腫瘤患者化療所致周圍神經(jīng)病變的護(hù)理進(jìn)展

別敏娟

（湖北省荊州市第二人民醫(yī)院，長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州 434000）

0 引言

腫瘤發(fā)病率日益增長(zhǎng)，對(duì)人類生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，臨床常采用化療進(jìn)行管理，但化療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)人體正常組織細(xì)胞也產(chǎn)生一系列的毒副作用。其中，化療所致周圍神經(jīng)病變（Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy，CIPN）就是臨床常見的毒副反應(yīng)之一[1]。CIPN的發(fā)生，不但會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)、損害其心理健康，降低其生活質(zhì)量，還會(huì)增加患者罹患焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[2]。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim KY[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=26582111Kim KY等[3]的一項(xiàng)橫斷面研究顯示CIPN與患者社會(huì)心理壓力及生活質(zhì)量顯著相關(guān)。此外，CIPN的發(fā)生患者還會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙、增加其跌倒、致殘的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者需承擔(dān)額外的醫(yī)療支出[4]，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)對(duì)CIPN的管理尤為重要。本研究通過文獻(xiàn)回顧對(duì)CIPN的概念、臨床表現(xiàn)和護(hù)理研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理人員提供參考。

1 CIPN的概念與理論

1.1 CIPN概念

化療所致周圍神經(jīng)病變是指使用鉑類藥物（順鉑、卡鉑、奧沙利鉑）、紫杉烷類藥物（紫杉醇、多西他賽）、長(zhǎng)春新堿類藥物、硼替佐米等抗腫瘤藥物治療后出現(xiàn)的外周神經(jīng)功能紊亂而表現(xiàn)出來的一系列癥狀與體征[5]。研究顯示，CIPN癥狀輕者表現(xiàn)為僅有一側(cè)手或足出現(xiàn)麻木；較重者表現(xiàn)為手、足、口周及顏面部麻木，接觸時(shí)有輕度觸電感覺；嚴(yán)重者有肢體感覺極度異常，不能觸碰，稍微觸碰即有觸電感，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[6]，其中，68%的腫瘤患者在化療后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)CIPN，1年后仍有33%患者受到CIPN的困擾[7]。其可發(fā)生在治療開始后的任何時(shí)間點(diǎn)，包括治療結(jié)束后的幾周到幾個(gè)月。

1.2 CIPN臨床表現(xiàn)

CIPN主要是體內(nèi)蓄積一定量的化療藥物，引起感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng)的傳導(dǎo)異常，出現(xiàn)正性或負(fù)性功能障礙。其中感覺神經(jīng)受損最為常見，典型癥狀包括雙側(cè)呈對(duì)稱性麻木、本體感覺喪失等負(fù)性感覺障礙及刺痛、針刺感、手腳痛覺過敏等正性感覺障礙；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)、肌張力及協(xié)調(diào)能力減弱等負(fù)性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙；自主神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為便秘、體位性低血壓等負(fù)性自主神經(jīng)障礙[8]。

1.3 常見引起CIPN反應(yīng)的化療藥物

1.3.1 鉑類化療藥

鉑類化療藥主要損傷感覺神經(jīng)，較少損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，不但用藥后患者會(huì)出現(xiàn)手或腳麻木、針刺感和感覺異常等感覺神經(jīng)病變，停藥后CIPN癥狀還會(huì)加重，即“滑行”現(xiàn)象[9]。其中，奧沙利鉑所致周圍神經(jīng)毒性常與冷刺激有關(guān)，可產(chǎn)生2種不同的臨床綜合征：第1種表現(xiàn)為急性、短暫、可逆的接觸冷刺激后出現(xiàn)的急性CIPN，85%的患者受此困擾并在幾天內(nèi)痊愈；另一種是慢性CIPN，通常呈對(duì)稱的手套和襪子狀分布，主要表現(xiàn)為感覺障礙、感覺異常、麻木、刺痛、對(duì)冷熱刺激敏感、灼燒感和神經(jīng)性疼痛，在治療結(jié)束后仍然存在，并可持續(xù)數(shù)十年之久，對(duì)患者生活質(zhì)量和功能狀態(tài)產(chǎn)生長(zhǎng)期的負(fù)面影響[10]。相對(duì)于奧沙利鉑，順鉑的神經(jīng)毒性則相對(duì)較小，臨床有時(shí)用順鉑代替奧沙利鉑，但它的神經(jīng)毒性也不容忽視。順鉑所致CIPN呈劑量依賴性, 累積劑量超過300mg/m2后, 部分患者出現(xiàn)癥狀，累積劑量達(dá)到500～600mg/m2時(shí), 幾乎所有患者都出現(xiàn)神經(jīng)病變[5]。

