對(duì)銀屑病“冬重夏輕”的思考＊

林文霞，余倩穎，秦悅思，肖建華，陳明嶺＊＊

（1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 610072；2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院成都 610072；3. 成都銀康銀屑病醫(yī)院 成都 610031）

銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性疾病，以皮膚和關(guān)節(jié)受累為主，全球范圍內(nèi)影響約2%的人口[1]。中醫(yī)稱銀屑病為“白疕”，臨床以紅色丘疹或斑塊覆蓋有多層銀白色鱗屑的皮損為特征[2]。《外科證治全書(shū)》云：“白疕，一名疕風(fēng)，皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚，十指間皮厚而莫能瘙癢”。銀屑病的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、免疫等因素相關(guān)，但其病因尚未完全清楚，大多數(shù)銀屑病患者的病情呈現(xiàn)出“冬重夏輕”的特點(diǎn)[3]。本文將從以下幾個(gè)方面闡述銀屑病“冬重夏輕”的發(fā)病特點(diǎn)。

1 銀屑病病情變化具有季節(jié)性

我國(guó)1984年銀屑病流行調(diào)查報(bào)告[4]顯示，影響銀屑病發(fā)病的自然因素中，季節(jié)氣候與銀屑病發(fā)病的關(guān)系最為密切，冬季病情加重的病例數(shù)最多，占總數(shù)的40.31%，夏季最少，占12.26%；而病情緩解者以夏季為多，占總數(shù)的58%，冬季最少，占14.91%。上海市銀屑病防治研究協(xié)作組曾對(duì)3500 例銀屑病進(jìn)行分析[5]，顯示銀屑病的初發(fā)與加重季節(jié)均以冬季為重，夏季為輕。在一項(xiàng)對(duì)12000多例銀屑病患者的臨床特征的全國(guó)性調(diào)查[6]中可見(jiàn)，銀屑病復(fù)發(fā)或加重的最常見(jiàn)誘發(fā)因素為季節(jié)變化，其中冬季復(fù)發(fā)或加重者占48.8%，春季占23.1%，秋季占17.1%，夏季占8.4%。周素榮等[7]將尋常性銀屑病患者根據(jù)就診時(shí)間分為夏秋組和冬春組，通過(guò)銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（Psoriasis area and severity index，PASI）評(píng)分判定患者病情情況，發(fā)現(xiàn)不同季節(jié)就診患者人次無(wú)明顯區(qū)別，但冬春組患者病情明顯重于夏秋組（P＜0.01）。何歡等[8]對(duì)明確發(fā)病或加重季節(jié)的216 例銀屑病患者的臨床分析發(fā)現(xiàn)，冬季加重者176 例（81.48%），夏季加重者6 例（2.78%），無(wú)明顯季節(jié)性者34例（15.74%）。

在國(guó)外的報(bào)道中，Pascoe 等[9]統(tǒng)計(jì)了5468 例銀屑病患者，其中冬季就診者占31%，夏季占16%，春季占28%，秋季占25%；病情緩解者，夏季占20.4%，冬季占15.3%，春季占18.8%，秋季占19.2%，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。Balato 等[10]針對(duì)300 名銀屑病門(mén)診患者進(jìn)行了關(guān)于氣候、季節(jié)與室外環(huán)境的問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者病情在夏季好轉(zhuǎn)，冬季加重，考慮可能為不同程度的日光照射所致。希臘一項(xiàng)銀屑病的流行病學(xué)研究[11]發(fā)現(xiàn)，銀屑病加重次數(shù)為平均每年2.6次，多見(jiàn)于體表受累面積（Body surface area，BSA）在10%以上的患者，病情加重季節(jié)通常是冬季。從國(guó)內(nèi)外的報(bào)道中可見(jiàn)，銀屑病普遍存在冬季病情加重，夏季病情減輕的季節(jié)性特征。

