從腎虛濕阻血瘀論治肺纖維化合并新型冠狀病毒感染＊

劉曉明，高善語，李 芮

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 濟南 250014）

2019 年12 月，湖北省武漢市出現(xiàn)并報道了第1 例不明原因的病毒性肺炎，之后在很短的時間內(nèi)，以武漢為中心，迅速播散到全國多個省市、自治區(qū)、直轄市。2020 年 1 月 12 日，世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）[1]。既往存在多種基礎(chǔ)疾病的群體，尤其是患有肺部基礎(chǔ)病的患者，其本病的患病率和病死率相對較高，防控形勢十分嚴(yán)峻[2]。張伯禮院士[3]在新華網(wǎng)的專題報告中明確的提出了中西醫(yī)結(jié)合防治新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎），而事實證明，在中西醫(yī)共同努力下，新冠肺炎的患病及病死人數(shù)逐漸下降，多地已出現(xiàn)多日零增長[4-9]。

筆者之前一直致力于肺纖維化的臨床及基礎(chǔ)研究，已主持并參與多項關(guān)于肺纖維化的課題研究，近期致力于研究導(dǎo)師臨床驗方補腎活血方干預(yù)肺纖維化的實驗研究，其中補腎活血方是導(dǎo)師在多年的臨床實踐中總結(jié)出來的治療肺纖維化行之有效的復(fù)方，在臨床中屢用屢驗。前期曾進(jìn)行過補腎活血方治療肺纖維化的臨床研究，研究中發(fā)現(xiàn)該方能夠改善患者的中醫(yī)證候、體征及多項理化指標(biāo)，有效的調(diào)節(jié)氧化/抗氧化失衡和減少膠原蛋白合成，減輕肺組織纖維化，臨床療效確切[10]。近段時間新冠肺炎這個名詞闖入了我們的視野，影響著我們的生活，干擾著我們正常的民生。肺纖維化的影像學(xué)存在磨玻璃樣密度影的階段，而新型冠狀病毒CT 表現(xiàn)為早期可呈現(xiàn)多發(fā)小斑片狀的陰影，以及輕度的間質(zhì)性的改變，以肺外帶比較明顯[11]。隨著病情的加重、時間的進(jìn)展，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃影以及浸潤影形成。也就是說新型冠狀病毒和肺纖維化的影像學(xué)有某些相似的表現(xiàn)，可以進(jìn)一步說明兩者在某些發(fā)病階段存在著重疊之處。同時既往患有肺纖維化的患者更容易合并新型冠狀病毒感染，兩者相互影響，因此在這種形勢下，進(jìn)一步研究肺纖維化合并新型冠狀病毒患者的發(fā)病的特點及發(fā)病機制是很有必要性的，深入挖掘中醫(yī)藥防病治病的特色和優(yōu)勢，為抗擊此次疫情作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

1 肺纖維化合并新型冠狀病毒感染的病因病機

此次新冠肺炎在中醫(yī)學(xué)中尚無相對應(yīng)的病名，有些學(xué)者根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸入咳嗽、喘證的范疇。筆者通過查閱古籍及近現(xiàn)代文獻(xiàn)，結(jié)合臨床，考慮新冠肺炎的病理變化及影像學(xué)特點與肺纖維化有某些重疊和相似之處，同時有肺部基礎(chǔ)疾病的患者更容易感染新冠病毒，因此肺纖維化合并新冠病毒感染的肺炎當(dāng)歸屬于“肺痹”的范疇比較貼切。肺痹乃肺氣閉阻,治節(jié)不行,病位在肺的疾病。或外感六淫邪氣,或內(nèi)傷七情、飲食、房事，加之肺之先天不足等因素，致使氣道失司氣逆而喘、虛則氣短，水液輸布失常聚而成痰，脈道閉塞、血行瘀滯，進(jìn)而胸中宗氣下陷，經(jīng)絡(luò)虛閉，肺氣閉阻，肺絡(luò)不通，從而發(fā)為肺痹。

1.1 病因

1.1.1 毒

新型冠狀病毒，屬“外毒”的范疇，為外感疫癘之邪?！端貑枴みz篇·刺法論》所說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”又《諸病源候論·卷十》說：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門?！眳蔷贤ā稖夭l辨》曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。”由此可知疫邪具有很強的傳染性，且疫邪因發(fā)生的季節(jié)、地域不同，兼加的邪氣不同，會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，此次新型冠狀病毒感染冬季發(fā)病，病后除咳嗽、發(fā)熱以外，還有明顯的乏力、腹瀉、納差等癥狀，因此此外毒應(yīng)為“寒濕疫癘之邪”[12]。但因目前多數(shù)人的體質(zhì)多火多痰，因此該疫邪侵入人體后很快就入里化熱，呈現(xiàn)出典型的濕溫疫毒致病的表象?！岸練狻比敕危沟梅沃l(fā)肅降失司，進(jìn)而津停液聚血瘀引發(fā)內(nèi)毒結(jié)聚。肺為嬌臟，不耐寒熱，且“喜通利，惡壅塞”，每因外感或者內(nèi)傷致使肺臟的生理功能失調(diào)，病理產(chǎn)物蓄積于體內(nèi)化為內(nèi)毒，并由外邪（此為疫癘之邪）引動發(fā)為肺痹。其內(nèi)毒主要包括痰毒及瘀毒。肺纖維化患者平素痰毒及瘀毒久貯于肺，疫癘之邪外襲，耗氣損絡(luò)而引起“上焦不行，下脘不通，周身氣機皆阻”的內(nèi)傷肺痹。

