經(jīng)顱多普勒超聲血流動力學(xué)參數(shù)對于重癥顱腦損傷繼發(fā)急性腦梗死的診斷價值

溫亞東，楊雪妹，翁海蓉，呂小紅，唐寧

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

創(chuàng)傷后急性腦梗死是顱腦損傷最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生主要病理基礎(chǔ)是急性損傷后，腦內(nèi)血管發(fā)生嚴(yán)重的反應(yīng)性痙攣，甚至閉塞，從而導(dǎo)致組織缺血缺氧而發(fā)生梗死[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，顱腦損傷繼發(fā)急性腦梗死的發(fā)生率約為10.4%，但死亡率可高達(dá)45%，嚴(yán)重影響顱腦損傷患者的預(yù)后。因此，對重型顱腦損傷患者繼發(fā)急性腦梗死的風(fēng)險因素進行早期診斷和篩查，而采取針對性的干預(yù)治療方案和護理措施，對于降低重型顱腦損傷患者的死亡率，改善預(yù)后具有重要的臨床意義。近年來，經(jīng)顱多普勒超聲作為一項新型的超聲診斷技術(shù)，由于具有不受藥物干擾、無創(chuàng)及床旁可行的優(yōu)點，逐漸在腦梗死等腦血管疾病的診斷中得到廣泛運用，亦越來越受到臨床的重視[3-4]。本研究將我院于2018年1月—2019年12月收治的 341例重型顱腦損傷患者作為研究對象，采用Logistic回歸和ROC曲線綜合評價經(jīng)顱多普勒超聲血流動力學(xué)參數(shù)對重癥顱腦損傷繼發(fā)急性腦梗死的診斷價值，以期為臨床選擇合理的治療手段提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院于2018年1月—2019年12月收治的341例診斷為重型顱腦損傷的患者作為研究對象，根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生急性腦梗死分為腦梗死組和非腦梗死組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確的顱腦外傷病史和臨床表現(xiàn)，重型顱腦損傷應(yīng)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者入院時間為受傷24 h以內(nèi)，且首次CT檢查無腦梗死；③患者年齡≥18周歲，男女不限，入院后經(jīng)顱多普勒超聲檢查結(jié)果及相關(guān)臨床資料完整，可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者為開放性顱腦損傷；②患者入院后已經(jīng)存在腦梗死等腦血管疾?。虎刍颊吆喜⒂袊?yán)重的肝、腎或心臟等基礎(chǔ)疾??；④患者合并有精神性疾病病史或與醫(yī)護交流障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。所有患者簽訂知情同意書。

1.2 經(jīng)顱多普勒超聲檢查方法和觀察指標(biāo) 采用由南京科進實業(yè)有限公司生產(chǎn)的KJ-2V7M型經(jīng)顱多普勒超聲診斷系統(tǒng)對患者大腦中動脈(Middle cerebral artery，MCA)的頻譜形態(tài)變化進行動態(tài)檢測。將患者顳窗作為檢測位置，顳窗閉合者則選擇眼窗。超聲探頭頻率設(shè)定為2 MHz，深度60～65 mm。觀察指標(biāo)為MCA的收縮期血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)及搏動指數(shù)(PI)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共計納入2018年1月—2019年12月收治的符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)重型顱腦損傷患者341例。其中男性196例(57.48%)，女性145例(42.52%)，年齡范圍18～68歲，平均年齡(37.12±12.47)歲。在致傷原因中，以交通車禍傷為主，共計166例(48.68%)，其次為高處墜落傷、重物撞擊傷和斗毆傷，分別為72例(21.11%)、58例(17.01%)和45例(13.20%)。顱腦損傷類型以彌漫性軸索損傷最多，共計94例(27.57%)，其次為腦挫裂傷合并硬膜下血腫、腦挫裂傷合并顱內(nèi)出血、硬膜外血腫及廣泛挫累傷伴彌漫性腦腫脹各77例(22.58%)、60例(17.60%)、59例(17.30%)和51例(14.96%)。其中在住院期間發(fā)生腦梗死患者共計44例，腦梗死發(fā)生率為12.90%。將該44例患者作為腦梗死組，未發(fā)生腦梗死的297例患者作為非腦梗死組，兩組患者在性別、年齡、致傷原因及顱腦損傷類型上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 患者經(jīng)顱多普勒超聲MCA超聲參數(shù)比較 對兩組患者MCA超聲參數(shù)比較分析發(fā)現(xiàn)，相較于非腦梗死組，合并有腦梗死患者MCA的Vs和Vd顯著降低，而PI顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者超聲參數(shù)比較

