目標(biāo)管理模式在胃癌術(shù)后留置胃管患者中的應(yīng)用

饒洪玲

江西省撫州市第一人民醫(yī)院普外科，江西撫州 344000

外科手術(shù)切除是治療胃癌的重要方法，但手術(shù)屬于重大創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可對(duì)患者生活質(zhì)量造成極為不利的影響。由于術(shù)后患者僅殘留小部分胃或全胃切除，往往需要行腸內(nèi)營養(yǎng)支持以滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求，對(duì)護(hù)理要求較高[1]。此外，胃癌根治術(shù)后需要常規(guī)留置胃管進(jìn)行持續(xù)性的胃腸減壓，從而輔助腸道功能恢復(fù)，并預(yù)防吻合口漏等并發(fā)癥，但同時(shí)，該措施也會(huì)增加患者的不適感，故尋求更高效的護(hù)理方法對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重大意義[2]。常規(guī)護(hù)理流于形式，效果欠佳，而目標(biāo)管理模式下的護(hù)理干預(yù)具有針對(duì)性強(qiáng)、落實(shí)效果好等優(yōu)點(diǎn)，能夠更高效地促進(jìn)患者康復(fù)[3]?；诖?，本研究選取在撫州市第一人民醫(yī)院就診的80例胃癌術(shù)后留置胃管患者作為研究對(duì)象，探討目標(biāo)管理模式在胃癌術(shù)后留置胃管患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年4月在撫州市第一人民醫(yī)院就診的80例胃癌術(shù)后留置胃管患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各40例。對(duì)照組中，男27例，女13例；年齡33～79歲，平均（58.46±4.37）歲；胃癌組織學(xué)分型：乳頭狀腺癌17例，管狀腺癌13例，黏液腺癌10例。觀察組中，男25例，女15例；年齡34～78歲，平均（57.97±4.40）歲；胃癌組織學(xué)分型：乳頭狀腺癌18例，管狀腺癌11例，黏液腺癌11例。兩組患者的一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)；②患者符合手術(shù)指征并行胃癌根治術(shù)治療，留置胃管；③患者及家屬均對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重外傷史者；②合并原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病者；③合并嚴(yán)重感染性疾病者；④依從性差，不配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 胃癌根治術(shù)及留置胃管具體操作：令患者呈切口臥位，于上腹正中切口；探查胃、腫瘤及周圍組織情形明確切除及淋巴結(jié)清掃范圍；依次游離大網(wǎng)膜、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部、小網(wǎng)膜，離斷十二指腸；進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；離斷胃近端；胃腸吻合重建通路；縫合腹部切口；術(shù)后插入胃腸減壓胃管，外接負(fù)壓吸引器，每日以生理鹽水沖洗保持胃管通暢。對(duì)照組患者術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理方案：術(shù)后早期，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；于患者胃腸道功能恢復(fù)并出現(xiàn)排氣排便后，拔除胃腸減壓管；適時(shí)將流質(zhì)飲食替換為半流質(zhì)飲食；進(jìn)行常規(guī)健康教育。干預(yù)7 d。

