患者一般狀況因素中，患者主要為青中年，男性患者多于女性患者；糖尿病患者總共52例，9例患者出血；高血壓患者147例，15例患者出血；泌尿系感染感染患者76例，13例患者出血；中、重度腎積水患者191例，11例患者出血；腎功能不全的患者34例，2例出血；孤立腎患者3例，未發(fā)生出血。χ2檢驗(yàn)分析顯示糖尿病、泌尿系感染是術(shù)中及術(shù)后出血的可疑影響因素。見(jiàn)表1。

表1 患者一般狀況因素分析

2.2 結(jié)石因素 患者的結(jié)石因素中，鹿角形結(jié)石有64例，17例患者出血；多發(fā)結(jié)石的患者309例，27例患者出血；直徑>2 cm結(jié)石的患者267例，30例患者出血；腎盂腎盞結(jié)石的結(jié)石患者275例，23例患者出血；χ2檢驗(yàn)分析顯示鹿角形結(jié)石、直徑>2 cm結(jié)石與術(shù)中是術(shù)后出血的可疑影響因素。見(jiàn)表2。

表2 患者結(jié)石情況單因素分析

2.3 手術(shù)操作因素 手術(shù)操作因素中，微通道穿刺(F16)的患者55例，3例患者出血；中盞入路的患者253例，25例患者出血；二期手術(shù)的患者74例，1例患者出血；手術(shù)時(shí)間>90 min的患者243例，34例患者出血；χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示二期手術(shù)和手術(shù)時(shí)間>90 min對(duì)術(shù)中是術(shù)后出血的可疑影響因素。見(jiàn)表3。以回變量為是否出血，自變量為糖尿病病史、泌尿系感染、結(jié)石形態(tài)、結(jié)石大小、分期手術(shù)及手術(shù)時(shí)間，選擇變量進(jìn)入方程的方法為enter，以P≤0.05為選入變量的標(biāo)準(zhǔn)，以P>0.10為剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)。多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病病史、泌尿系感染、鹿角形結(jié)石、一期手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>90 min是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表3 手術(shù)相關(guān)情況因素分析

表4 篩選的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析

3 討論

PCNL是處理鹿角形結(jié)石、大體積結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。與傳統(tǒng)開(kāi)放方式相比，具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但仍然有并發(fā)癥發(fā)生，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是出血[4]。本研究因出血導(dǎo)致栓塞的患者15例，栓塞率為3.49%，跟國(guó)外報(bào)道相比[5]，栓塞比例偏高，國(guó)外報(bào)道因出血需要輸血的比例在0.8%～45%，本研究輸血的患者18例，輸血率為4.19%，在波動(dòng)范圍內(nèi)。經(jīng)皮腎鏡引起出血是常見(jiàn)的，更是危險(xiǎn)的，需要臨床醫(yī)生重視，及時(shí)做好處理措施，使患者術(shù)后順利恢復(fù)。

患者的一般情況中，糖尿病患者血管條件跟正常人相比較差，基底膜增厚，血管脆性增加，穿刺時(shí)更易受損出血[6]。根據(jù)章尹崗等[7]對(duì)330例患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者出血明顯。也有不同的觀點(diǎn)出現(xiàn)，根據(jù)Lee JK等[8]對(duì)370例患者行PCNL術(shù)的回顧性分析，糖尿病沒(méi)有增加出血的可能性。本研究經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病是導(dǎo)致患者出血的危險(xiǎn)因素。泌尿系感染激發(fā)自身的免疫系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，對(duì)凝血纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生影響，術(shù)后易出血[9]。多因素Logistic回歸分析結(jié)果也顯示泌尿系感染是引起出血的危險(xiǎn)因素。

在患者結(jié)石因素中，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道鹿角形結(jié)石增加了PCNL出血的概率。吳妙鋒等[10]對(duì)150例腎結(jié)石的患者分析發(fā)現(xiàn)鹿角形結(jié)石的患者術(shù)后出血過(guò)多，需要輸血比例高達(dá)54.3%。EI-Nahas等[11]對(duì)2909例行PCNL治療的患者進(jìn)行回顧性分析，其中鹿角形結(jié)石的患者229例，其中有9例患者發(fā)生了術(shù)后出血。較大的結(jié)石可以考慮使用輸尿管軟鏡聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡，失血量較少，目前臨床應(yīng)用較少[12]。本研究發(fā)現(xiàn)鹿角形結(jié)石患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大，可能結(jié)石負(fù)荷過(guò)大，增加了術(shù)中碎石時(shí)間，也會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)操作因素中，張雪培等[12]對(duì)813例患者進(jìn)行回顧性分析，多通道穿刺相對(duì)單通道穿刺，平均血紅蛋白下降明顯，是引起出血的危險(xiǎn)因素。多通道穿刺會(huì)增加對(duì)腎臟血管的損傷，動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率會(huì)隨之增加，嚴(yán)重的患者甚至需要栓塞治療。Said SH等[13]分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>83 min的患者，其中有16例出血，比例高達(dá)20%，出血風(fēng)險(xiǎn)增高。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為微通道穿刺可以減少出血，但也有不同的觀點(diǎn)出現(xiàn)，根據(jù)Agora AM等[14]對(duì)583例行PCNL的患者醫(yī)療記錄回顧性分析，其中使用標(biāo)準(zhǔn)通道擴(kuò)張的患者與微通道擴(kuò)張的患者相比，出血并未增加，術(shù)后恢復(fù)尚可。本研究發(fā)現(xiàn)在我院行二期手術(shù)的患者都是由于一期取石無(wú)法清盡，留置腎造瘺管，待患者術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)后，再行手術(shù)，由于繼續(xù)使用原穿刺通道，不需要再行穿刺，減少了手術(shù)時(shí)間，再者，只殘留了一部分結(jié)石，負(fù)荷較小，減少了手術(shù)時(shí)間和操作難度，從而降低出血的發(fā)生。

綜上所述，糖尿病病史、泌尿系感染、鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間增加是引起出血的危險(xiǎn)因素。這些因素應(yīng)當(dāng)引起泌尿外科醫(yī)生的重視，做好術(shù)前準(zhǔn)備，最終的目的減少出血的發(fā)生，使患者受益。