2 公眾對(duì)銀屑病的關(guān)注度具有季節(jié)性

互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成為普遍受公眾歡迎的信息獲取渠道，并已逐漸成為監(jiān)測(cè)公共衛(wèi)生信息的主要途徑，同時(shí)也是臨床醫(yī)生、公共衛(wèi)生從業(yè)人員以及非專業(yè)人士尋求健康信息的重要媒介[12]。有研究使用谷歌趨勢(shì)數(shù)據(jù)集評(píng)估公眾通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)銀屑病的搜索是否存在季節(jié)性趨勢(shì)，研究分別對(duì)2004年1月-2018年12月期間，美國(guó)、英國(guó)、加拿大、愛(ài)爾蘭、澳大利亞和新西蘭的谷歌趨勢(shì)進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，公眾通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)搜索獲取銀屑病信息的趨勢(shì)呈現(xiàn)出季節(jié)性分布特征，冬末春初的搜索趨勢(shì)最為顯著[13]。這些研究證明了公眾通過(guò)網(wǎng)絡(luò)渠道獲取健康信息的普遍性，也從側(cè)面證明了網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)對(duì)統(tǒng)計(jì)銀屑病的季節(jié)性檢索結(jié)果具有一定的作用，但尚需開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)檢索銀屑病的季節(jié)分布特征與銀屑病季節(jié)性發(fā)病情況的相關(guān)性研究，使得網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)可以被用來(lái)指導(dǎo)對(duì)銀屑病的管理。

3 從中醫(yī)學(xué)角度淺析銀屑病的季節(jié)性特征

3.1 臟腑的季節(jié)性與銀屑病的發(fā)病

元代《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》云：“人以五臟六腑為根本，五臟不和，則九竅不通，六腑不和，則留結(jié)為癰”，明代《外科活人定本》曰：“夫雜病雖見(jiàn)于皮膚手足之間，而必本于五臟六腑”，《薛氏醫(yī)案·外科心法》提到：“大抵瘡瘍之證，皆由臟腑不和，氣血凝滯，喜怒不常，飲食不節(jié)，或腠理不密，邪氣客于經(jīng)絡(luò)……精虛氣竭所致”，均表示皮膚疾病的發(fā)生與臟腑功能密切相關(guān)。

春季肝主令，銀屑病發(fā)病或加重，肝五行屬木，春季肝氣升發(fā)，如若人體能順應(yīng)春季升發(fā)之性，舒緩身心，調(diào)暢情志，養(yǎng)護(hù)陽(yáng)氣，顧護(hù)肝陰，使陰陽(yáng)平衡，則病輕甚至不??；若生活起居失調(diào)、飲食失節(jié)，則會(huì)擾動(dòng)肝膽、胃腸蓄積的內(nèi)熱，出現(xiàn)春燥，人們的情緒、心理、精神等不良情緒都會(huì)加重銀屑病的病情，或造成銀屑病的復(fù)發(fā)[14,15]。

夏季心主令，銀屑病減輕，心主血脈，推動(dòng)氣血運(yùn)行于全身，夏季陽(yáng)氣旺盛，不僅能滋養(yǎng)皮膚，還能氣化溫散凝滯，驅(qū)逐邪氣，故病輕如愈；銀屑病患者如果在夏季發(fā)病，大都當(dāng)即發(fā)作，大多患者心情焦慮，煩躁易怒，七情過(guò)極皆可傷心，致使心神不安，火熱主夏，內(nèi)應(yīng)于心，夏季怒氣當(dāng)令，烈日酷暑，腠理開(kāi)泄，汗液外泄，汗為心之液，心氣最易耗傷，所謂“壯火食氣”，故而發(fā)病[14,16]。

秋季肺主令，銀屑病或減輕，或發(fā)作，秋季陽(yáng)氣始降，其溫養(yǎng)、氣化，抗邪能力尚未完全減弱，故病減。肺與氣血的運(yùn)行密切相關(guān)，肺朝百脈，運(yùn)行氣血到全身各處，而皮毛受之最為敏感，若肺氣盈滿，宣發(fā)清肅功能正常，精氣血津液能夠充分滋潤(rùn)濡養(yǎng)肌膚，則不易發(fā)?。蝗舴螝馐?，腠理郁閉，水液停聚，汗出不暢，氣血津液難以外榮而致皮膚失養(yǎng)，皮損出現(xiàn)[14,17]。