1.3.2 觀察組 胃癌根治術(shù)及留置胃管具體操作同對(duì)照組。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上采用目標(biāo)管理模式：①聯(lián)合科室醫(yī)護(hù)人員成立目標(biāo)管理小組，總結(jié)以往護(hù)理胃癌根治術(shù)后留置胃管患者的經(jīng)驗(yàn)。②小組成員聯(lián)系護(hù)理現(xiàn)狀、護(hù)理工作存在的問題共同商定規(guī)范性的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者恢復(fù)情況及個(gè)人訴求制定個(gè)性化的護(hù)理方案并設(shè)計(jì)合理、可達(dá)成的目標(biāo)，包括加快康復(fù)進(jìn)程、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等，并采取對(duì)應(yīng)措施。具體措施包括：合理設(shè)置巡視時(shí)間；每日進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)評(píng)估；監(jiān)測調(diào)整胃管插入深度，保持胃管前端到達(dá)胃體較低部位，確保胃管固定牢固，防止折疊或脫出至食管內(nèi)或口咽內(nèi)，每隔2～4 h使用生理鹽水沖洗胃管1次，以保持管腔通暢；妥善固定胃腸減壓裝置，避免變換體位時(shí)胃管牽拉加重對(duì)咽部的刺激，監(jiān)控胃管及負(fù)壓吸引器狀態(tài)，觀察胃液色、質(zhì)、量，并做好相關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)改變或異常情況及時(shí)向醫(yī)生反饋；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，每日用棉簽清潔患者鼻腔、口腔，保持呼吸道及口腔清潔暢通，輔助患者排痰；使用鹽水紗布覆蓋患者口唇，并涂抹石蠟油，囑患者勿張口呼吸，防止口唇干裂；對(duì)躁動(dòng)不安或意識(shí)不清的患者適當(dāng)約束其雙手，防止鼻管牽扯、滑脫；鼻飼前確認(rèn)胃管狀態(tài)無異常后再行鼻飼，根據(jù)患者個(gè)體消化吸收情況合理配置鼻飼量，控制鼻飼溫度與室溫相近；待患者腸蠕恢復(fù)、肛門有排氣、腹脹消除、腸鳴音恢復(fù)后方可拔除胃管，拔管時(shí)先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑患者屏氣，先緩慢往外牽拉，當(dāng)胃管前端靠近咽喉部時(shí)，迅速將胃管拔出，盡可能減少刺激。③對(duì)小組成員開展定期培訓(xùn)，并對(duì)護(hù)理工作加強(qiáng)監(jiān)督、定期評(píng)估。④鼓勵(lì)患者及家屬參與目標(biāo)管理模式下的護(hù)理干預(yù)。干預(yù)7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的康復(fù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量。①康復(fù)相關(guān)指標(biāo)：嚴(yán)密監(jiān)測患者癥狀、體征，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)變?yōu)榘肓髻|(zhì)飲食時(shí)間及住院時(shí)間。②并發(fā)癥：重點(diǎn)觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、惡心嘔吐、腹脹。③生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前及干預(yù)7 d后，采用癌癥患者生命質(zhì)量量表（FACT-G）[5]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，量表涉及患者的生理狀況、社會(huì)家庭狀況、情感狀況及功能狀況等方面，共27個(gè)條目，總分0～108分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)相關(guān)指標(biāo)的比較

察組患者的術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)變?yōu)榘肓髻|(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者康復(fù)相關(guān)指標(biāo)的比較（d，±s）

表1 兩組患者康復(fù)相關(guān)指標(biāo)的比較（d，±s）

組別 術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)變?yōu)榘肓髻|(zhì)飲食時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值3.35±0.41 3.02±0.34 3.918 0.000 3.76±0.47 3.58±0.44 1.768 0.081 9.38±1.10 8.12±1.07 5.193 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的27.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者干預(yù)前后FACT-G評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的FACT-G評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)7 d后，兩組患者的FACT-G評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)7 d后，觀察組患者的FACT-G評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后FACT-G評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后FACT-G評(píng)分的比較（分，±s）

組別 干預(yù)前 干預(yù)7d后 t值 P值對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值72.96±6.32 73.17±6.64 0.145 0.885 81.60±6.59 87.94±6.83 4.225 0.000 5.985 9.807 0.000 0.000

3 討論

胃癌是臨床較為常見的惡性消化道腫瘤，一般起源于胃黏膜細(xì)胞。胃癌病因復(fù)雜，常以已有的慢性炎癥、萎縮性胃炎、萎縮性胃炎伴腸上皮化生、異型增生等病變?yōu)榛A(chǔ)，在幽門螺桿菌感染、不良環(huán)境及飲食、遺傳等因素作用下，逐漸向胃癌轉(zhuǎn)變[6]。及時(shí)有效的治療及高質(zhì)量的護(hù)理工作對(duì)改善患者預(yù)后具有重大臨床意義[7]。

胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，解除腹脹，改善胃腸壁血液循環(huán)[8]。胃癌根治術(shù)患者通過留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，能夠促進(jìn)殘胃排空、減輕胃腸負(fù)擔(dān)、減輕腹脹、促進(jìn)創(chuàng)口愈合。在術(shù)后留置胃管過程中，需要保持胃管的通暢性，及時(shí)抽空內(nèi)容物，從而減少毒素吸收、減輕腹脹，發(fā)揮留置胃管的效果，避免無效的胃腸減壓及張力性殘胃吻合破裂引起的并發(fā)癥[9]。為了保證能夠?qū)崿F(xiàn)理想的胃腸減壓效果，采取合理的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)十分重要。護(hù)理質(zhì)量的好壞直接影響到患者手術(shù)效果及并發(fā)癥的控制情況。

常規(guī)護(hù)理模式?jīng)]有具體且針對(duì)性強(qiáng)的干預(yù)目標(biāo)，整體措施實(shí)施缺乏導(dǎo)向性，且易流于形式或出現(xiàn)疏漏，應(yīng)用于胃癌術(shù)后留置胃管患者無法實(shí)現(xiàn)理想效果[10]。而目標(biāo)管理模式以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，科室醫(yī)護(hù)人員共同從長久積累的護(hù)理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，規(guī)范護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，能夠讓護(hù)理工作更符合患者實(shí)際需求，提升護(hù)理質(zhì)量。結(jié)合患者恢復(fù)情況及個(gè)人訴求制定個(gè)性化護(hù)理方案、設(shè)計(jì)相關(guān)目標(biāo)并有效實(shí)施，能夠讓護(hù)理更具目標(biāo)性、針對(duì)性，并有效提升患者配合度，有利于促進(jìn)患者康復(fù)[11]。合理設(shè)置巡視時(shí)間能夠在保證對(duì)患者恢復(fù)情況充分掌握的情況下，盡可能讓患者得到更好的休息，減輕心理壓力，更有利于恢復(fù)。每日進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)評(píng)估可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者治療過程中的異常情況及并發(fā)癥相關(guān)的高危因素，從而盡早處理應(yīng)對(duì)，有效防控。胃管置入深度對(duì)負(fù)壓引流效果有關(guān)鍵性影響，插入過淺無法充分引流，而插入過深容易造成胃管在胃內(nèi)盤曲、打結(jié)或進(jìn)入十二指腸，因此監(jiān)測調(diào)整胃管置入深度具有必要性[12-13]。對(duì)術(shù)后留置胃管患者而言，負(fù)壓吸引器具有重要的引流及胃腸減壓作用，定時(shí)監(jiān)控其狀態(tài)，能夠有效降低其失靈、漏氣及發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。觀察胃液色、質(zhì)、量，并做好相關(guān)記錄能夠更好地掌握患者胃蠕動(dòng)恢復(fù)情況，此外，該記錄還能夠?yàn)榛颊哐a(bǔ)液、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡提供較好的參考[14-15]。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理不僅可使患者因呼吸道異物發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)降低，也有利于患者保持良好的情緒配合護(hù)理干預(yù)[15]。通過對(duì)小組成員開展定期培訓(xùn)，并加強(qiáng)監(jiān)督、定期評(píng)估，可使醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)知識(shí)技能水平顯著提升，從而為患者提供更加科學(xué)、更高質(zhì)量的護(hù)理。同時(shí)，鼓勵(lì)患者及家屬參與護(hù)理工作，可提升其對(duì)護(hù)理工作重要性的認(rèn)知，更積極主動(dòng)配合治療及護(hù)理工作，從而保證護(hù)理干預(yù)效果，有助于患者康復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)變?yōu)榘肓髻|(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的27.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)7 d后，兩組患者的生命質(zhì)量量表（FACT-G）評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)7 d后，觀察組患者的FACT-G評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示在目標(biāo)管理模式干預(yù)下，患者康復(fù)進(jìn)程明顯加快，且并發(fā)癥總發(fā)生率較低。

綜上所述，胃癌術(shù)后留置胃管患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用目標(biāo)管理模式的干預(yù)效果較好，可加快患者康復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥總發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。