左束支區(qū)域起搏進(jìn)展

汪鑫，何泉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400016)

1 傳統(tǒng)起搏器安放位置

人工心臟起搏技術(shù)是通過皮下安置或外部安置起搏器電池及電路，導(dǎo)線電極植入心腔內(nèi)按設(shè)定程序規(guī)律發(fā)放人造的脈沖電流刺激心臟，從而引起心臟收縮的治療方法。

右心室心尖部起搏因其穩(wěn)定性及可靠性作為臨床常見的起搏方式，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)[1]存在三尖瓣穿孔、瓣葉粘連、反流[2,3],同時(shí)醫(yī)源性左束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致左室不同節(jié)段之間達(dá)峰時(shí)間離散度 ( Ts-SD)增大，機(jī)械收縮不同步性亦顯著增加[4]，從而使心力衰竭進(jìn)一步加重。研究[5]表明，長期右室心尖部起搏使左心室收縮及舒張功能降低，增加了心衰發(fā)病率及病死率。右室間隔部起搏較右室心尖部起搏相比明顯增加心臟每搏輸出量[6]，分析其可能性為傳導(dǎo)方式更接近生理性起搏[7]?？梢姡浇咏谏砥鸩钠鸩恢眠x擇更有益于心臟的功能保留和好的預(yù)后。

希氏束起搏作為直接在左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)行起搏的方式，在生理機(jī)制及臨床結(jié)局上較右心室間隔部起搏更有優(yōu)勢。但同時(shí)希氏束起搏自身存在，起搏閾值高、手術(shù)難度高、耗時(shí)長問題，最重要的是難以治療位于希氏束下方的傳導(dǎo)阻滯[8]。

2 左束支區(qū)域起搏的定義

生理結(jié)構(gòu)：左束支起源于房室結(jié)的希氏束，由房室結(jié)松散的肌纖維延續(xù)成規(guī)則平行的傳導(dǎo)纖維，穿過中心 纖維體后走行于其左下方，穿過室側(cè)膜部間隔的后下緣，在室間隔肌部頂端分支，沿左側(cè)隔面向前向下分支為左束支，另一支延續(xù)為右束支。左束支主干起始部最窄，向下前走行開兩束至左室前后兩組乳頭肌基底部和室間隔面，從而組成心內(nèi)膜下傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)。激動(dòng)最早傳導(dǎo)的區(qū)域?yàn)? 前組乳頭肌區(qū)、后組乳頭肌區(qū)和左室間隔面中部。

定義：為在較低閾值下（0.5ms脈沖寬度下＜1.0V）下捕獲左束支及心肌。心室起搏導(dǎo)線放置在心室間隔中部深1-2cm的深處，并位于LB或其分支附近的遠(yuǎn)端His束區(qū)域。而判斷其捕獲成功的標(biāo)準(zhǔn)在心電圖的表現(xiàn)是非典型的RBBB（稱為RBB傳導(dǎo)延遲），而不是完整的RBBB。RBBB的形態(tài)取決于LBBP電極的位置遠(yuǎn)離或是靠近LBB（后束）、His遠(yuǎn)端的病變情況、浦肯野纖維網(wǎng)的連接情況。有些研究發(fā)現(xiàn)分為選擇性左束支區(qū)域起搏( S-LBBaP) 和非選擇性左束支區(qū)域起搏(NS -LBBaP)[9]。而一般左束支奪獲體表心電圖及腔內(nèi)心電圖特征：(1) 起搏時(shí)呈體表( V1 和 V4 ～ V6 ) 心電圖右束支形態(tài);(2) 記錄到左束支電位; (3) 選擇性左束支奪獲 S-QRS 或 S-V波有等電位線而非選擇性奪獲時(shí)它們之間無等電位線，但都為最短的左室激動(dòng)達(dá)峰時(shí)間; (4) 不同起搏輸出左室激動(dòng)達(dá)峰時(shí)間( S-LVAT) 固定不變; (5) 多極導(dǎo)管記錄到逆?zhèn)鞯?His 電位或遠(yuǎn)端左束支電位。