冬季腎主令，銀屑病發(fā)病或加重，冬季寒冷，陽(yáng)氣閉藏，衛(wèi)表不足，更傷原陽(yáng)，更易感邪；寒邪過(guò)盛，陽(yáng)氣凝滯，不能驅(qū)逐邪氣，氣血運(yùn)行不暢，氣血郁積而發(fā)病，或腎氣不足，子盜母氣，肺氣亦虛，更無(wú)以布散精液[14,18]，《薛氏醫(yī)案·外科心法》提到：“蓋冬月乃因寒氣收斂，皮膚致密，腠理汗不得出而設(shè)也”，故而銀屑病在冬季更容易發(fā)病。

3.2 玄府的季節(jié)性與銀屑病的發(fā)病

“玄府”一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，意為“汗孔”，又作“汗空”“氣門(mén)”“鬼門(mén)”“腠理”。《素問(wèn)·水熱穴論》曰“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里……所謂玄府者，汗空也”，金代劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中提到：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門(mén)，謂泄氣之門(mén)也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門(mén)者，謂幽冥之門(mén)也；一名目面者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶也”，表明玄府廣泛分布于機(jī)體上下內(nèi)外，若玄府開(kāi)闔通利，則氣機(jī)升降出入暢調(diào)，精血津液布散調(diào)達(dá)，機(jī)體的生理功能得以協(xié)調(diào)平衡；若玄府開(kāi)闔不利，則氣機(jī)升降失調(diào)，精血津液的輸布和代謝受到影響，引起痰瘀互生、纏結(jié)脈絡(luò)，從而進(jìn)一步導(dǎo)致血瘀、血虛、血燥等病證的產(chǎn)生[19-21]。

高云逸等[20]認(rèn)為“玄府閉郁”是尋常型銀屑病的核心病機(jī)，“開(kāi)通玄府、通絡(luò)解毒”是貫穿于銀屑病治療的主要治法，并已在實(shí)踐中取得較好的臨床療效。李玉柱[22-23]亦認(rèn)為“玄府郁滯、開(kāi)闔失司”是銀屑病的基本病機(jī)，一方面，玄府郁閉，開(kāi)闔失司，衛(wèi)氣不能顧護(hù)于外，從而使機(jī)體易于遭受外來(lái)病邪侵襲；另一方面，玄府開(kāi)闔功能失常，通道功能發(fā)生障礙，氣血運(yùn)行受阻，進(jìn)一步加重銀屑病病情；提出“開(kāi)通玄府、暢達(dá)氣機(jī)”是銀屑病基本治法的觀點(diǎn)。

郭銘等[24]認(rèn)為，冬季氣溫與人體溫度相差太大，皮膚腠理不易開(kāi)闔、毛孔閉塞、循環(huán)失暢，是導(dǎo)致銀屑病冬季發(fā)病率和復(fù)發(fā)率高的原因之一，夏季日照時(shí)間長(zhǎng)，人體皮膚腠理易開(kāi)，發(fā)汗排毒現(xiàn)象增多，是緩解病情的一個(gè)方面?！额櫵蓤@醫(yī)鏡》云：“寒邪外束，則玄府閉，陽(yáng)氣不得散越”，《類(lèi)經(jīng)》曰：“寒束于外則玄府閉密，陽(yáng)氣不能宣達(dá)，故收斂于中而不得散也”，均提示寒邪外束可導(dǎo)致玄府閉塞，陽(yáng)氣無(wú)法散越而致病。宋坪等[25]認(rèn)為銀屑病常常冬季復(fù)發(fā)或加重，乃因冬季寒邪束表，腠理致密，玄府郁閉，無(wú)汗膚燥，陰津難以外布，肌膚無(wú)以潤(rùn)澤所致，而夏季腠理開(kāi)，玄府通利，猶如《素問(wèn)·舉痛論》所言：“炅則腠理開(kāi)，榮衛(wèi)通，汗大泄”，故皮損往往在夏季減輕，甚至自愈。因此，玄府的季節(jié)變化特征與銀屑病冬夏季節(jié)的發(fā)病特點(diǎn)具有密切聯(lián)系。

