院前院內(nèi)無(wú)縫式快速降溫治療熱射病的臨床研究

熊 濤 金 燕 許文鵬

南昌市第三醫(yī)院急診科，江西南昌 330009

熱射病是因熱損傷等原因引起的嚴(yán)重致命性疾病，存在很高的致死率。臨床可表現(xiàn)為高熱與意識(shí)障礙，起病急、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，重癥熱射病患者病死率可高達(dá)60%以上[1]。隨著近年來(lái)極端高溫天氣頻繁出現(xiàn)，加之廣大人民群眾對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，不能正確識(shí)別，往往延誤診治，導(dǎo)致近年來(lái)發(fā)病率逐步提高[2-4]，嚴(yán)重威脅到人民群眾的健康安全，因而亟待在治療方面取得進(jìn)展，目前多個(gè)研究已經(jīng)表明能否盡早盡快地快速降低核心體溫是決定熱射病患者預(yù)后的關(guān)鍵，除了向群眾科普相關(guān)急救知識(shí)，以提高自救能力外，專業(yè)急救人員的救助是盡快對(duì)熱射病患者實(shí)施快速降溫的主要力量，本研究通過(guò)院前急救人員對(duì)熱射病患者的快速降溫處置節(jié)點(diǎn)前移至院前接診后即刻啟動(dòng)，轉(zhuǎn)運(yùn)后與院內(nèi)處置無(wú)縫銜接，盡可能早的降低核心體溫，而達(dá)到改善熱射病患者預(yù)后的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月～2019年11月南昌市第三醫(yī)院收治的45例熱射病患者的臨床資料，入組患者均符合《2019年中國(guó)熱射病診斷與治療專家共識(shí)》[1]中提出的熱射病標(biāo)準(zhǔn)。按快速降溫治療啟動(dòng)的節(jié)點(diǎn)不同分為觀察組（n=24）和對(duì)照組（n=21）。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

性別（n）男 女組別例數(shù)年齡（歲）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS，分）入院前體溫（℃）觀察組對(duì)照組χ2/t值P值24 21 14 12 10 9 1.36 0.15 46.60±1.81 45.60±2.43 1.58 0.12 7.30±0.82 7.50±0.53 0.96 0.34 41.50±0.71 41.20±0.63 1.49 0.14

1.2 治療方法

對(duì)照組采取冷水全身擦浴聯(lián)合空調(diào)風(fēng)扇扇風(fēng)加速蒸發(fā)散熱、冰帽冰毯及藥物降溫[5-6]，同時(shí)予液體復(fù)蘇，早期連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、鎮(zhèn)靜、給氧、有機(jī)械通氣指征者及時(shí)呼吸支持，及抗凝抗炎等綜合處理措施[7]。觀察組快速降溫治療啟動(dòng)的節(jié)點(diǎn)為經(jīng)院前急救系統(tǒng)診斷為熱射病后立即開(kāi)始，由院前急救人員冷水全身擦浴，聯(lián)合空調(diào)風(fēng)扇加速蒸發(fā)散熱，持續(xù)并轉(zhuǎn)運(yùn)至就近醫(yī)院后與院內(nèi)降溫?zé)o縫對(duì)接，后續(xù)治療同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組入院時(shí)及治療過(guò)程中體溫變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心肌，腎臟，肝臟及凝血功能等生化指標(biāo)的變化情況。具體為：肛溫[8]降至37℃所需時(shí)間、住院天數(shù)、肌酐（Cre）、肌酸激酶（CK）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肛溫降至37℃所需時(shí)間及住院天數(shù)的比較

觀察組的肛溫降至37℃所需時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組肛溫降至37℃所需時(shí)間及住院天數(shù)的比較（±s）

表2 兩組肛溫降至37℃所需時(shí)間及住院天數(shù)的比較（±s）

組別例數(shù) 肛溫降至37℃所需時(shí)間（h） 住院天數(shù)（d）觀察組對(duì)照組t值P值24 21 2.82±0.61 3.71±0.65 4.83<0.05 1.51±0.41 2.62±0.51 8.19<0.05