1.3.2 紫杉醇類化療藥

20世紀(jì)60年代美國(guó)國(guó)家腫瘤研究所（National Cancer Institute）對(duì)數(shù)千種植物的提取物進(jìn)行抗癌活性檢測(cè)后認(rèn)為紫杉烷類可治療腫瘤，至此，紫杉烷類被廣泛用于各類腫瘤治療。其中，多西他賽、紫杉醇臨床應(yīng)用最為普遍。而以紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案更是乳腺癌治療的一線治療方案，但接受紫杉醇化療后70%的患者會(huì)出現(xiàn)急性CIPN即急性疼痛綜合征，若短期大劑量輸注，則發(fā)生率更大。一般于給藥后1～3天出現(xiàn)，一周內(nèi)消退，患者常感極度痛苦[11]。主要表現(xiàn)為彌漫性肌肉疼痛，以腿部、臀部和下背部最為常見，也可廣泛分布，通常被認(rèn)為是肌痛或關(guān)節(jié)痛，其癥狀越嚴(yán)重則轉(zhuǎn)化為慢性CIPN的幾率就越大。慢性CIPN主要表現(xiàn)為感覺障礙的對(duì)稱性出現(xiàn)，首先出現(xiàn)在腳趾，然后出現(xiàn)在手指，也可手足同時(shí)出現(xiàn)，然后延伸到腳底和手掌，甚至累及顏面部。癥狀從出現(xiàn)頻率來看，麻木最常見、其次是刺痛感、然后是對(duì)冷敏感、神經(jīng)性疼痛等[12]。另外，50%患者會(huì)出現(xiàn)平衡功能障礙、踝關(guān)節(jié)反射甚至全身反射消失，有時(shí)會(huì)累及粗纖維導(dǎo)致遠(yuǎn)端肌肉疼痛，各種深淺感覺喪失，嚴(yán)重影響患者的日常生活。

1.3.3 長(zhǎng)春堿類化療藥

長(zhǎng)春花堿等藥物也可引起周圍神經(jīng)病變，仍以感覺神經(jīng)障礙為主，大部分患者還會(huì)受到自主神經(jīng)障礙的困擾。表現(xiàn)為嚴(yán)重的便秘，有時(shí)需預(yù)防性使用大便軟化劑。

2 CIPN治療現(xiàn)狀

2.1 西醫(yī)預(yù)治

美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)指出尚無CIPN預(yù)防及治療藥物[13]。目前，臨床主要采用調(diào)整化療藥物劑量和神經(jīng)保護(hù)作為預(yù)防手段。常用的藥物有維生素、還原型谷胱甘肽、氨磷汀等[14]，雖有一定作用，但效果并不理想。魏曉晨[15]等通過檢索六大數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入18項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，表明谷胱甘肽可有效降低CIPN的發(fā)生率，這是因?yàn)楣入赘孰膶?duì)重金屬的高親和力，不但能阻止鉑類藥物在背根神經(jīng)節(jié)積累，還可以抑制p53信號(hào)通路以預(yù)防鉑類藥物誘導(dǎo)CIPN引起的細(xì)胞凋亡，從而有效降低CIPN發(fā)生率[16]。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cascinu S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=12177109Cascinu S等[17]的一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示與安慰劑組相比，在奧沙利鉑給藥前進(jìn)行8個(gè)周期的谷胱甘肽治療(1500 mg/m2)可顯著降低中度至重度CIPN的發(fā)病率。另有研究[18]表明，維生素缺乏是CIPN的危險(xiǎn)因素，化療前給與維生素治療能顯著降低其發(fā)生率，避免治療的中斷。

2.2 中醫(yī)治療

中醫(yī)根據(jù)辨證施治的原則，主要采用益氣養(yǎng)陰，溫經(jīng)通脈，活血化瘀為主要治法[19]。主要治療方式有：中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法（針灸、中藥外洗、中藥敷貼）、中藥注射劑等[20,21]，均取得一定療效。

3 CIPN的護(hù)理現(xiàn)狀

CIPN雖然在藥物治療方面取得了一些進(jìn)展，但效果并不理想。臨床上仍有很多患者承受CIPN的困擾，影響患者的生活質(zhì)量，護(hù)理領(lǐng)域致力于緩解患者CIPN癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，主要以護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為主。