3.3 陽(yáng)氣的季節(jié)性與銀屑病的發(fā)病

《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“生之本，本于陰陽(yáng)”“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”。陽(yáng)氣具有氣化溫養(yǎng)、固護(hù)肌表、抵御外邪的重要作用[26]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·刺節(jié)真邪》曰：“陰陽(yáng)者，寒暑也，熱則滋雨而在上，根藪少汁……寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出，血?dú)鈴?qiáng)，肉堅(jiān)澀?！标U述了陰陽(yáng)的寒熱變化對(duì)皮膚肌腠的影響。《醫(yī)學(xué)綱目》云：“三月四月，陽(yáng)氣尚弱；五月六月，陽(yáng)氣己盛；七月八月，陽(yáng)氣己衰”，提示陽(yáng)氣的盛衰隨季節(jié)的不同而變化。

肖青林等[27]認(rèn)為“陽(yáng)虛體質(zhì)”是銀屑病發(fā)病的根本病因，其發(fā)生多由陽(yáng)氣不足、陰氣侵凌所致，提倡臨床治療以“溫補(bǔ)腎陽(yáng)”為主。荊夏敏等[28]認(rèn)為銀屑病病機(jī)基本原理是“腎陽(yáng)不足、血瘀不通、風(fēng)邪客表”，臨床運(yùn)用“溫陽(yáng)強(qiáng)腎、活血化瘀、解表消斑”的治療原則進(jìn)行辨證論治，并提出通過(guò)“養(yǎng)護(hù)陽(yáng)氣、扶助正氣”防治銀屑病的養(yǎng)生觀點(diǎn)。張普川[29]認(rèn)為銀屑病的病因病機(jī)與陽(yáng)氣的虛損有著密切聯(lián)系，提出以“溫陽(yáng)補(bǔ)火法”治療尋常型銀屑病的觀點(diǎn)。

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬(wàn)物以榮”，春季陽(yáng)氣生發(fā)，萬(wàn)物復(fù)蘇；“夏三月，此謂蕃秀，天地氣交，萬(wàn)物華實(shí)”，夏季為陽(yáng)氣最為旺盛的季節(jié)，此時(shí)萬(wàn)物的生長(zhǎng)也到達(dá)一年中的鼎盛時(shí)期；“秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明”；秋季萬(wàn)物成熟，不再生長(zhǎng)，陽(yáng)氣開(kāi)始收斂，“陽(yáng)氣始下”而陰氣始生，萬(wàn)物清肅；“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無(wú)擾乎陽(yáng)”，冬季陽(yáng)氣內(nèi)伏，此時(shí)陽(yáng)氣為一年中最弱的時(shí)期，閉藏于體內(nèi)，陰氣極盛[26,30]。《內(nèi)經(jīng)知要》云：“陽(yáng)虛則無(wú)以溫皮膚”，《素問(wèn)·舉痛論》曰：“寒束其外，則腠理閉密，陽(yáng)氣不舒，凍而收斂矣”。王坤等[31]認(rèn)為，銀屑病冬重夏輕者，往往先天腎陽(yáng)不足，冬季外寒侵襲肌膚，致使陽(yáng)氣不通，腠理緊閉，氣血凝滯，營(yíng)衛(wèi)失和，經(jīng)絡(luò)阻塞，體內(nèi)邪熱之毒無(wú)以外泄，發(fā)于肌膚而成。故冬夏兩季陽(yáng)氣的季節(jié)性變化對(duì)銀屑病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸具有重要影響。

4 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度淺析銀屑病的季節(jié)性特征

4.1 紫外線與銀屑病發(fā)病的季節(jié)性特征

銀屑病病因復(fù)雜，其發(fā)病大多發(fā)生在具有遺傳易感性個(gè)體中，環(huán)境和遺傳因素之間的相互作用促使免疫反應(yīng)失調(diào)而發(fā)病[32]。在具有潛在遺傳易感性的個(gè)體中，環(huán)境因素可能會(huì)誘發(fā)銀屑病，而紫外線照射在環(huán)境因素中占有一定地位[33,34]。紫外線在銀屑病治療中的作用包括：改變細(xì)胞因子譜；誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；促進(jìn)免疫抑制，如抑制Th1/Th17 炎癥軸，上調(diào)Th2 途徑的細(xì)胞因子表達(dá)，以及促使在銀屑病炎癥發(fā)展過(guò)程中起重要作用的朗格漢斯細(xì)胞和其他關(guān)鍵細(xì)胞的免疫抑制，紫外線復(fù)雜的作用機(jī)理，同時(shí)也反映了銀屑病病理生理學(xué)的復(fù)雜本質(zhì)[35]。