2.2 兩組入院出院時(shí)肝腎功能及凝血功能的比較

兩組入院時(shí)肝腎功能及凝血功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組出院時(shí)的肝腎功能、肌酶及凝血功能指標(biāo)均有改善，觀察組PT 短于對(duì)照組，Cre、CK、ALT 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組生化及凝血功能的比較（±s）

表3 兩組生化及凝血功能的比較（±s）

組別 Cre（μmol/L） CK（U/L） ALT（U/L） PT（s）觀察組（n=24）入院時(shí)出院時(shí)t值P值對(duì)照組（n=21）入院時(shí)出院時(shí)t值P值359.00±26.51 119.00±25.52 31.97<0.05 836.00±86.72 278.00±84.30 22.61<0.05 154.00±24.51 98.00±21.43 8.43<0.05 20.13±4.63 10.20±3.01 7.45<0.05 t 入院時(shí)組間比較值P 入院時(shí)組間比較值t 出院時(shí)組間比較值P 出院時(shí)組間比較值373.00±26.71 148.00±24.83 28.29<0.05 1.76 0.09 3.85 0.00 829.00±84.52 542.00±80.72 11.26<0.05 0.27 0.79 10.69 0.00 193.00±25.81 129.00±23.81 8.36<0.05 5.20 0.00 4.60 0.00 21.50±4.52 13.10±3.21 8.29<0.05 1.01 0.32 3.12 0.00

3 討論

熱射病是中暑最嚴(yán)重的一種類型，可累及機(jī)體多個(gè)器官系統(tǒng)，導(dǎo)致多臟器的損傷[9-10]。如得不到及時(shí)妥當(dāng)處理，病死率極高[11-12]。其病理生理機(jī)制尚不明確但其與多因素相關(guān)，可以明確的是熱射病預(yù)后與高熱持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)[13-14]。早期診斷并給予快速降溫處置能顯著降低熱射病的發(fā)生率及病亡率，已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)支持與推薦[15]。故第一時(shí)間進(jìn)行有效降溫是避免病情加重的最有效措施。

由于非專業(yè)人員不具備識(shí)別熱射病的能力，因此本研究通過(guò)經(jīng)專門(mén)培訓(xùn)的院前急救人員接診疑似熱射病患者后，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)識(shí)別并初步評(píng)估熱射病患者后，遵循“降溫優(yōu)先[16]，邊降溫邊轉(zhuǎn)運(yùn)”的原則，現(xiàn)場(chǎng)立即啟動(dòng)快速降溫處置，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況，采取脫離熱環(huán)境，全身冷水擦浴，扇風(fēng)加快蒸發(fā)散熱，同時(shí)向就近醫(yī)院預(yù)報(bào)，做好準(zhǔn)備，以便與院內(nèi)降溫處置無(wú)縫銜接[17-19]。

觀察組的快速降溫處置從院前接診病人后即刻啟動(dòng)，使患者能在各個(gè)方面得到早期治療，特別是其由高溫降至正常的時(shí)間明顯縮短。根據(jù)生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，器官功能損害程度與患者持續(xù)高體溫的時(shí)間有關(guān)，也與患者高體溫降至標(biāo)準(zhǔn)體溫的時(shí)間有關(guān)。體溫越早降至正常水平，受累器官越少，器官功能恢復(fù)時(shí)間越短，平均住院日越短。在本研究中通過(guò)將快速降溫提前至院前并與院內(nèi)無(wú)縫對(duì)接，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到最科學(xué)的治療。經(jīng)系統(tǒng)綜合治療，觀察組的肛溫降至37℃所需時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組，肌酶、肝腎功能及凝血功能等指標(biāo)的恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示盡早快速降溫對(duì)熱射病患者預(yù)后的重要性，可直接影響患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。因此，將對(duì)熱射病的診斷與快速降溫處置納入整個(gè)院前急救系統(tǒng)，做好崗前培訓(xùn)，添置簡(jiǎn)單器材，提高高溫下應(yīng)對(duì)熱射病的警惕性，通過(guò)啟動(dòng)規(guī)范的院前急救力量，盡可能早的對(duì)熱射病患者實(shí)施快速降溫治療，可減輕臟器損傷程度，有助于改善患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，值得臨床推廣。