授權(quán)教育護(hù)理模式在中青年急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的應(yīng)用

蒲 玉 李 浩

遼寧省錦州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧錦州 121000

急性心肌梗死是嚴(yán)重威脅患者生命健康的常見心血管疾病，盡早疏通病變的血管是挽救生命的重要手段[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）能及時恢復(fù)心臟血流，改善患者心臟功能，提高患者生活質(zhì)量，從而降低急性心肌梗死患者的死亡率[2]。指南推薦PCI術(shù)后患者應(yīng)遵醫(yī)囑服用雙聯(lián)抗血小板藥物，以此來減低術(shù)后心臟不良事件的再次發(fā)生率[3]。PCI 能夠有效緩解心肌缺血的癥狀，從而使患者尤其是中青年患者，忽視術(shù)后改變不良生活方式及遵醫(yī)囑服藥的重要性[4]。研究表明[5]，PCI術(shù)后6個月患者完全遵醫(yī)囑服藥的依從性僅為39.8%，術(shù)后12個月服藥的依從性降為33.9%，因此選取有效的健康教育模式來提高服藥的依從性，對改善患者的預(yù)后意義重大。授權(quán)教育護(hù)理模式以患者為中心，使患者擁有自我管理疾病的權(quán)利，幫助患者發(fā)掘個人健康潛力，提升個人對自身健康的責(zé)任感，提高個人改變健康行為的自我能力與信心[6]。該模式最早應(yīng)用于糖尿病中，目前已拓展到心血管系統(tǒng)疾病、腎臟病等慢性病的健康教育中[7-8]。中青年P(guān)CI術(shù)后患者對于自身健康的關(guān)注度較低，治療與服藥依從性較差[9]，為了提高患者的服藥依從性，本研究采取了授權(quán)教育的健康教育模式，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月遼寧省錦州市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的114例行PCI術(shù)的中青年急性心肌梗死患者作為研究對象，采用便利抽樣法，按照入院順序分為對照組（54例）與觀察組（60例）。對照組中，男32例，女22例；年齡18～59歲，平均（38.19±8.17）歲；高中及以下學(xué)歷36例，大專及以上學(xué)歷18例；未婚16例，已婚38例；吸煙30例，不吸煙24例；飲酒40例，不飲酒14例；放置1個支架者39例，放置2個及以上支架者15例。觀察組中，男37例，女23例；年齡18～58歲，平均（36.45±7.17）歲；高中及以下學(xué)歷38例，大專及以上學(xué)歷22例；未婚18例，已婚42例；吸煙32例，不吸煙48例；飲酒46例，不飲酒14例；放置1個支架者47例，放置2個及以上支架者13例。兩組在性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、植入支架個數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會心臟病學(xué)會對急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，且自愿行PCI術(shù)；②年齡18～59歲；③能夠正常閱讀和語言表達(dá)；④知情同意自愿參加且有固定的聯(lián)系方式可接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多器官功能不全患者或癌癥患者或終末期疾病者；②PCI術(shù)后仍需進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)者；③因各種原因自愿退出或失訪者。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

在住院期間，對照組患者接受本科PCI術(shù)后常規(guī)健康教育護(hù)理，包括冠心病發(fā)病機(jī)制與治療原則、活動與飲食注意事項(xiàng)、PCI 圍術(shù)期護(hù)理、出院后的隨訪注意事項(xiàng)、急救處理與用藥注意事項(xiàng)等?；颊叱鲈簳r由管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士再次進(jìn)行健康教育與指導(dǎo)，囑患者出院后堅(jiān)持按醫(yī)囑服用抗血小板藥物至少1年，并按要求及時復(fù)診或出現(xiàn)不適時及時就醫(yī)?；颊叱鲈汉竺吭逻M(jìn)行1次電話隨訪，為期1年。

