替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)中的應(yīng)用觀察

張芝帥，柯子奮，梁 妍，李慶軍，吳慶法，陳和景 （廣東省湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)一科，廣東湛江 524045）

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是最常見的心血管急癥之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。急性STEMI首選的治療方案是急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)[2]，但在急診PCI實(shí)施過(guò)程中因血小板活化和微栓子等原因常出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，使急性STEMI患者的并發(fā)癥發(fā)生率及早期病死率明顯增加。因此抗凝治療是急性STEMI重要的治療措施而且要貫穿始終[3-4]。本研究通過(guò)探討替格瑞洛在急診PCI中的應(yīng)用效果，以期為急性STEMI的治療等提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

所有患者均簽署知情同意書。選取2017年5月－2019年1月在湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)科診治的80例急性STEMI患者作為研究對(duì)象。急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”[5]。所有研究對(duì)象均無(wú)血液系統(tǒng)疾病、心源性休克、嚴(yán)重肝腎功能不全、感染性疾病和惡性腫瘤等，采用隨機(jī)數(shù)字表法把STEMI患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組年齡(55.9±4.6)歲，入院時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為(49.7±5.9)%、N-末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)為(1 495.6±212.4) ng/L，發(fā)病至介入開始時(shí)間為(2.0±0.6) h，對(duì)照組年齡(56.1±4.3)歲，入院時(shí)LVEF為(49.2±7.2)%、NT-proBNP為(1 467.8±194.2) ng/L，發(fā)病至介入開始時(shí)間為(1.9±0.7) h。兩組患者其余一般情況詳見表1。兩組患者間的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均接受冠狀動(dòng)脈造影和急診PCI治療。術(shù)前，兩組患者均給予頓服阿司匹林(意大利拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg。術(shù)中，兩組均經(jīng)動(dòng)脈鞘推注1 000 U/kg肝素(成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021209)和通過(guò)指引導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予10 μg/kg替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040091)，并同時(shí)均給予0.15 μg/(kg·min)替羅非班靜脈泵入36 h。術(shù)后，兩組均給予低分子肝素(兆科藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H1098016)皮下注射1次/12 h，療程均為1周。其他按規(guī)范冠心病二級(jí)預(yù)防方案進(jìn)行治療。兩組治療方案不同的是：對(duì)照組術(shù)前口服氯吡格雷(賽諾菲杭州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083)600 mg，術(shù)后第 2 天起服用氯吡格雷75 mg，1次/d；觀察組術(shù)前服用替格瑞洛(AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077)180 mg，術(shù)后第 2 天起服用替格瑞洛90 mg，2次/d。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè)兩組心外膜大血管的血流灌注程度(TIMI分級(jí))。采用全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀和心電圖檢測(cè)兩組急診PCI術(shù)后的心肌微循環(huán)指標(biāo)(磷酸肌酸同工酶峰值時(shí)間、磷酸肌酸同工酶峰值和ST段回落程度)。術(shù)后3 h檢測(cè)兩組的LVEF和NT-pro BNP，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不良心血管事件。TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：3級(jí)為完全灌注；2級(jí)為部分灌注；1級(jí)為有滲透，但無(wú)灌注；0級(jí)為無(wú)灌注[6]。ST段回落程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)J點(diǎn)后20 ms計(jì)算ST段抬高和ST段回落程度的總和，ST段回落>70%為完全回落；ST段回落30%～70%為部分回落；ST段回落<30%為無(wú)回落[6]。磷酸肌酸同工酶峰值時(shí)間和磷酸肌酸同工酶峰值的檢測(cè)方法：抽肘靜脈血送檢，入院第1天每2 h 檢測(cè)1次，入院第2天和第3天每12 h檢測(cè)1次。ST段回落程度的檢查時(shí)間是術(shù)后1.5 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組梗死心外膜大血管的血流灌注程度比較

兩組間急診PCI術(shù)前或術(shù)后即刻TIMI分級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組急診PCI術(shù)后心肌微循環(huán)指標(biāo)的比較

與對(duì)照組相比，觀察組的ST段回落程度明顯，磷酸肌酸同工酶峰值時(shí)間較早，磷酸肌酸同工酶峰值較低(P<0.05或0.01)，見表3、4。

表1 兩組患者其余一般情況的比較 (例)

表2 兩組患者TIMI分級(jí)的比較 例(%)

表3 兩組ST段回落程度比較 例(%)