3 左束支區(qū)域起搏的優(yōu)勢

黃偉劍教授在希氏束起搏的基礎(chǔ)上提出左束支區(qū)域起搏的概念，作為新出現(xiàn)的起搏位置選擇在起搏閾值上要低于希氏束起搏、手術(shù)難度要低于希氏束起搏。其優(yōu)勢：（1）在希氏束以下左束支傳導(dǎo)阻滯的房室傳導(dǎo)阻滯患者中，由于跨越了阻滯部位，所以奪獲閾值低且穩(wěn)定，避免了房側(cè)希氏束導(dǎo)線容易出現(xiàn)交叉感知。LBBaP 較 HBP 有更高的糾正完全性左 束支傳導(dǎo)阻滯的成功率，電極植入位置和固定相對容易，起搏閾值穩(wěn)定，R波波幅大，LBBP可作為左心室功能不全、LBBB和復(fù)發(fā)性心力衰竭患者雙心室起搏或HBP的有效替代方案[10]。（2）理論上 LBBaP 能跨越大部分左束支傳導(dǎo)阻滯病變，較低輸出 就可糾正左束支傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)還可以通過起搏器程 控調(diào)整 A-V 間期匹配與自身右束支傳導(dǎo)時(shí)間差，達(dá)到最佳同步化，能作為CRT良好替代。（3）左束支區(qū)域起搏為需房室結(jié)消融的患 者提供足夠的消融靶點(diǎn)空間，保證消融安全。（4）該部位與房室 交界區(qū)相比，更靠近室側(cè)間隔，局部心肌細(xì)胞較多，奪獲周邊心肌細(xì)胞可作為自身心室起搏備份，也更加安全[11]。

2017 年黃偉劍等報(bào)道了第 1 例的 LBBP[11]，董士銘 、任騁、陳 璐、曾春苗[13-16]等研究發(fā)現(xiàn)也都觀察到 LBBP 或LBBaP 組起搏 QRS波群時(shí)間較RVP組明顯短，戴辰程采用LBBAP方式行永久心臟起搏器植入術(shù)的6例患兒,術(shù)后接近生理性起搏,起搏參數(shù)穩(wěn)定,可快速,有效地糾正長期心動(dòng)過緩所致的左心擴(kuò)大及長期右室心尖起搏所致的心功能低下及心臟擴(kuò)大與右心室起搏相比左束支區(qū)域起搏擁有更好的去極化-復(fù)極性儲(chǔ)備[17]。一項(xiàng)關(guān)于BiV-CRT和LBBP-CRT的對比研究[17]發(fā)現(xiàn)，LBBP-CRT能顯著改善心力衰竭合并LBBB患者的電同步性。同時(shí)，與傳統(tǒng)的BiV-CRT相比，有明顯改善LVEF和提高NYHA心功能評分的趨勢。張俊蒙[19]的研究發(fā)現(xiàn)九分區(qū)法左束支區(qū)域起搏的簡便性、安全性和有效性。

4 左束支區(qū)域起搏缺點(diǎn)

左束支區(qū)域起搏為近些年來，新出現(xiàn)的一種起搏位點(diǎn)選擇位點(diǎn)，仍存在術(shù)中心臟穿孔、瓣膜損傷、心包積液、誘發(fā)室早室速、術(shù)后電極脫離、血栓形成及損耗等風(fēng)險(xiǎn)。并且左束支區(qū)域起搏相較于希氏束起搏室間隔的旋入程度更甚，心臟穿孔風(fēng)險(xiǎn)更大，運(yùn)用于肥厚型心肌病及室間隔纖維化者時(shí)電極植入效果欠佳。另外左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)的起搏由于放棄右束支下傳，也存在左右心室不同步的缺陷，不能完全達(dá)到或接近生理起搏，有時(shí)常需要同時(shí)置入右心室起搏作為后備?，F(xiàn)階段對于左束支區(qū)域起搏長期隨訪時(shí)間不夠和缺少多中心對比隨機(jī)試驗(yàn)，使得其對心臟長期影響及不良事件的幾率還不是很明確。

5 總結(jié)

傳統(tǒng)右室起搏方式或多或少的改變了激動(dòng)的傳導(dǎo)順序，左束支起搏更加生理但存在高閾值、手術(shù)難度高、難以糾正遠(yuǎn)端束支阻滯的局限性。左束支區(qū)域起搏擁有更低的閾值、更簡潔的手術(shù)方式，跨越阻滯部位，尤其是在 LBBB，His 以下阻滯的 AVB。作為新的起搏方式，在不少研究中我們可以看到左束支區(qū)域起搏是作為輔助后備起搏或是單行左束支區(qū)域起搏但同時(shí)予以右心室起搏作為后備。作為新出現(xiàn)的一種起搏位點(diǎn)，行手術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間及X線暴露時(shí)間較右心室起搏要長，可能隨臨床的逐漸推廣時(shí)間可能縮短。左束支區(qū)域起搏長期隨訪時(shí)間不夠和缺少多中心對比隨機(jī)試驗(yàn)，使得其對心臟長期影響及不良事件的幾率還不是很明確?，F(xiàn)如今起搏器的要求已經(jīng)不單單室簡單的維持心室率、和有效的心肌收縮泵血，更要求心臟起搏接近生理傳導(dǎo)激動(dòng)，減少遠(yuǎn)期不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，左束支區(qū)域起搏的遠(yuǎn)期安全性高低仍需要進(jìn)一步多中心、隨機(jī)對比試驗(yàn)研究來探究。