觀察組患者除接受本科PCI術(shù)后常規(guī)健康教育外，另外對其實(shí)施授權(quán)教育。首先由研究者向患者說明該研究的目的及護(hù)理模式實(shí)施方法，嚴(yán)格按照授權(quán)理論的基本步驟進(jìn)行實(shí)施，具體如下。①前期準(zhǔn)備：首先結(jié)合患者的一般資料、病情、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、冠脈造影與手術(shù)方式等進(jìn)行動態(tài)評估，奠定開展后續(xù)授權(quán)教育的基礎(chǔ)；②確立問題：結(jié)合患者的個體評估結(jié)果，基于用藥指導(dǎo)的內(nèi)容對患者進(jìn)行提問，如“術(shù)后感覺如何？”“術(shù)后遵醫(yī)囑服藥對您來說是否很重要并很有必要？”“術(shù)后您是否會遵醫(yī)囑按時服藥？”“阿司匹林、氯吡格雷等基本藥物的常見副作用有哪些？”“目前哪些因素影響到您遵醫(yī)囑服藥？”等問題；鼓勵并引導(dǎo)患者找出影響自身服藥依從性差原因，培養(yǎng)患者主動發(fā)現(xiàn)和提出相關(guān)問題的能力[11]。在溝通交流中與患者建立和諧的互動關(guān)系，強(qiáng)調(diào)患者及教育者處于平等地位，使患者意識到自己在醫(yī)療護(hù)理決策中具有主導(dǎo)權(quán)；③表達(dá)感情：引導(dǎo)患者合理宣泄情感，使患者在宣泄情感的同時認(rèn)知自身，提高其主觀動能性，從意識上認(rèn)識遵醫(yī)囑服藥的重要性和必要性，以利于下一步驟的實(shí)施[11]；④設(shè)立目標(biāo)：通過談話交流引導(dǎo)并協(xié)助患者設(shè)立合理的目標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員給出合理建議，由患者自己權(quán)衡遵醫(yī)囑服藥的益處，幫助患者制定短期目標(biāo)[11]。通過設(shè)立服藥目標(biāo)，使患者具有明確的方向，有了方向能夠激發(fā)患者的積極性與內(nèi)在潛力，進(jìn)而在個體行為上做出積極正向的改變；⑤制訂計(jì)劃：結(jié)合患者設(shè)立的服藥目標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者根據(jù)其自身的情況制定合理且切實(shí)可行的方案[11]；⑥效果評估：醫(yī)護(hù)人員定期對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，與患者共同來評價計(jì)劃實(shí)施及完成情況，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，共同總結(jié)計(jì)劃實(shí)施與目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中遇到的經(jīng)驗(yàn)與障礙。醫(yī)、護(hù)、患共同分析導(dǎo)致目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的原因與障礙，結(jié)合患者自身的能力合理調(diào)整計(jì)劃和目標(biāo)，并把效果評價情況反饋于下一次的實(shí)施中，然后再次按照基本步驟進(jìn)行授權(quán)教育，從而形成一個循序向上的良性循環(huán)[11]。

入院時分別記錄兩組研究對象的一般資料，并在出院時存留兩組的聯(lián)系方式。出院1年后，對于能親自來醫(yī)院復(fù)查的研究對象現(xiàn)場填寫Morisky 服藥依從性量表和冠心病自我管理行為量表，并詢問1年內(nèi)是否有心臟不良事件發(fā)生；對于不能親自來醫(yī)院復(fù)查的研究對象電話詢問Morisky 量表和冠心病自我管理行為量表的內(nèi)容及是否有心臟不良事件的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

本研究的觀察指標(biāo)為患者出院1年后服藥的依從性、冠心病自我管理行為和心臟不良事件發(fā)生率。

服藥依從性采用Morisky 量表進(jìn)行評價，該問卷的克朗巴哈系數(shù)（Cronbach′s α）為0.61，包括4個條目：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？是否有時不注意服藥？當(dāng)你自覺癥狀有改善時，是否曾停藥？當(dāng)你自覺癥狀更糟時，是否有停藥？ 回答“否”得1分，否則不得分?？偡郑?分時表明依從性差，≥3分時表明依從性好[12]。冠心病自我管理行為采用冠心病自我管理行為量表（CSMS）[13]進(jìn)行評價，該量表共29個條目，包括疾病管理、生活管理與情緒管理3個維度。該問卷采用李克特量表（Likert）5級計(jì)分法，從“從不”“很少”“偶爾”“經(jīng)常”到“總是”依次計(jì)為1～5分，總分29～135分，＜81分為低水平，81～107分為中水平，108～135分為高水平[14]。心絞痛復(fù)發(fā)、非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、再次血運(yùn)重建和心源性死亡均為心臟不良事件[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)后患者服藥依從性比較

隨訪1年后，對照組中服藥依從性較好者占77.8%（42/54）；觀察組中服藥依從性較好者占93.3%（56/60）。兩組比較，觀察組患者在服藥依從性方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.700，P=0.017）。

2.2 兩組患者自我管理行為水平的比較

隨訪1年后，觀察組中冠心病自我管理行為處于中水平和高水平的患者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表1 兩組患者自我管理行為水平的比較[n（%）]