表4 兩組磷酸肌酸同工酶峰值時(shí)間和磷酸肌酸同工酶峰值比較(±s)

表4 兩組磷酸肌酸同工酶峰值時(shí)間和磷酸肌酸同工酶峰值比較(±s)

與對(duì)照組比較：a P<0.05，bP<0.01

組別對(duì)照組觀察組n 40 40磷酸肌酸同工酶峰值時(shí)間/h 12.9±0.9磷酸肌酸同工酶峰值/(U/L)224.0±19.5 12.4±0.8a 203.7±17.9b

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，對(duì)照組的LVEF為(52.1±7.6)%，NT-proBNP為(404.3±120.6) ng/L；觀察組的LVEF為(56.9±9.1) %，NT-proBNP為(336.1±107.5) ng/L。兩組間的LVEF或NT-proBNP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不良心血管事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。詳見表5。

3 討論

TIMI血流分級(jí)是評(píng)估心外膜大血管血流灌注的重要指標(biāo)[7]。本文兩組急診PCI術(shù)后TIMI 3級(jí)的構(gòu)成比均≥90%，但兩組間術(shù)前或術(shù)后的TIMI分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種方案在疏通梗死大動(dòng)脈方面療效顯著且相近，這可能與隨著近年來(lái)新型生物組織相容性聚合物藥物洗脫支架的使用、冠狀動(dòng)脈支架工藝的完善和心臟介入技術(shù)的進(jìn)步，STEMI患者支架內(nèi)急性血栓形成和再狹窄的發(fā)生率均明顯降低有關(guān)[8]。

值得注意的是，心外膜大動(dòng)脈恢復(fù)灌注并不代表心肌微循環(huán)灌注就一定得到改善，因?yàn)樾募∥⒀h(huán)灌注程度還受內(nèi)斑塊性質(zhì)、閉塞冠狀動(dòng)脈斑塊負(fù)荷、炎癥反應(yīng)程度、微血管痙攣和微血管栓塞等諸多因素影響[9]。與對(duì)照組相比，本文觀察組的ST段回落程度明顯，磷酸肌酸同工酶峰值時(shí)間較早，磷酸肌酸同工酶峰值較低。上述結(jié)果均提示替格瑞洛在改善心肌微循環(huán)方面明顯優(yōu)于氯吡格雷，其原因可能如下：(1)替格瑞洛是一種無(wú)需肝臟代謝激活、藥物本身及代謝產(chǎn)物均有活性和起效迅速的新型P2Y12受體拮抗劑，與氯吡格雷相比，替格瑞洛對(duì)血小板的作用更強(qiáng)、起效更快、個(gè)體差異更小，因此觀察組的血小板活化程度和微栓子形成概率等均較低[10]。(2)腺苷不僅可以有效抑制血小板聚集，還可以通過(guò)腺苷及其受體激動(dòng)劑在缺血預(yù)適應(yīng)早期和延遲期保護(hù)心肌，而替格瑞洛既可以延緩腺苷的清除，又可以增強(qiáng)腺苷的生物學(xué)作用[11]。(3)替格瑞洛不受CYP2C19基因多態(tài)性影響[12]。

LVEF和NT-proBNP的質(zhì)量濃度與急性STEMI患者的心功能關(guān)系密切[13]。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，與對(duì)照相比，觀察組患者的LVEF水平較高，NT-proBNP的質(zhì)量濃度較低，顯示觀察組的預(yù)后好于對(duì)照組，分析其原因可能如下：(1)替格瑞洛能有效提高心肌血供，促進(jìn)心肌修復(fù)的同時(shí)減輕血小板集聚引發(fā)的心肌和血管內(nèi)皮損傷，有利于心功能的恢復(fù)[14]；(2)觀察組的心肌微循環(huán)改善程度大，抑制炎癥因子的效果明顯，因此心肌損傷輕[15]。觀察組的術(shù)后3個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，其原因可能為：無(wú)論是替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量與氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量相比，還是口服替格瑞90mg、2次/d與口服氯吡格雷75 mg、1次/d相比，替格瑞洛的血小板聚集抑制率均明顯高于氯吡格雷；此外，替格瑞洛還具有升高血漿內(nèi)源性腺苷水平的作用[16]。

表5 兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不良心血管事件比較 例(%)

綜上所述，在急診PCI中及術(shù)后使用替格瑞洛可明顯改善心肌微循環(huán)，提高LVEF百分比，降低NT-proBNP質(zhì)量濃度和不良心血管事件總發(fā)生率。