肝血管瘤的診治現(xiàn)狀

趙海泉，孫敏

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

肝血管瘤（hepatic hemangioma,HM）是常見的肝良性疾病。國內(nèi)外臨床醫(yī)生對HM的診治有大量研究及報道，然而對該疾病的治療指征和治療方式一直無統(tǒng)一意見，作者查閱相關文獻進行簡單綜述。

1 流行病學

HM是成人最常見的肝良性疾病，通常被認為系未分化的毛細血管網(wǎng)胚胎階段發(fā)育障礙導致的靜脈畸形[1]。有研究表明性激素與血管瘤生長有關。HM發(fā)病率約為1.5%，男女比約為1∶1.3，高發(fā)年齡40-60歲，約占58%[2],其次為21-40歲。大于60歲的患者中男性發(fā)病率反高于女性，這可能與絕經(jīng)后女性激素水平下降有關。女性患者的腫瘤平均直徑大于男性患者，發(fā)病部位以肝右葉為主，發(fā)病數(shù)目以單發(fā)為主[3]。大部分患者無癥狀，僅少部分患者訴有不適，常表現(xiàn)為腹部不適、壓迫癥狀、以及較少見的布加綜合征、瘤體破裂出血、血管瘤血小板減少綜合征等[4]。

2 診斷

2.1 彩超下HM主要表現(xiàn)為邊界清楚的強或高回聲占位，少部分為混合回聲和低回聲，內(nèi)部呈管道樣結構或網(wǎng)狀回聲，內(nèi)部及周邊無或點狀血流信號多見[5]，是初診和復查的首選檢查[6]，其血流信號分析對鑒別HM和肝癌有重要價值[7]。超微血管成像檢出血流信號的能力強于彩超，但還處于探索研究階段，需進一步實踐發(fā)展[8]。超聲造影更有助于區(qū)分動靜脈血流[9]，能清晰顯示滋養(yǎng)腫瘤的微小血管，對鑒別肝占位及測量其大小也有獨到的價值[10]。超聲下實時剪切波彈性成像技術也能對肝占位的鑒別提供一定參考意義[11]。

2.2 螺旋CT平掃時肝血管瘤大多呈圓形、類圓形低密度影，可有分葉改變，鑒別其性質有賴于增強CT[12]。增強CT動脈期腫塊周邊不均勻強化，門脈期向心性強化，可存在無強化區(qū)，延遲期強化范圍減小，呈高或等密度，呈快進慢出表現(xiàn)[7]，根據(jù)不同性質占位在增強CT下的不同強化特點，可對其進行鑒別[13]。CT灌注成像有助于占位性質的鑒別[14]。CT平掃圖像紋理分析也逐漸應用，作為鑒別肝占位性病變的新途徑[15]。CT三維重建技術可更直觀地顯示腫瘤的大小及位置，更有利于精準治療[13,16]。

2.3 磁共振下肝血管瘤邊緣清晰，T1W為低信號或等信號，T2W為高信號，呈“燈泡征”[5]。DWI成像的一些特性也有助于鑒別占位性質[17，18]。MRI圖像紋理分析逐漸應用于鑒別診斷，有一定的應用前景[19]。

2.4 核素顯像、肝血管造影、肝穿刺活檢等也可用于HM的診斷與鑒別，但其限制較多，性價比低，臨床很少用[20]。

3 治療指征

HM是良性病變，無惡變風險，大多無癥狀，無需處理。公認的治療指征：排除其他疾病所致的明顯癥狀，血管瘤破裂出血，血管瘤—血小板減少綜合征，梗阻性黃疸，布加綜合征，無法排除惡性腫瘤者。其余治療指征都存在爭議，不同學者各抒己見，意見相左[2,21,22]。