1.1.2 虛

“邪之所湊，其氣必虛”，因此肺痹發(fā)病之根本在于正氣虧虛，即先天之氣虧虛、后天之氣失養(yǎng)、吸入之清氣不足，均可致子盜母氣，母病及子，肺不主氣、脾不統(tǒng)氣、腎不納氣，邪氣阻肺，發(fā)為肺痹。

1.2 病機

本病為本虛標(biāo)實之證，以肺、脾、腎虧虛為本，痰瘀毒邪內(nèi)蘊為標(biāo)，其基本病機為肺氣痹阻不通，肺絡(luò)閉塞不暢。肺纖維化患者，本身就存在肺腎虧虛，痰瘀之毒漸聚，內(nèi)虛易招外邪，即更容易感染新型冠狀病毒，寒濕疫毒侵入，旋即入里化熱，本就正氣虧虛，疫癘之邪氣由外入里，臟腑功能失調(diào)，痰瘀之毒漸聚，內(nèi)虛招致外邪，外邪引動內(nèi)毒，最終發(fā)為本病?？傊?，營衛(wèi)失和，通調(diào)失司，臟腑受損內(nèi)毒化生，外毒之邪引動內(nèi)毒之邪，反過來進(jìn)一步損傷人之正氣，致使胸中宗氣下陷，經(jīng)絡(luò)虛閉，邪氣閉阻，肺絡(luò)不通，氣閉則喘逆，絡(luò)阻則悶痛，從而發(fā)為肺痹。因此，虛、毒阻絡(luò)是肺痹發(fā)生發(fā)展的基本病理特點[13]。

2 肺纖維化合并新型冠狀病毒感染的治療原則及補腎活血方的應(yīng)用

陳士鐸在《辨證錄》中論述“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……肺病則氣病，而氣病則肺亦病?！坞m主氣，而補氣之藥，不能直入于肺也，必須補脾胃之氣以生肺氣……而克肺者有心焉；仇肺者有肝焉；耗肺者有腎焉。一臟腑之生，不敵眾臟腑之克，此氣之所以易衰，而邪之所以易入也。方用肺痹湯治之?！碧岢隽酥委煼伪灾卦谟跉?，并論述了病理狀態(tài)下臟腑的相關(guān)性，反復(fù)強調(diào)了調(diào)和臟腑、補虛瀉實、扶正祛邪在治療肺痹中的重要性。因此根據(jù)上述病因病機的分析可知本病為肺腎虧虛為本，濕阻血瘀肺絡(luò)為標(biāo)，因此補益肺腎，清熱祛濕化瘀通絡(luò)為其主要治則?！把a腎活血方”為導(dǎo)師在臨床實踐中治療肺纖維化行之有效的復(fù)方，其藥物組成為“人參9 g，黃芪30 g，熟地黃15 g，山茱萸9 g，麥冬15 g，五味子6 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，黃芩15 g，川貝母6 g，虎杖18 g，炙甘草6 g”。根據(jù)本病將其藥物的劑量加減，其方解為：熟地黃、山茱萸滋補腎陰、固本斂氣，人參、黃芪補益正氣，人參補氣、固脫、生津，而黃芪有補氣升陽、健脾祛濕之功效，兩者配伍既可補益脾肺腎之正氣，除濕濁之邪，同時又充分發(fā)揮人參納氣固本之功及黃芪升舉肺氣之效，恢復(fù)肺腎主氣之功能，四藥合用共為君藥，以益氣養(yǎng)陰、固本斂氣，肺臟正常的呼吸之職、宣肅之功得復(fù)；黃芩入肺經(jīng)，善清肺熱，川貝以清熱解郁、化痰散結(jié)，虎杖以清熱解毒、活血祛瘀、化痰祛濕，當(dāng)歸、丹參以行氣活血、祛瘀通絡(luò)，五藥聯(lián)用共為臣藥，以清肺熱、化肺濁、通肺絡(luò)；麥冬、五味子以滋陰斂肺，共為佐藥；炙甘草以清熱解毒，同時能夠調(diào)和諸藥，為佐使藥[14]。同時根據(jù)患者的病情隨癥加減，便閉、咳喘常加紫苑,痞脹加陳皮、枳殼、桔梗,藿香、佩蘭可芳香去穢化濕，使得通而不逆、降而不滯，最終使得通降復(fù)而痹自開[15,16]。輕癥者，可原方應(yīng)用，在病毒感染恢復(fù)期可加用益氣養(yǎng)陰斂肺之品，如黃芪、太子參、五味子等。

中醫(yī)注重“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”，調(diào)整后的復(fù)方可用于尚未感染病毒的肺纖維化患者的預(yù)防，可用于已感染病毒的肺纖維化的輕癥患者的治療，也可用于正處于病毒感染恢復(fù)期的肺纖維化患者的治療，可取得較好的預(yù)防及治療作用。但對于感染病毒的重癥患者，筆者還是贊同張伯禮院士[3]在新華網(wǎng)的專題報告中提到“提倡中西醫(yī)結(jié)合治療”的原則和方案。

3 小結(jié)與展望

目前新型冠狀病毒仍在肆虐，我們對2019-nCoV感染的病毒性肺炎的認(rèn)識及防治仍在不斷探索和完善的過程中，同時對易感人群的防治仍為重中之重。肺纖維化合并新型冠狀病毒感染，其病因為濕溫疫癘之邪，肺腎虧虛、濕阻血瘀肺絡(luò)為其基本的病機，補益肺腎，清熱祛濕化瘀通絡(luò)為其主要治則，“補腎活血方”可成為有效的基礎(chǔ)處方，在實際臨床中仍需辨證論治，化裁加減應(yīng)用。