研究顯示[36,37]，窄譜中波紫外線可以抑制Th17 細(xì)胞的分化和IL-23/IL-17 的表達(dá)；通過(guò)紫外線照射，可以減少免疫細(xì)胞向皮膚的遷移，降低與銀屑病相關(guān)的抗菌肽，從而對(duì)銀屑病產(chǎn)生治療作用。由于太陽(yáng)紫外線照射量夏季最高，冬季最低，冬季紫外線照射量的減少可能會(huì)加重銀屑病患者病情[13]。愛(ài)爾蘭的一項(xiàng)研究[38]評(píng)估了窄譜中波紫外線對(duì)冬季銀屑病患者維生素D 狀況的影響，發(fā)現(xiàn)窄譜中波紫外線能夠提升血清25(OH)D水平，并能有效治療銀屑病。

4.2 維生素D與銀屑病發(fā)病的季節(jié)性特征

維生素D 在調(diào)節(jié)天然免疫和適應(yīng)性免疫，以及抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖和促進(jìn)其分化、調(diào)節(jié)微生物菌群、維持皮膚屏障、改善皮損等方面發(fā)揮重要作用[39,40]，故維生素D能夠預(yù)防或改善銀屑病炎癥反應(yīng)及免疫介導(dǎo)的組織損傷[41]。已有的研究表明，銀屑病患者體內(nèi)維生素D 普遍偏低，尤其在冬季更為明顯[38,42,43]。有研究[44]觀察了在室外條件下，紫外線照射對(duì)銀屑病患者血清25(OH)D 水平的影響，發(fā)現(xiàn)冬季和夏季患者血清中不同水平的25(OH)D值是由太陽(yáng)照射的季節(jié)性變化造成的，室外太陽(yáng)照射對(duì)患者的影響更多，而室內(nèi)治療時(shí)，人造紫外線是導(dǎo)致銀屑病患者25(OH)D血清水平升高的主要因素。

4.3 其他因素與銀屑病發(fā)病的季節(jié)性特征

影響銀屑病的主要危險(xiǎn)因素如吸煙、感染和焦慮等，在冬季更為明顯。不管是吸煙者，還是不吸煙者，其所處的吸煙環(huán)境在冬季的暴露程度始終高于夏季，冬季吸煙場(chǎng)所的煙草顆粒和尼古丁濃度均高于夏季[45]。銀屑病可通過(guò)暴露于鏈球菌超抗原環(huán)境中而被誘發(fā)，鏈球菌感染性咽喉炎可能加重銀屑病患者的病情，而冬季為鏈球菌感染的高發(fā)季節(jié)[46-48]。先前有研究評(píng)估了季節(jié)變化與抑郁和焦慮癥狀之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)季節(jié)性變化與焦慮和抑郁水平均呈正相關(guān)，冬季更易出現(xiàn)情緒低落，且冬季的抑郁癥狀水平較其他月份略高[49,50]。

此外，銀屑病冬季易于發(fā)作可能與季節(jié)寒冷和低濕度有關(guān)，由此至使皮膚滲透性增加、表皮增厚，從而刺激炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，夏季病情改善可能是由于比冬季更充足的日光照射，紫外線誘導(dǎo)免疫抑制引起的炎癥減少和/或朗格漢斯細(xì)胞反應(yīng)性降低所致[9]。而在春秋兩季，大多數(shù)銀屑病患者病情變化不明顯，但表示病情的加重與低濕度和干燥的環(huán)境相關(guān)[10]。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，季節(jié)變化是銀屑病病情變化的常見(jiàn)原因，隨著季節(jié)的不同，機(jī)體臟腑、玄府、陽(yáng)氣，以及體內(nèi)維生素D 和外界紫外線的強(qiáng)弱均可發(fā)生變化，同時(shí)相關(guān)危險(xiǎn)因素如吸煙、感染、情緒等，亦可發(fā)生季節(jié)性的改變。由此，筆者認(rèn)為，季節(jié)變化對(duì)病情的影響，在銀屑病的治療過(guò)程中具有一定的借鑒作用，臨床中可以根據(jù)季節(jié)變化特點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)行調(diào)護(hù)、養(yǎng)生、治療，從而對(duì)銀屑病進(jìn)行更全面地防治。