2.3 兩組患者心臟不良事件總發(fā)生率比較

隨訪1年后，觀察組患者的心臟不良事件總發(fā)生率為3.3%，低于對照組的14.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者心臟不良事件總發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病迅速，病情危急，行PCI 能及時將阻塞的血管完全性開通[16]，但是術(shù)后癥狀緩解并不代表完全康復(fù)，術(shù)后還應(yīng)遵醫(yī)囑長期規(guī)律服藥，降低血管內(nèi)狹窄的再次發(fā)生率。PCI術(shù)后患者應(yīng)進(jìn)行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板藥物治療，過早中斷抗血小板藥物治療可能會增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓，死亡率可高達(dá)80%[17]；同時PCI術(shù)后患者遵醫(yī)囑規(guī)律服用抗血小板聚集類、他汀類和β-受體阻滯劑等藥物能顯著降低心臟不良事件再次發(fā)生的風(fēng)險[18]，所以采取措施來提高PCI術(shù)后服藥依從性有著重要意義。

中青年患者由于存在吸煙喝酒等不良生活習(xí)慣，加之對疾病不夠重視以及缺乏疾病自我管理能力、生活方式難以改變等諸多因素，導(dǎo)致中青年患者PCI術(shù)后服藥依從性不高，從而PCI術(shù)后再住院率、不良心血管事件的發(fā)生率仍居高不下[19-21]。因此應(yīng)選擇一種新的健康教育模式能夠使患者自身認(rèn)識到遵醫(yī)囑服藥的重要性，進(jìn)而不斷豐富自身的用藥知識，強(qiáng)化規(guī)律用藥的信念與行為，從而提高患者遵醫(yī)囑服藥的依從性和冠心病自我管理行為水平。本研究結(jié)果顯示，授權(quán)教育護(hù)理模式能夠提高中青年行PCI患者的服藥依從性和冠心病自我管理行為水平，從而降低心臟不良事件的發(fā)生率。

授權(quán)教育護(hù)理模式相較于常規(guī)的健康教育，能夠充分體現(xiàn)患者對于醫(yī)療決策、疾病護(hù)理與管理的選擇權(quán)與決定權(quán)，從而更好地發(fā)揮患者的主觀能動性[22]。國外有研究表明，授權(quán)教育可提高患者在醫(yī)療護(hù)理活動中的參與度與決策權(quán)，從而提高了配合治療的依從性和自我管理水平[23]，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，接受授權(quán)教育護(hù)理模式的觀察組患者服藥依從性和冠心病自我管理行為水平高于接受常規(guī)健康教育的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明授權(quán)教育護(hù)理模式能夠提高中青年行PCI患者的服藥依從性和冠心病自我管理行為水平。授權(quán)教育護(hù)理模式把“以患者為中心”作為核心理念，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)患雙方在醫(yī)療護(hù)理決策中處于平等的地位。該健康教育模式下患者可向醫(yī)護(hù)人員主動表達(dá)情感與需求、尋求醫(yī)護(hù)人員的支持與幫助，改變了既往在醫(yī)療與護(hù)理活動中醫(yī)護(hù)人員處于主導(dǎo)地位，患者處于被動地位的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式[24]。健康授權(quán)護(hù)理模式下，在制定健康計(jì)劃與目標(biāo)，以及醫(yī)療護(hù)理措施的過程中，患者處于主導(dǎo)地位，醫(yī)護(hù)人員僅以協(xié)助者的身份來幫助患者，激發(fā)了患者的主動性與積極性[11]。傳統(tǒng)模式下的健康教育，患者作為醫(yī)療與健康信息的被動接受者，對于醫(yī)護(hù)人員給出的建議與健康指導(dǎo)，雖然能夠在一定程度上聽取和接受，但對于行為的改變卻缺乏自身信念、行動力與執(zhí)行力，從而導(dǎo)致治療和用藥依從性差，自我管理行為差，水平低。相關(guān)研究[25]顯示以患者為中心的健康促進(jìn)模式，更容易被急性心?；颊咛貏e是中青年患者所接受并采納，患者在主動參與到醫(yī)療護(hù)理決策及疾病的自我管理中更具有主觀能動性。所以本研究中以患者為中心的授權(quán)教育護(hù)理模式也更容易被中青年行PCI患者接受，并產(chǎn)生行為上的改變，從而能夠遵醫(yī)囑合理服藥，并積極改變不良的生活方式，積極參與到冠心病的自我管理中，進(jìn)而在一定程度上減少了心臟不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，授權(quán)教育護(hù)理模式相較于傳統(tǒng)的健康教育更容易被中青年行PCI 的患者所接受，能夠提高中青年P(guān)CI術(shù)后患者的服藥依從性，進(jìn)而在一定程度上減少心臟不良事件的發(fā)生率，值得在中青年P(guān)CI術(shù)后患者中推廣使用。