4 治療

4.1 肝動脈栓塞術通過閉塞血管瘤的供血動脈，導致血管瘤纖維化。但有的血管瘤血供復雜，肝動脈栓塞術無法完全阻斷腫瘤供血血管，療效不理想；富血型和乏血型血管瘤的療效有明顯差別[1]。肝動脈栓塞術可能造成嚴重并發(fā)癥；遠期恢復及生存質量不如切除術，復發(fā)率較高，僅在急性血管瘤破裂出血時具有一定優(yōu)勢，應謹慎選擇[23,24]。

4.2 射頻消融術，采用預先毀損血管瘤主要供血區(qū)的方法，盡可能徹底毀損血管瘤，減少病灶殘留。然而，射頻消融術后可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應嚴格把控治療指征[25]。

4.3 手術切除可完整去除病灶，療效確切。腹腔鏡下肝切除術安全可行，創(chuàng)傷小，恢復快。肝血管瘤剝除術時間短、出血少、肝功能影響小、并發(fā)癥少、恢復快，并能減少無辜肝組織的損失，保留一些重要脈管。術前應充分CT閱片，有條件可行三維重建，把握血管瘤位置及與重要脈管毗鄰關系，提前設計手術方案，預估術中可能遇到的困難以及處理手段，做到胸有成竹。肝實質深部血管瘤可術中B超輔助定位。術中找到瘤體后應緊貼瘤體進行剝除[16]。但對于瘤體巨大或多發(fā)而占據(jù)整個肝葉或半肝，以及某些特殊部位的血管瘤如尾狀葉巨大血管瘤則多需要采取肝段切除術，或者剝除術與肝段切除術結合[4]。術前CTA可明確供血動脈來源，術中可提前結扎供血動脈，縮小瘤體，利于手術。結合使用各種肝血流阻斷方法可有效減少手術出血，縮短手術時間，切肝過程中與麻醉醫(yī)生充分溝通降低CVP也是減少出血的一個關鍵[16]。

4.4 肝移植術主要適用于彌漫性或無法切除的巨大肝血管瘤且出現(xiàn)肝功能失代償者，臨床報道較少[26]。

4.5 小兒肝血管瘤可使用普萘洛爾藥物治療取得確切療效[27]。

5 總結與展望

肝血管瘤是胚胎階段發(fā)育障礙導致的血管畸形，無惡變風險，多無癥狀。體檢及復查首選彩超，確診可結合增強CT和增強磁共振，肝血管瘤與肝癌之間的誤診時有發(fā)生，給醫(yī)患雙方帶來不良后果。無病理診斷的情況下應根據(jù)病史、體檢、影像學、實驗室檢查綜合分析。隨著影像學的不斷進步，紋理分析漸漸應用于臨床鑒別診斷，類似的技術發(fā)展也許可以使影像學將來同病理學并駕齊驅成為新的確診依據(jù)。治療指征爭議頗多，還需未來作重點研究討論。目前臨床對肝血管瘤存在過度醫(yī)療現(xiàn)象，積極采取治療干預是否對患者真正有利值得深思。作者認為對無癥狀者，無論其大小、位置如何，都可采取隨訪觀察。公認的治療指征：排除其他疾病所致的明顯癥狀，血管瘤破裂出血，血管瘤—血小板減少綜合征，梗阻性黃疸，布加綜合征，無法排除惡性腫瘤者。治療方案除了一些特殊情況外均應手術治療，隨著手術技術的不斷提高，腹腔鏡切肝手術已無禁區(qū)，有條件者首選腔鏡手術，血管瘤剝除術相較肝規(guī)則切除術具有明顯優(yōu)勢，符合精準外科理念，條件允許應為首選術式。手術要量力而行，以“不求有功，但求無過”為底線，極少情況下仍然會有血管瘤位置特殊，常規(guī)手術難以切除的情況，對于良性病變，術中出現(xiàn)進退兩難，騎虎難下時，即使殘余部分血管瘤也能接受。不能因追求完美而增加手術風險，不能忘記一切以患者獲益為基礎。