2.3 二元Logistic回歸分析 進一步對兩組患者MCA的超聲參數(shù)Vs、Vd和PI進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MCA的Vs(OR=1.115，95%CI：1.070～1.162)、Vd(OR=1.121，95%CI：1.078～1.166)和PI(OR=0.030，95%CI：0.002～0.497)與重型顱腦損傷后繼發(fā)腦梗死顯著相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 經(jīng)顱多普勒超聲MCA超聲參數(shù)預(yù)測重型顱腦損傷繼發(fā)腦梗死診斷價值分析 以MCA超聲參數(shù)Vs、Vd和PI作為檢驗變量，將腦梗死組和非腦梗死組作為參考標(biāo)準(zhǔn)，作ROC曲線分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MCA超聲參數(shù)Vs、Vd和PI的AUC分別為0.742、0.787和0.731，而兩者聯(lián)合預(yù)測概率AUC為0.907，相較于單個指標(biāo)顯著提升，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表4和圖1。

表4 MCA超聲參數(shù)Vs、Vd和PI的AUC

圖1 MCA超聲參數(shù)Vs、Vd和PI預(yù)測重型顱腦 損傷繼發(fā)腦梗死的ROC曲線下面積

3 討論

創(chuàng)傷后急性腦梗死是顱腦損傷后較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，有研究報道[6-8]，重型顱腦損傷后發(fā)生腦動脈痙攣的比例可高達(dá)57%，其中約11%～30%患者可形成腦梗死，這與本研究的結(jié)果較為一致。已經(jīng)證實[9-10]，重型顱腦損傷后患者發(fā)生急性腦梗死的主要原因與腦組織缺血缺氧有關(guān)。目前，臨床中對于重型顱腦損傷后急性腦梗死的診斷多以患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查，如CT和MRI為主，當(dāng)患者在顱腦損傷數(shù)小時或數(shù)日后，出現(xiàn)原發(fā)性損傷無法解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進行性加重時，即可高度懷疑腦梗死發(fā)生，此時，通過CT或MRI即可對患者進行確診，但此時影像學(xué)在診斷往往具有滯后性，不利于腦梗死早期治療和診斷[11]。國內(nèi)學(xué)者研究提示[12]，采用CT或MRI等影像學(xué)檢查手段對急性創(chuàng)傷性腦梗死的診斷具有一定滯后性，可能會延誤病情從而錯過最佳治療時間。

由于顱腦損傷后繼發(fā)腦梗死的主要原因與腦組織供血有關(guān)，而外傷后腦血管的血流動力學(xué)改變是腦組織供血障礙的重要原因[13]。因此，盡早了解顱腦損傷后腦血管的血流速度及其血液灌注情況，采取動態(tài)監(jiān)測，對于提前預(yù)判腦組織的缺氧性損害具有重要的臨床意義。經(jīng)顱多普勒超聲是近幾年發(fā)展為成熟的一項超聲診斷技術(shù)，可有效監(jiān)測腦血管的血流變化，并評估組織灌注壓情況，具有安全、經(jīng)濟、患者依從性高的優(yōu)點[14-15]。已有大量研究表明[16-17]，MCA的血流速度與腦組織的供血具有較高的相關(guān)性，因此，可通過了解MCA的相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)變化，對重型顱腦損傷繼發(fā)腦梗死風(fēng)險進行預(yù)判。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于非腦梗死組，合并有腦梗死患者MCA的Vs和Vd顯著降低，而PI顯著增高，而二元Logistic回歸分析進一步表明，上述超聲參數(shù)指標(biāo)與重型顱腦損傷后繼發(fā)腦梗死密切相關(guān)，具有較高的預(yù)測價值。本研究結(jié)果說明，在重型顱腦損傷后，由于腦組織發(fā)生水腫，顱內(nèi)壓增高，血管阻力增加，腦血管的血流速度顯著降低。因此認(rèn)為，在經(jīng)顱多普勒超聲檢查中，Vs和Vd增高是重型顱腦損傷后繼發(fā)腦梗死的保護性因素，而PI則是獨立危險因素。

綜上所述，通過經(jīng)顱多普勒超聲檢查，獲得患者MCA的相關(guān)血流動力學(xué)數(shù)據(jù)Vs、Vd和PI可顯著提高對重型顱腦損傷后繼發(fā)腦梗死的預(yù)測價值，具有較高的臨床應(yīng)用前景，值得進一步推廣使用。