3.1 健康宣教

化療前向病人講解化療藥物的作用、機(jī)制及可能出現(xiàn)的副作用，指導(dǎo)患者有效識(shí)別CIPN癥狀和體征，做好自我管理；日間活動(dòng)務(wù)必增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，避免因CIPN引起的感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致燙傷、跌倒等不良事件的發(fā)生[22]；夜晚睡覺可用枕頭抬高上、下肢，促進(jìn)靜脈回流；平時(shí)避免搔抓局部皮膚，更不要用刺激性藥液、乙醇、碘酒涂擦[23]。

3.2 準(zhǔn)確評(píng)估分級(jí)

研究[24]表明，護(hù)士早期評(píng)估CIPN，就可以通過早期干預(yù)和管理來減少損傷并降低并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察病情，指導(dǎo)采用患者自評(píng)性量表評(píng)估是否發(fā)生CIPN及CIPN的嚴(yán)重程度，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)病變癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并給予相應(yīng)指導(dǎo)及治療[25]。

3.3 依據(jù)不同藥物特性采取相應(yīng)護(hù)理措施

使用奧沙利鉑的患者要避免冷刺激（包括接觸床檔、輸液架等金屬器物、呼吸冷空氣、喝冷飲等），外出可戴棉織手套、腳套、耳套等，注意保暖，防止感冒。指導(dǎo)患者用溫開水刷牙、漱口；熱水洗漱、沐?。伙嬍硿剀?，水果用熱水浸泡加溫后食用[6,25,26]，以免寒冷誘發(fā)急性神經(jīng)病變。②輸液時(shí)選擇經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），賈婧[27]的研究顯示經(jīng)PICC輸注奧沙利鉑后CIPN的發(fā)生率明顯降低，因PICC可以減少藥物對(duì)外周血管和神經(jīng)的損害，并減少藥物的局部不良反應(yīng)，同時(shí)中央靜脈對(duì)冷液具有升溫作用，可以避免周圍神經(jīng)末梢的冷刺激。③延長(zhǎng)輸注時(shí)間，Petrioli R[28]等的研究顯示將奧沙利鉑輸注時(shí)間由2小時(shí)延長(zhǎng)為6小時(shí)，可將2級(jí)以上的發(fā)生率由59.3%降至8.1%，表明延長(zhǎng)輸注時(shí)間可降低CIPN的發(fā)生率。

硼替佐米給藥方式選擇皮下注射，Bertrand Arnulf[29]的研究顯示，與靜脈注射相比，皮下注射硼替佐米能顯著降低CIPN的發(fā)生率，是因?yàn)槠は伦⑸淇山档挽o脈注射時(shí)藥物濃度峰值。

使用紫杉醇藥物的患者佩戴手術(shù)手套，Shigeru T[30]等的研究表明輸注紫杉醇過程中佩戴手術(shù)手套可明顯降低CIPN的感覺神經(jīng)病變和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，是因?yàn)槭中g(shù)手套壓迫手指末端，減慢局部微血管血流，降低化療藥物在周圍神經(jīng)的濃度，從而降低周圍神經(jīng)病變的發(fā)生[31]。

因?yàn)楸忝氐母甙l(fā)生率，使用長(zhǎng)春堿類藥物時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用瀉藥[32]，并且化療期間及時(shí)評(píng)估有無自主神經(jīng)受損情況出現(xiàn)，以便及時(shí)停藥和對(duì)癥治療[26]。

3.4 中醫(yī)護(hù)理

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》指出應(yīng)大力發(fā)展中醫(yī)護(hù)理，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。吳燕[33]等將120名消化道腫瘤病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組采用相同化療方案，治療組于化療前一天開始采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)（自擬中藥行穴位貼敷），共4個(gè)療程，每個(gè)療程10天，對(duì)照組則采用熱水袋暖手，結(jié)果顯示CIPN發(fā)生率（治療組65.0%，對(duì)照組87.1%）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張靜[34]的研究表明與溫水相比，自制泡手足方劑可明顯降低CIPN的發(fā)生率，表明中藥浴足療效明顯。

4 小結(jié)

CIPN是腫瘤治療的嚴(yán)重副作用，目前尚無有效的預(yù)防和治療方法，中醫(yī)治療及中醫(yī)護(hù)理效果明顯，但缺乏大樣本多中心的研究，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎評(píng)估。